第16章 圍手術(shù)期容量復(fù)蘇與血液保護(hù)

1、 u圍術(shù)期液體治療的目的 1.維持和供應(yīng)機(jī)體不顯性蒸泄的水份，補(bǔ)充丟失 或轉(zhuǎn)移的細(xì)胞外液 2.糾正低血容量和電解質(zhì)、酸堿失衡 3.維持病人的血管壁張力和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保 證組織灌注和代謝對(duì)氧的需求 膠體液膠體液 白蛋白白蛋白 和血漿和血漿 右旋糖苷右旋糖苷羥乙基淀粉羥乙基淀粉 明膠明膠 晶體液晶體液 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 生理鹽水生理鹽水 u 晶體可分為三類：維持液、置換液和特殊用途液體 u維持液用以提供非顯性失液,包括呼吸道蒸發(fā)、汗液、 大便、最低尿量 u成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 ld-1，兒童相對(duì) 量可能多些 u由于這些丟失的液體通常不含鈉鹽，故維持液應(yīng) 是低張液。

2、如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸 林格氏液，含5%葡萄糖液與0.45%氯化鈉的糖鹽 水等 u置換液用以糾正由于丟失或隔離所造成的含多離子 的等張?bào)w液丟失，如胃腸引流、瘺管滲瘺，創(chuàng)面丟 失，胸水或腹水，腸壁水腫，以及所有導(dǎo)致組織水 腫、感染、燒傷等一系列情況。置換液應(yīng)是等張液。 u此 外 ， 一 些 液 體 用 以 臨 床 上 特 殊 用 途 ， 如 5%nahco3用于治療酸中毒，高滲鹽水用以治療嚴(yán) 重的有驚厥發(fā)生的水中毒 患者術(shù)前長(zhǎng) 時(shí)間不能進(jìn)食，則脫水將更加嚴(yán)重。 體重體重 液體容量液體容量 （ml/kgml/kg） 輸入速度輸入速度 （ml/kg/hml/kg/h） 第一個(gè)第一個(gè)10k

3、g 10kg 100 100 4 4 第二個(gè)第二個(gè)10kg 10kg 50502 2 以后每個(gè)以后每個(gè)10kg 10kg 202050 50 1 1 組織創(chuàng)傷程度組織創(chuàng)傷程度 額外液體需要量（額外液體需要量（ml/kgml/kg） 小手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)創(chuàng)傷 0 02 2 中手術(shù)創(chuàng)傷中手術(shù)創(chuàng)傷 （膽囊切除術(shù)）（膽囊切除術(shù)） 2 24 4 大手術(shù)創(chuàng)傷大手術(shù)創(chuàng)傷 （腸道切除術(shù)）（腸道切除術(shù)） 4 48 8 補(bǔ)償性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量 術(shù)前液體損失量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量額外損失量 110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/k

4、g/hr 小小手術(shù)手術(shù):4ml/kg/hr:4ml/kg/hr 中手術(shù)中手術(shù):6ml/kg/hr:6ml/kg/hr 大手術(shù)大手術(shù):8ml/kg/hr:8ml/kg/hr ？ 1 kcal1 kcal能量消耗需能量消耗需 散失散失1ml1ml水份水份 維護(hù)機(jī)體的止血、凝血功能. 3.維持有效的容量負(fù)荷 l定義 c通過(guò)各種方法保護(hù)和保存血液，防止丟失、破 壞和傳染，并有計(jì)劃地管理并利用好這一資源 l意義 c較少異體血的輸注以減少血源性疾病的傳播， 保障受血者的安全 c解決血源短缺的問(wèn)題 l減少術(shù)中失血的方法 c控制性降壓 c動(dòng)脈阻斷法 c止凝血藥物應(yīng)用 l抑肽酶：保護(hù)血小板功能 l氨己酸、氨甲環(huán)

5、酸：抗纖溶藥、抑制纖溶酶 l去氨加壓素：促因子和von willebrand因子釋放 l重組活化凝血因子 l自體輸血（autotransfusion） c術(shù)前自體血儲(chǔ)備：術(shù)前24周分次采血并儲(chǔ) 備，術(shù)中回輸以滿足手術(shù)用血需要 c血液稀釋（hemodilution）：術(shù)前一邊采血 儲(chǔ)備，一方面用膠體液或晶體也補(bǔ)充血容量 l急性等容血液稀釋 l急性高容量血液稀釋 c血液回收（blood savage） l定義：把全血中的各種有效成分分離出來(lái)，分 別制成高濃度的血液制劑，根據(jù)手術(shù)病人需要 而輸給相應(yīng)的制品 l優(yōu)點(diǎn) c制劑容量小，濃度及純度高，治療效果好 c使用安全，不良反應(yīng)小 c減少輸血傳播疾病 c

6、便于保存，使用方便 c綜合利用，節(jié)約血液資源 l種類 c紅細(xì)胞制劑 c新鮮冰凍血漿（ffp）：含血漿蛋白及凝血 因子 c血小板 c冷沉淀物：凝血因子、纖維蛋白原、vwf 和纖維連接素 l定義：24h內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量； 3h內(nèi)輸入50全身血容量和需要輸血150 ml/min l副作用：眾多 c凝血因子稀釋 、出血傾向 c生化及代謝改變，如枸櫞酸中毒和低鈣血癥、高鉀 血癥、酸堿平衡紊亂 c物理因素影響，如低體溫、庫(kù)血中小的血凝塊和碎 片輸入而導(dǎo)致微循環(huán)改變等 l血紅蛋白濃度作為輸注紅細(xì)胞的指標(biāo) l一般情況良好，hb100g/l，不必輸血，hb 70g/l的急性貧血，應(yīng)考慮輸注濃縮紅細(xì)胞 l當(dāng)hb在701