慢性心衰病例報(bào)告表

1、病例報(bào)告表 般資料 姓名：性別： 1男2女 出生日期：口年月日年齡：口 歲 職業(yè)： 1工人2農(nóng)民3行政工作者4服務(wù)行業(yè)5知識(shí)分子6自由職業(yè)者 7 其他 家庭住址：聯(lián)系電話： 身份證號(hào)碼： 身高：厘米 是否吸煙： 1是2否 是否飲酒： 1是2否 慢性心力衰竭病例病史 主訴： 現(xiàn)病史： 目前合并其他疾病及用藥記錄：1有2無(wú) 若有請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的空格里填寫 各大系統(tǒng) 疾病 名稱 藥物名稱及 劑量 病程 （月） 病情（1輕2中3重 4極重） 1.呼吸系統(tǒng) 2.循環(huán)系 3.消化系統(tǒng) 4.泌尿系統(tǒng) ：5.血液系統(tǒng) 6.內(nèi)分泌系統(tǒng) 7代謝和營(yíng)養(yǎng)疾病 8.結(jié)締組織和風(fēng)濕性 疾病 9.精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病 10.其他疾病

2、 時(shí)間 治療方案 時(shí)間 備注 治療 依那 普利 厄貝 沙坦 美托 洛爾 螺內(nèi) 酯片 呋塞 米片 地高 辛 中藥 艾灸 中藥 足浴 健康 教育 講座 及生 活指 導(dǎo) 實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目 年月日 年 月日 血 常 規(guī) RBC （102/L） WBC （109/L） PLT （109/L） HGB（g/L） LYMP % NEUT% 尿 常 規(guī) 尿糖 WBC RBC 蛋白 大便常規(guī) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT) 血尿素氮(BUN) 肌酐(Cr) 總膽固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白 (LDL-C) 高密度脂蛋白 (HDL-C) 血 凝血 四項(xiàng) PT APTT TT FIB 心電圖（EKG） NY

3、HA 心功 能 分級(jí) 年 月曰 年 月曰 年 月曰 I級(jí) II級(jí) III級(jí) IV級(jí) LVEDV 6分鐘步行 距離 再住 院 時(shí)間 天數(shù) 生活質(zhì)量SF-36積分（首診） 1你認(rèn)為你的健康狀況總的來(lái)說(shuō)： 極好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 5 2你認(rèn)為你的健康情況與 1年前相比： 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下項(xiàng)目是關(guān)于一些活動(dòng)的。你的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)，如果是，有多嚴(yán)重? （每一行選一個(gè)數(shù)字） 是的 是的 不 很受限制 有一點(diǎn)受限制根本沒(méi)限制 3.強(qiáng)體力活動(dòng)，如，跑步，抬重物，參加緊張的運(yùn)動(dòng)會(huì)1 2 3 4.中強(qiáng)度體力活動(dòng)，如，

4、搬桌子，打保齡球，或大咼爾夫球 123 5.搬雜物1 2 3 6.爬幾層樓 1 2 3 7.爬一層樓梯 1 2 3 8.彎腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10. 行走幾個(gè)街區(qū)123 11. 行走1個(gè)街區(qū)123 12. 自己洗澡或穿衣123 在過(guò)去的30天里，你是否因?yàn)槟愕纳眢w健康情況，在工作或其他日?；顒?dòng)中，有以下問(wèn) 題？（每行選1個(gè)數(shù)字） 是否 13. 減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間12 14. 較你所需要的完成得少12 15. 工作或其他活動(dòng)的種類受限12 16. 工作或其他活動(dòng)有困難（例如，須額外努力）12 在過(guò)去的30天里，你是否因?yàn)榍楦袉?wèn)題如焦慮、抑郁，而在工作或其他

5、日?；顒?dòng)中有以 下問(wèn)題？（每行選1個(gè)數(shù)字） 17. 減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間12 18. 較你所希望的完成得少12 19. 工作或其他活動(dòng)不如平常12 20. 在過(guò)去的30天里，你的健康情況或情感問(wèn)題對(duì)你與家人、朋友、鄰居、團(tuán)體的正常 社交，影響程度（請(qǐng)選擇一項(xiàng)） 根本沒(méi)有1 輕度2 中度3 較嚴(yán)重 4 極嚴(yán)重 5 21. 在過(guò)去的30天里，是否感到身體疼痛？（請(qǐng)選擇一項(xiàng)） 無(wú) 1 很輕 2 輕度 3 中度 4 嚴(yán)重 5 很嚴(yán)重 6 22. 在過(guò)去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴(yán)重？ （包括家務(wù)及家庭以外的工作） 根本沒(méi)有 1 有一點(diǎn)2 中度 3 較嚴(yán)重4 極嚴(yán)重5 以下問(wèn)題是有關(guān)在過(guò)去

6、 30天里，你的感覺(jué)及與周圍關(guān)系如何，對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選一個(gè) 最接近你自己感覺(jué)的答案。 在過(guò)去的30天里，你覺(jué)得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個(gè)數(shù)字） 所有 時(shí)間 大多數(shù) 時(shí)間 比較多 時(shí)間 一些 時(shí)間 很少 時(shí)間 沒(méi)有 23. 你覺(jué)得勁頭十足嗎？ 24. 你曾非常緊張嗎？ 1 25. 你覺(jué)得沮喪，以至于任何事物都不能使你振奮嗎? 26你感覺(jué)安靜平和嗎？12 3 4 27你覺(jué)得自己充滿活力嗎？1 2 3 28. 你覺(jué)得憂傷、沮喪嗎 29. 你覺(jué)得精疲力竭嗎？ 30. 你是個(gè)快樂(lè)的人嗎？ 31. 你覺(jué)得累嗎？ 1 ?1234 1234 1234 23456 56 4 56 5 6 56 56 32

7、. 在過(guò)去的30天里，你的社會(huì)活動(dòng)（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒 影響嗎？（選1個(gè)數(shù)字） 所有時(shí)間1 大多數(shù)時(shí)候 2 有些時(shí)候3 偶而4 從無(wú)5 以下情況對(duì)于你是否正確？ 非常正確比較正確 33. 我似乎比其他人稍易得病 34. 我和我認(rèn)識(shí)的人一樣健康 35. 我估計(jì)我的健康情況將更差 36. 我的健康很好123 （每題選1個(gè)數(shù)字） 不知道 錯(cuò)誤 非常錯(cuò)誤 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 4 5 生活質(zhì)量SF-36積分（末次隨訪） 1. 你認(rèn)為你的健康狀況總的來(lái)說(shuō)： 極好 1 很好 2 好 3 一般 4 差 5 2. 你認(rèn)為你的健康情況與 1年前相比：

8、 比1年前好多了 1 比1年前好一些 2 跟1年前差不多 3 比1年前差多了 4 以下項(xiàng)目是關(guān)于一些活動(dòng)的。你的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)，如果是，有多嚴(yán)重? （每一行選一個(gè)數(shù)字） 是的 是的 不 很受限制有一點(diǎn)受限制根本沒(méi)限制 3. 強(qiáng)體力活動(dòng)，如，跑步，抬重物，參加緊張的運(yùn)動(dòng)會(huì)12 3 4.中強(qiáng)度體力活動(dòng)，如，搬桌子，打保齡球，或大咼爾夫球 123 5.搬雜物1 2 3 6.爬幾層樓 1 2 3 7.爬一層樓梯 1 2 3 8.彎腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走幾個(gè)街區(qū) 1 2 3 11.行走1個(gè)街區(qū) 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣 1 2 3 在過(guò)去的3

9、0天里，你是否因?yàn)槟愕纳眢w健康情況，在工作或其他日常活動(dòng)中，有以下問(wèn) 題？（每行選1個(gè)數(shù)字） 是否 13. 減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間12 14. 較你所需要的完成得少12 15. 工作或其他活動(dòng)的種類受限12 16. 工作或其他活動(dòng)有困難（例如，須額外努力）12 在過(guò)去的30天里，你是否因?yàn)榍楦袉?wèn)題如焦慮、抑郁，而在工作或其他日常活動(dòng)中有以 下問(wèn)題？（每行選1個(gè)數(shù)字） 17. 減少工作或其他活動(dòng)的時(shí)間12 18. 較你所希望的完成得少12 19. 工作或其他活動(dòng)不如平常12 20. 在過(guò)去的30天里，你的健康情況或情感問(wèn)題對(duì)你與家人、朋友、鄰居、團(tuán)體的正常 社交，影響程度（請(qǐng)選擇一項(xiàng)） 根本沒(méi)

10、有1 輕度2 中度3 較嚴(yán)重 4 極嚴(yán)重 5 21. 在過(guò)去的30天里，是否感到身體疼痛？（請(qǐng)選擇一項(xiàng)） 無(wú) 1 很輕 2 輕度 3 中度 4 嚴(yán)重 5 很嚴(yán)重 6 22. 在過(guò)去的30天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴(yán)重？ （包括家務(wù)及家庭以外的工作） 根本沒(méi)有1 有一點(diǎn) 2 中度 3 較嚴(yán)重 4 極嚴(yán)重 5 以下問(wèn)題是有關(guān)在過(guò)去 30天里，你的感覺(jué)及與周圍關(guān)系如何，對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)選一個(gè) 最接近你自己感覺(jué)的答案。 在過(guò)去的30天里，你覺(jué)得以下情況發(fā)生的頻率（每題選1個(gè)數(shù)字） 所有 時(shí)間 大多數(shù) 時(shí)間 比較多 時(shí)間 一些 時(shí)間 很少 時(shí)間 沒(méi)有 23你覺(jué)得勁頭十足嗎？ 123456 24. 你曾非常緊張嗎？123456 25. 你覺(jué)得沮喪，以至于任何事物都不能使你振奮嗎？123 456 26.你感覺(jué)安靜平和嗎？ 1 2 3 4 5 6 27.你覺(jué)得自己充滿活力嗎？ 1 2 3 4 56 28.你覺(jué)得憂傷、沮喪嗎？ 1 2 3 4 5 6 29.你覺(jué)得精疲力竭嗎？ 1 2 3 4 5 6 30.你是個(gè)快樂(lè)的人嗎？ 1 2 3 4 5 6 31.你覺(jué)得累嗎？ 12 3 4 5 6 32.在過(guò)去的30天里，你的社會(huì)活動(dòng) （例如拜訪朋友: ，親戚等） 影響嗎？（選1個(gè)數(shù)字） 所有時(shí)間1 大多數(shù)時(shí)候2 有些時(shí)候3 偶而4 從無(wú)5 以下情況對(duì)于你是否正確？ （每題選 1