寫好病歷保護(hù)自己

1、 從從侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法和和病歷病歷 書寫規(guī)范書寫規(guī)范出發(fā)，分析病歷書寫的出發(fā)，分析病歷書寫的 要點(diǎn)、重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，旨在加強(qiáng)要點(diǎn)、重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，旨在加強(qiáng) 醫(yī)療文書的規(guī)范化，提高病歷書寫醫(yī)療文書的規(guī)范化，提高病歷書寫 的質(zhì)量，在對(duì)患者負(fù)責(zé)的同時(shí)加強(qiáng)的質(zhì)量，在對(duì)患者負(fù)責(zé)的同時(shí)加強(qiáng) 醫(yī)務(wù)工作者的自我保護(hù)。醫(yī)務(wù)工作者的自我保護(hù)。 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法與新版與新版病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法于于20102010 年年7 7月月1 1日起執(zhí)行，其第七章日起執(zhí)行，其第七章 “醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任”這一章節(jié)這一章節(jié) 的每一條款都與病歷書寫有的每一條款都與病歷書寫有 關(guān)，無論是證明醫(yī)

2、方過錯(cuò)存關(guān)，無論是證明醫(yī)方過錯(cuò)存 在還是推定醫(yī)方過錯(cuò)存在，在還是推定醫(yī)方過錯(cuò)存在， 無論是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任還無論是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任還 是知情同意損害責(zé)任，均離是知情同意損害責(zé)任，均離 不開病歷。不開病歷。 中華人民共和國中華人民共和國 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法與新版與新版病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 當(dāng)前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是當(dāng)前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是社會(huì)因素社會(huì)因素，這是醫(yī)院本身，這是醫(yī)院本身 難以克服和改變的。由于醫(yī)患矛盾的不斷尖銳，醫(yī)療難以克服和改變的。由于醫(yī)患矛盾的不斷尖銳，醫(yī)療 行為本身的行為本身的高風(fēng)險(xiǎn)性高風(fēng)險(xiǎn)性，以及現(xiàn)行的，以及現(xiàn)行的法律法規(guī)法律法規(guī)提出的更提出的更 高

3、要求，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到目前處境危機(jī)，高要求，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到目前處境危機(jī)， 加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)工作制度。加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)工作制度。 病歷作為醫(yī)療行為的見證，自然而然成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)病歷作為醫(yī)療行為的見證，自然而然成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量檢查的重要內(nèi)容，以避免病歷成為醫(yī)院舉證不能的量檢查的重要內(nèi)容，以避免病歷成為醫(yī)院舉證不能的 直接原因。直接原因。 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法與新版與新版病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 20102010年年3 3月月1 1日起施行的新版日起施行的新版病病 歷書寫基本規(guī)范歷書寫基本規(guī)范，對(duì)醫(yī)務(wù)工作，對(duì)醫(yī)務(wù)工作 者書寫病歷也提出了

4、更高要求。者書寫病歷也提出了更高要求。 20102010年年1010月省衛(wèi)生廳組織專家制月省衛(wèi)生廳組織專家制 定了定了河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫 規(guī)范細(xì)則規(guī)范細(xì)則和和河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu) 住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。 規(guī)范病歷書寫，是防范醫(yī)患糾紛，規(guī)范病歷書寫，是防范醫(yī)患糾紛， 減少醫(yī)療事故的重要手段，寫好減少醫(yī)療事故的重要手段，寫好 病歷是每一位臨床醫(yī)師必須掌握病歷是每一位臨床醫(yī)師必須掌握 的基本技能。的基本技能。 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 一一 臨床資料中存在的問題臨床資料中存在的問題 1 1 醫(yī)生書寫的病歷簡單、不完整醫(yī)生書寫的病歷

5、簡單、不完整 首頁的醫(yī)療信息不全和一些項(xiàng)目漏項(xiàng)、空項(xiàng)首頁的醫(yī)療信息不全和一些項(xiàng)目漏項(xiàng)、空項(xiàng), ,病史、病史、 體格檢查過于簡單體格檢查過于簡單, ,病程記錄與醫(yī)囑有出入病程記錄與醫(yī)囑有出入, ,記錄涂改、記錄涂改、 有錯(cuò)別字有錯(cuò)別字, ,診斷依據(jù)不充分診斷依據(jù)不充分, ,病程記錄不及時(shí)、不規(guī)范病程記錄不及時(shí)、不規(guī)范, , 上級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房上級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房, ,未簽字。未簽字。 2 2 電子病歷盲目拷貝電子病歷盲目拷貝 電子病歷的應(yīng)用大大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率電子病歷的應(yīng)用大大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率, ,消消 除了手寫病歷潦草的弊端。但部分醫(yī)護(hù)人員盲目拷貝除了手寫病歷潦草的弊端。但部分醫(yī)

6、護(hù)人員盲目拷貝, , 不及時(shí)修改不及時(shí)修改, ,造成很多不合乎情理的錯(cuò)誤造成很多不合乎情理的錯(cuò)誤, ,嚴(yán)重喪失了嚴(yán)重喪失了 病歷的真實(shí)性。病歷的真實(shí)性。 臨床資料中存在的問題臨床資料中存在的問題 3 3 檢查資料及各種知情同意書遺漏檢查資料及各種知情同意書遺漏 檢查單和報(bào)告單不及時(shí)粘貼檢查單和報(bào)告單不及時(shí)粘貼, ,造成有診斷依據(jù)的檢查造成有診斷依據(jù)的檢查 單和報(bào)告單遺漏單和報(bào)告單遺漏, ,醫(yī)囑有檢查項(xiàng)目無檢查結(jié)果醫(yī)囑有檢查項(xiàng)目無檢查結(jié)果, ,必須簽必須簽 署的各種知情同意書缺漏或簡單署的各種知情同意書缺漏或簡單, ,并且和患者家屬溝并且和患者家屬溝 通不到位通不到位, ,造成患者和家屬有被騙的

7、感覺。造成患者和家屬有被騙的感覺。 4 4 急、危、重癥搶救的病歷簡單急、危、重癥搶救的病歷簡單 患者病情危重患者病情危重, ,雖然搶救和用藥及時(shí)規(guī)范雖然搶救和用藥及時(shí)規(guī)范, ,但病程記錄但病程記錄 和搶救記錄漏寫或不及時(shí)和搶救記錄漏寫或不及時(shí), ,并且過于簡單并且過于簡單, ,上級(jí)醫(yī)生查上級(jí)醫(yī)生查 房記錄不詳細(xì)房記錄不詳細(xì), ,病程記錄沒有上級(jí)醫(yī)生參加搶救的內(nèi)病程記錄沒有上級(jí)醫(yī)生參加搶救的內(nèi) 容。容。 二二 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 1 1、 病歷的完整性：病歷的完整性： 包括包括記錄項(xiàng)目記錄項(xiàng)目的完整和的完整和記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容的完整。的完整。 記錄項(xiàng)目的完整記錄

8、項(xiàng)目的完整: : 從住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化從住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化 驗(yàn)單驗(yàn)單( (檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告) )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查( (特特 殊治療殊治療) )同意書、病危（重）通知書、手術(shù)同意書、同意書、病危（重）通知書、手術(shù)同意書、 麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù)麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù) 及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、病重（病危）護(hù)理及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、病重（病危）護(hù)理 記錄、出院記錄記錄、出院記錄( (或死亡記錄或死亡記錄) )、病程記錄、疑難病、病程記錄、疑難病 例討論記錄、會(huì)

9、診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡 病例討論記錄等各記錄項(xiàng)目不可缺漏；病例討論記錄等各記錄項(xiàng)目不可缺漏； 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 記錄內(nèi)容的完整記錄內(nèi)容的完整: : 現(xiàn)病史應(yīng)包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變現(xiàn)病史應(yīng)包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變 化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過和結(jié)果、與鑒化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過和結(jié)果、與鑒 別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料、飲食睡眠等一般情別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料、飲食睡眠等一般情 況；既往史、個(gè)人史中容易被忽視的精神疾病史、況；既往史、個(gè)人史中容易被忽視的精神疾病史、 輸血

10、史、藥物食物過敏史、女性患者月經(jīng)史等不可輸血史、藥物食物過敏史、女性患者月經(jīng)史等不可 遺漏；遺漏； 病歷難點(diǎn)病歷難點(diǎn)主訴主訴 （以主訴為例講解其內(nèi)容的完整）（以主訴為例講解其內(nèi)容的完整） 病歷難點(diǎn)病歷難點(diǎn)主訴主訴 主訴要精練準(zhǔn)確主訴要精練準(zhǔn)確, , 字?jǐn)?shù)一般不要超過字?jǐn)?shù)一般不要超過2020個(gè)個(gè) 癥狀過多和語句冗長是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī)癥狀過多和語句冗長是許多初學(xué)者和基層單位醫(yī) 師書寫主訴最常見的問題師書寫主訴最常見的問題, , 原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病 的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過多的將病人其他相關(guān)癥狀的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過多的將病人其他相關(guān)癥狀 入主訴外入主訴外, , 不

11、必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過多的原因。不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過多的原因。 如如:“:“發(fā)熱、腹瀉已發(fā)熱、腹瀉已2 2天天”。“已已”是可以去掉的修飾是可以去掉的修飾 詞。詞。 主訴中時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字主訴中時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字 這主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求，不能用漢字這主要是由于國際數(shù)制的統(tǒng)一要求，不能用漢字 式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。 病歷難點(diǎn)病歷難點(diǎn)主訴主訴 主訴要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、應(yīng)采用醫(yī)學(xué)術(shù)語主訴要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、應(yīng)采用醫(yī)學(xué)術(shù)語 主訴不能完全按病人的原話原意書寫主訴不能完全按病人的原話原意書寫, , 需經(jīng)醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)師 加工潤色后采用醫(yī)學(xué)術(shù)語

12、寫出。如病人自述吃東西發(fā)加工潤色后采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人自述吃東西發(fā) 噎噎, , 主訴選用主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難”。病。病 人患急性細(xì)菌性痢疾人患急性細(xì)菌性痢疾, , 自述自述: : 下腹痛下腹痛, , 想解大便想解大便, , 但但 是到廁所后又不一定解出是到廁所后又不一定解出, , 一會(huì)又想解等。主訴寫一會(huì)又想解等。主訴寫 “腹痛腹痛, , 腹瀉腹瀉, , 里急后重感里急后重感”。都是符合病人原意的。都是符合病人原意的 醫(yī)學(xué)術(shù)語。醫(yī)學(xué)術(shù)語。 病歷難點(diǎn)病歷難點(diǎn)主訴主訴 主訴能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)主訴能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn) 好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診

13、斷。依據(jù)主訴描寫的癥好的主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥 狀體征狀體征, , 應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn), , 所以醫(yī)師要所以醫(yī)師要 善于從病人的敘述中提取主訴善于從病人的敘述中提取主訴, , 不論病人說出有多少不論病人說出有多少 癥狀癥狀, , 只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴, , 其余的其余的 放在現(xiàn)病史中去描述。放在現(xiàn)病史中去描述。 例如：亨特綜合征的病人例如：亨特綜合征的病人, , 醫(yī)師的主訴寫成醫(yī)師的主訴寫成“口角左口角左 偏、右眼閉合不全偏、右眼閉合不全4 4天天”。亨特綜合征是由水痘。亨特綜合征是由水痘帶帶 狀皰疹

14、病毒感染的特殊類型狀皰疹病毒感染的特殊類型, , 主要特征是以耳廓和耳主要特征是以耳廓和耳 道皰疹為主道皰疹為主, , 伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重伴有面神經(jīng)和其他癥狀。該病人比較重 視口眼歪斜等面部癥狀視口眼歪斜等面部癥狀, , 所以將其做為主訴所以將其做為主訴, , 但是他但是他 有右耳后皰疹和耳痛有右耳后皰疹和耳痛, , 醫(yī)師認(rèn)真問診后應(yīng)將這一特征醫(yī)師認(rèn)真問診后應(yīng)將這一特征 性的癥狀寫入主訴。性的癥狀寫入主訴。 病歷難點(diǎn)病歷難點(diǎn)主訴主訴 主訴不能過于簡短主訴不能過于簡短 如如“發(fā)熱發(fā)熱2 2天天”。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀。發(fā)熱是眾多疾病共有的癥狀, , 要和相關(guān)的病癥連系在一起要

15、和相關(guān)的病癥連系在一起, , 才能反映出診斷的疾病才能反映出診斷的疾病 特點(diǎn)特點(diǎn), , 如如“發(fā)熱、咳嗽、咯痰發(fā)熱、咳嗽、咯痰2 2天天”或或“發(fā)熱、腹痛、發(fā)熱、腹痛、 腹瀉腹瀉2 2天天”等。等。 主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致 主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮, , 所以寫入主所以寫入主 訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。 在病歷檢查中在病歷檢查中, , 經(jīng)?？吹街髟V和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不經(jīng)常看到主訴和現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不 一致。如一肺癌病人一致。如一肺癌病人, , 半年前已確診

16、半年前已確診, , 近近2 2月出現(xiàn)咯月出現(xiàn)咯 痰帶血痰帶血, , 主訴寫主訴寫: : 咳嗽、咯痰帶血咳嗽、咯痰帶血2 2月?，F(xiàn)病史寫月。現(xiàn)病史寫: : 半年前半年前 。主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史不一致。主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史不一致。 病歷難點(diǎn)病歷難點(diǎn)主訴主訴 主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則 書寫主訴有很多原則書寫主訴有很多原則, , 客觀和實(shí)事求是的反映病客觀和實(shí)事求是的反映病 情是最基本的原則。只要符合這一原則情是最基本的原則。只要符合這一原則, , 主訴無論寫主訴無論寫 癥狀、體征、診斷、異常檢查結(jié)果和醫(yī)療保健需求都癥狀、體征、診斷、異常檢查結(jié)果和醫(yī)療保健需求都 是可以

17、的是可以的, , 甚至可以診斷和癥狀混寫。甚至可以診斷和癥狀混寫。 比如某高血壓病人比如某高血壓病人, , 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高, , 當(dāng)時(shí)當(dāng)時(shí) 沒有癥狀沒有癥狀, , 主訴可以寫成主訴可以寫成:“:“發(fā)現(xiàn)血壓升高發(fā)現(xiàn)血壓升高6 6月月”。如。如 果高血壓病確診后一直沒有癥狀果高血壓病確診后一直沒有癥狀, , 近期出現(xiàn)了頭暈近期出現(xiàn)了頭暈, , 主訴可以寫主訴可以寫 成成: “: “發(fā)現(xiàn)血壓升高發(fā)現(xiàn)血壓升高6 6月月, , 經(jīng)常性頭暈經(jīng)常性頭暈1 1 周周”或或“確診高血壓病確診高血壓病6 6月月, , 經(jīng)常性頭暈經(jīng)常性頭暈1 1周周”。 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷

18、書寫的基本原則 記錄內(nèi)容的完整記錄內(nèi)容的完整: : 體檢不可遺漏重要的陽性體征和與鑒別診斷有關(guān)的體檢不可遺漏重要的陽性體征和與鑒別診斷有關(guān)的 陰性體征；關(guān)鍵性的化驗(yàn)及檢查不可缺少，且須及時(shí)陰性體征；關(guān)鍵性的化驗(yàn)及檢查不可缺少，且須及時(shí) 追蹤報(bào)告單，如手術(shù)前、輸血前必須作乙肝表面抗原、追蹤報(bào)告單，如手術(shù)前、輸血前必須作乙肝表面抗原、 丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等檢測(cè)，輸血者必丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體等檢測(cè)，輸血者必 須有血型、血交配單、輸血單等。須有血型、血交配單、輸血單等。 案例：輸血前未行相關(guān)檢查，輸血后次日查丙肝抗體陽案例：輸血前未行相關(guān)檢查，輸血后次日查丙肝抗體陽 性，追問患者

19、既往有輸血史，很明顯丙肝是既往輸血性，追問患者既往有輸血史，很明顯丙肝是既往輸血 引起，但患方認(rèn)為是此次輸血造成。醫(yī)方因缺少此次引起，但患方認(rèn)為是此次輸血造成。醫(yī)方因缺少此次 輸血前的檢查，而無法舉證。輸血前的檢查，而無法舉證。 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 2 2、記錄的客觀真實(shí)和準(zhǔn)確性、記錄的客觀真實(shí)和準(zhǔn)確性 病歷是反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療與轉(zhuǎn)病歷是反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療與轉(zhuǎn) 歸的醫(yī)學(xué)文書，具有一定的法律效應(yīng)，不可主觀臆斷，歸的醫(yī)學(xué)文書，具有一定的法律效應(yīng)，不可主觀臆斷， 更不可編造。更不可編造。 在實(shí)際工作中，容易出現(xiàn)詢問病史時(shí)女性患者在實(shí)際工作中，

20、容易出現(xiàn)詢問病史時(shí)女性患者 的月經(jīng)史忘記詢問，書寫病歷時(shí)隨意編造；體檢時(shí)肛的月經(jīng)史忘記詢問，書寫病歷時(shí)隨意編造；體檢時(shí)肛 門、外生殖器通常不檢查而直接書寫無異常；為了病門、外生殖器通常不檢查而直接書寫無異常；為了病 歷形式上的完整，編造上級(jí)醫(yī)師查房記錄；有時(shí)因粗歷形式上的完整，編造上級(jí)醫(yī)師查房記錄；有時(shí)因粗 心、筆誤或拷貝病歷，將心、筆誤或拷貝病歷，將“上、下、左、右上、下、左、右”病變部病變部 位寫錯(cuò)等。這些都使病歷失去了真實(shí)性，甚至引發(fā)醫(yī)位寫錯(cuò)等。這些都使病歷失去了真實(shí)性，甚至引發(fā)醫(yī) 療糾紛。療糾紛。 案例：案例：一女性患者因疑診一女性患者因疑診“病毒性腦炎病毒性腦炎”住某院一周出院，次日

21、到另一住某院一周出院，次日到另一 醫(yī)院作尿妊娠試驗(yàn)陽性，患者認(rèn)為某院誤診。調(diào)閱住院病歷，見月經(jīng)史正醫(yī)院作尿妊娠試驗(yàn)陽性，患者認(rèn)為某院誤診。調(diào)閱住院病歷，見月經(jīng)史正 常，而患者反映經(jīng)治醫(yī)師未詢問月經(jīng)史，其實(shí)患者入院時(shí)已停經(jīng)常，而患者反映經(jīng)治醫(yī)師未詢問月經(jīng)史，其實(shí)患者入院時(shí)已停經(jīng)4040天，所天，所 謂正常月經(jīng)史系醫(yī)師編造謂正常月經(jīng)史系醫(yī)師編造。 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 3 3 、書寫的規(guī)范性、書寫的規(guī)范性 新新病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范對(duì)書寫病歷人員的資質(zhì)、用對(duì)書寫病歷人員的資質(zhì)、用 筆、用語、審閱修改、記錄內(nèi)容都有規(guī)范要求。筆、用語、審閱修改、記錄內(nèi)容都有規(guī)范要求。

22、 書寫病歷人員的資質(zhì)：書寫病歷人員的資質(zhì)：為經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)為經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī) 務(wù)人員。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，務(wù)人員。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽 名；入院記錄、首次病程記錄、出院記錄必須由主治名；入院記錄、首次病程記錄、出院記錄必須由主治 醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員簽字；疑難病例討論、術(shù)前討醫(yī)師以上技術(shù)職稱人員簽字；疑難病例討論、術(shù)前討 論、死亡病例討論須由科主任或具有副主任醫(yī)師以上論、死亡病例討論須由科主任或具有副主任醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，記錄具體討

23、論意見，專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，記錄具體討論意見， 并有主持人小結(jié)意見、主持人簽名；手術(shù)記錄須由手并有主持人小結(jié)意見、主持人簽名；手術(shù)記錄須由手 術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有手術(shù)者術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有手術(shù)者 簽名。上述簽名不可代簽。簽名。上述簽名不可代簽。 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 用筆規(guī)范：用筆規(guī)范：使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的 病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門診病歷病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門診病歷 已不在可以使用圓珠筆書寫的范圍之內(nèi)。已不在可以使用圓珠筆書寫的范圍之內(nèi)。

24、 用語規(guī)范：用語規(guī)范：必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可用必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可用“肚子肚子 疼疼”“”“拉稀拉稀”等非醫(yī)學(xué)術(shù)語或等非醫(yī)學(xué)術(shù)語或“慢支慢支”“”“風(fēng)心二狹風(fēng)心二狹” 等不規(guī)范的診斷縮寫。等不規(guī)范的診斷縮寫。 審閱修改規(guī)范：審閱修改規(guī)范：本人修改、上級(jí)醫(yī)師修改按要求本人修改、上級(jí)醫(yī)師修改按要求 用筆，注明修改時(shí)間并簽名。用筆，注明修改時(shí)間并簽名。 記錄內(nèi)容規(guī)范：記錄內(nèi)容規(guī)范：如術(shù)前小結(jié)須有記錄手術(shù)者術(shù)前如術(shù)前小結(jié)須有記錄手術(shù)者術(shù)前 親自查看患者相關(guān)情況的內(nèi)容；急診留觀記錄須注明親自查看患者相關(guān)情況的內(nèi)容；急診留觀記錄須注明 患者去向；病情較重、手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)患者去向；病情較重、手

25、術(shù)難度較大、新開展的手術(shù) 和手術(shù)分級(jí)管理中的甲、乙類手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前討和手術(shù)分級(jí)管理中的甲、乙類手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前討 論等。論等。 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 4 4、書寫的時(shí)限性、書寫的時(shí)限性 新新病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范更注重病歷書寫的時(shí)效性，更注重病歷書寫的時(shí)效性， 要求從過去的要求從過去的日期日期精確到現(xiàn)在的精確到現(xiàn)在的時(shí)分時(shí)分，對(duì)多項(xiàng)記錄的，對(duì)多項(xiàng)記錄的 時(shí)限作了明確規(guī)定。時(shí)限作了明確規(guī)定。 如要求門如要求門( (急急) )診病歷及時(shí)完成；入院記錄最遲于診病歷及時(shí)完成；入院記錄最遲于 患者入院患者入院2424小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入小時(shí)內(nèi)完成；

26、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入 院院8 8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房錄應(yīng)當(dāng)于患者入小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房錄應(yīng)當(dāng)于患者入 院院4848小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診1o1o分鐘到場(chǎng)；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)分鐘到場(chǎng)；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng) 在術(shù)后在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄或死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄或死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患 者出院或死亡后者出院或死亡后2424小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄要小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄要 在患者死亡一周內(nèi)完成；等等在患者死亡一周內(nèi)完成；等等 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 對(duì)急診病歷、危重患者病程記錄、搶救記錄、死對(duì)急診病歷、危重患者病程記錄、

27、搶救記錄、死 亡記錄等有關(guān)的時(shí)間要求具體到時(shí)分；亡記錄等有關(guān)的時(shí)間要求具體到時(shí)分；上級(jí)醫(yī)師修改、上級(jí)醫(yī)師修改、 審閱下級(jí)醫(yī)師書寫病歷必須在審閱下級(jí)醫(yī)師書寫病歷必須在7272小時(shí)內(nèi)完成；危重患小時(shí)內(nèi)完成；危重患 者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一 次；對(duì)病重患者至少次；對(duì)病重患者至少2 2天記一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)天記一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn) 定的患者至少定的患者至少3 3天記一次病程記錄；要求手術(shù)記錄當(dāng)天記一次病程記錄；要求手術(shù)記錄當(dāng) 班完成；出院記錄、死亡記錄及時(shí)完成。還要求新人班完成；出院記錄、死亡記錄及時(shí)完成。還要求新人 院患者前院

28、患者前3 3天、手術(shù)患者術(shù)后天、手術(shù)患者術(shù)后3 3天每天記一次病程記錄，天每天記一次病程記錄， 會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作當(dāng)天和次日、出院前一天或當(dāng)會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作當(dāng)天和次日、出院前一天或當(dāng) 天應(yīng)有病程記錄。天應(yīng)有病程記錄。 嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則嚴(yán)格遵守病歷書寫的基本原則 根據(jù)根據(jù)病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范，因搶救急危患者未能及，因搶救急危患者未能及 時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 6小小 時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。即時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。即 使因醫(yī)療糾紛病歷已被封存或被患者搶奪，醫(yī)務(wù)人員使因醫(yī)療

29、糾紛病歷已被封存或被患者搶奪，醫(yī)務(wù)人員 有責(zé)任在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)搶救工作記錄進(jìn)行補(bǔ)記并妥善有責(zé)任在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)搶救工作記錄進(jìn)行補(bǔ)記并妥善 保管，其仍可以作為病歷的一部分在醫(yī)療事件的鑒定保管，其仍可以作為病歷的一部分在醫(yī)療事件的鑒定 中起到判斷是否的作用。中起到判斷是否的作用。 三三 重視病歷書寫的合法修改性重視病歷書寫的合法修改性 病歷是集體智慧的產(chǎn)物，涉及書寫的人員很多，難免病歷是集體智慧的產(chǎn)物，涉及書寫的人員很多，難免 會(huì)出現(xiàn)筆誤、遺漏等缺陷，如果不能及時(shí)修改這些錯(cuò)會(huì)出現(xiàn)筆誤、遺漏等缺陷，如果不能及時(shí)修改這些錯(cuò) 漏，不僅會(huì)破壞病案整體的思想性與真實(shí)性，不利于漏，不僅會(huì)破壞病案整體的思想性與真實(shí)

30、性，不利于 患者的繼續(xù)治療以及其在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面的使患者的繼續(xù)治療以及其在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面的使 用價(jià)值用價(jià)值 ，還會(huì)埋下醫(yī)療事故隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾，還會(huì)埋下醫(yī)療事故隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾 紛，將直接影響其作為法律證據(jù)的有效性及訴訟的成紛，將直接影響其作為法律證據(jù)的有效性及訴訟的成 敗。診療過程本身就是一個(gè)修正、調(diào)整、完善的過程，敗。診療過程本身就是一個(gè)修正、調(diào)整、完善的過程， 但但病歷的修改必須遵循有關(guān)法律、法規(guī)和制度，即具病歷的修改必須遵循有關(guān)法律、法規(guī)和制度，即具 合法性。合法性。 重視病歷書寫的合法修改性重視病歷書寫的合法修改性 新新病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范第七條規(guī)定：第七條規(guī)

31、定：病歷書寫過程中出病歷書寫過程中出 現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、 可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得用刮、粘、不得用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審?fù)康确椒ㄑ谏w或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審 查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。規(guī)范規(guī)范明明 確了病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)修改的合法性及正確修改方確了病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)修改的合法性及正確修改方 法，即修改要規(guī)范，使原書寫痕跡清楚可辨，注明修法，即修改要規(guī)范，使原書寫痕跡清楚可辨，注明修

32、 改時(shí)間并簽名，以示對(duì)此修改內(nèi)容的負(fù)責(zé)。改時(shí)間并簽名，以示對(duì)此修改內(nèi)容的負(fù)責(zé)。修改也要修改也要 注意時(shí)效性，不能因延時(shí)修改，而致錯(cuò)誤的書寫誤導(dǎo)注意時(shí)效性，不能因延時(shí)修改，而致錯(cuò)誤的書寫誤導(dǎo) 診斷和治療，造成患者損害。診斷和治療，造成患者損害。 重視病歷書寫的合法修改性重視病歷書寫的合法修改性 修改病歷必須遵循真實(shí)原則，嚴(yán)禁篡改和偽造病歷。修改病歷必須遵循真實(shí)原則，嚴(yán)禁篡改和偽造病歷。 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法第第5858條第三款，偽造、篡改或銷毀病條第三款，偽造、篡改或銷毀病 歷資料，即可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。對(duì)于病歷的返修歷資料，即可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。對(duì)于病歷的返修 問題，病歷到達(dá)病案室即表明醫(yī)

33、療活動(dòng)結(jié)束，病歷完問題，病歷到達(dá)病案室即表明醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束，病歷完 成運(yùn)行過程，任何人不能再對(duì)病歷進(jìn)行修改，即便為成運(yùn)行過程，任何人不能再對(duì)病歷進(jìn)行修改，即便為 了病歷質(zhì)控需要也不可返修，因?yàn)榧幢惴敌抟彩チ肆瞬v質(zhì)控需要也不可返修，因?yàn)榧幢惴敌抟彩チ?對(duì)患者診療幫助的意義，還可能會(huì)遭到篡改病歷的質(zhì)對(duì)患者診療幫助的意義，還可能會(huì)遭到篡改病歷的質(zhì) 疑。疑。 四四 強(qiáng)調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性強(qiáng)調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性 病歷書寫必須符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。病歷書寫必須符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。由由 于記錄涉及人員較多，各人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不同，觀察于記錄涉及人員較多，各人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不

34、同，觀察 時(shí)問、觀察角度不同，記錄者與操作者非同一人，記時(shí)問、觀察角度不同，記錄者與操作者非同一人，記 錄時(shí)忽視前后呼應(yīng)等，在病歷書寫中易出現(xiàn)前后病程錄時(shí)忽視前后呼應(yīng)等，在病歷書寫中易出現(xiàn)前后病程 記錄不一致，術(shù)中術(shù)后記錄不一致，醫(yī)囑單與檢查單記錄不一致，術(shù)中術(shù)后記錄不一致，醫(yī)囑單與檢查單 不一致。如有醫(yī)囑無檢查單或有檢查單無醫(yī)囑，醫(yī)師不一致。如有醫(yī)囑無檢查單或有檢查單無醫(yī)囑，醫(yī)師 護(hù)士記錄不一致如對(duì)病情變化的時(shí)間、出入量的記錄護(hù)士記錄不一致如對(duì)病情變化的時(shí)間、出入量的記錄 易出現(xiàn)不一致，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與醫(yī)師記錄不吻合易出現(xiàn)不一致，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與醫(yī)師記錄不吻合 等，還有同一份病歷中患者姓

35、名、年齡的前后不一致等，還有同一份病歷中患者姓名、年齡的前后不一致 等。等。 強(qiáng)調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性強(qiáng)調(diào)病歷書寫的邏輯性和一致性 有此類缺陷的存在，病歷作為法律證據(jù)的有效性必將有此類缺陷的存在，病歷作為法律證據(jù)的有效性必將 遭到質(zhì)疑，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中將遭到質(zhì)疑，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中將 處于不利的法律地位，甚至承擔(dān)舉證不能的法律后果。處于不利的法律地位，甚至承擔(dān)舉證不能的法律后果。 因此，在病歷書寫中要注意因此，在病歷書寫中要注意邏輯性、連貫性、一致性、邏輯性、連貫性、一致性、 全面性全面性，尤其對(duì)關(guān)鍵性問題的記錄如危重患者病情變，尤其對(duì)關(guān)鍵性問題的記錄如危

36、重患者病情變 化時(shí)間、采取搶救措施時(shí)問、醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時(shí)間、化時(shí)間、采取搶救措施時(shí)問、醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時(shí)間、 藥物名稱與劑量等，醫(yī)護(hù)間必須保持一致。本著循證藥物名稱與劑量等，醫(yī)護(hù)間必須保持一致。本著循證 醫(yī)學(xué)慎重、準(zhǔn)確的態(tài)度對(duì)待每一次記錄。醫(yī)學(xué)慎重、準(zhǔn)確的態(tài)度對(duì)待每一次記錄。 五五 注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)等有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，全國每年醫(yī)療糾紛案據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)等有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，全國每年醫(yī)療糾紛案 件中，在患方起訴的事由中，認(rèn)為醫(yī)方未履行告知義件中，在患方起訴的事由中，認(rèn)為醫(yī)方未履行告知義 務(wù)，侵犯患方知情同意權(quán)的超過務(wù)，侵犯患方知情同意權(quán)的超過60

37、60 。侵犯知情同。侵犯知情同 意權(quán)已成為患方維權(quán)的主要事由。意權(quán)已成為患方維權(quán)的主要事由。侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法明明 確規(guī)定患者在醫(yī)療過程中享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員確規(guī)定患者在醫(yī)療過程中享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員 有向患者說明病情、醫(yī)療措施等的義務(wù)有向患者說明病情、醫(yī)療措施等的義務(wù)。且規(guī)定醫(yī)務(wù)。且規(guī)定醫(yī)務(wù) 人員未盡到說明義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)人員未盡到說明義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 承擔(dān)賠償責(zé)任。承擔(dān)賠償責(zé)任。 注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 1 1 、告知的對(duì)象、告知的對(duì)象 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法和新和新規(guī)范規(guī)范明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)

38、人 員在診療活動(dòng)中應(yīng)向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療員在診療活動(dòng)中應(yīng)向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)等，需取得書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)等，需取得書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng) 由由患者本人簽署患者本人簽署知情同意書。知情同意權(quán)的權(quán)利主體，知情同意書。知情同意權(quán)的權(quán)利主體， 即告知的對(duì)象是患者本人。即告知的對(duì)象是患者本人。 例外情況是，當(dāng)患者不具備完全民事行為能力，例外情況是，當(dāng)患者不具備完全民事行為能力， 如兒童、精神病患者、昏迷患者，或不宜向患者說明如兒童、精神病患者、昏迷患者，或不宜向患者說明 的可以由的可以由法定代理人或近親屬法定代理人或近親屬代為行使知情同意權(quán)。代為行使

39、知情同意權(quán)。 當(dāng)患者具有民事行為能力，其也有權(quán)委托他人行當(dāng)患者具有民事行為能力，其也有權(quán)委托他人行 使知情同意權(quán)，但必須有使知情同意權(quán)，但必須有授權(quán)委托書授權(quán)委托書。 注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 2 2 、告知的內(nèi)容、告知的內(nèi)容 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法除了規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中除了規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中 應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施外，還規(guī)定應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施外，還規(guī)定“需要實(shí)需要實(shí) 施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患 者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等”。

40、因此，告知內(nèi)。因此，告知內(nèi) 容至少包括容至少包括“病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療替代病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療替代 方案方案”。 注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 3 3 、告知的方式、告知的方式 有有口頭說明口頭說明和和書面告知書面告知。一般情況下向患者說明。一般情況下向患者說明 病情、醫(yī)療措施等，除口頭告知外還應(yīng)在病程記錄中病情、醫(yī)療措施等，除口頭告知外還應(yīng)在病程記錄中 記載并由患方簽字。單純口頭告知而無記錄將無法證記載并由患方簽字。單純口頭告知而無記錄將無法證 明醫(yī)務(wù)人員已履行了告知義務(wù)。對(duì)實(shí)施手術(shù)、特殊檢明醫(yī)務(wù)人員已履行了告知義務(wù)。對(duì)實(shí)施手術(shù)、特

41、殊檢 查、特殊治療等情況的告知需簽署知情同意書，告知查、特殊治療等情況的告知需簽署知情同意書，告知 的內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)地在知情同意書中列出，特別要注意的內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)地在知情同意書中列出，特別要注意 “醫(yī)療替代方案醫(yī)療替代方案”的告知，并交代的告知，并交代每一替代方案的利每一替代方案的利 弊弊。 注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 4 4 、告知和同意的有效性、告知和同意的有效性 告知必須由告知必須由經(jīng)治醫(yī)師或主刀醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師或主刀醫(yī)師親自完成，并使親自完成，并使 患者及家屬能充分理解。知情同意書必須由患者本人患者及家屬能充分理解。知情同意書必須由患者本人 簽名，并要簽

42、署是否同意的意見。簽名，并要簽署是否同意的意見。由法定代理人簽署由法定代理人簽署 的，需提供簽署人的身份證明及復(fù)印件的，需提供簽署人的身份證明及復(fù)印件?；颊呤跈?quán)他患者授權(quán)他 人簽署的，需提供授權(quán)委托書人簽署的，需提供授權(quán)委托書，并提供患者及被委托并提供患者及被委托 人雙方的身份證明及復(fù)印件人雙方的身份證明及復(fù)印件。同意書及有關(guān)身份證明。同意書及有關(guān)身份證明 須一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。非患者本人簽署知須一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。非患者本人簽署知 情同意書的，需將原因在病程錄中記錄。情同意書的，需將原因在病程錄中記錄。 注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 5

43、 5 、告知的范圍、告知的范圍 在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、 實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療、醫(yī)療美容、終止妊娠等前都必須履行告實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療、醫(yī)療美容、終止妊娠等前都必須履行告 知義務(wù)。不僅要重視大手術(shù)的知情同意，對(duì)那些所謂知義務(wù)。不僅要重視大手術(shù)的知情同意，對(duì)那些所謂 的的“小手術(shù)小手術(shù)”也應(yīng)高度重視。各種有創(chuàng)診療操作包括也應(yīng)高度重視。各種有創(chuàng)診療操作包括 各種穿刺、內(nèi)鏡檢查等引發(fā)醫(yī)療糾紛也非常多，同樣各種穿刺、內(nèi)鏡檢查等引發(fā)醫(yī)療糾紛也非常多，同樣 須告知，獲取患者的知情同意，不可掉以輕心。手術(shù)須告知，獲取患者的知情同意，不可掉以輕心。手術(shù) 患者術(shù)中改變

44、術(shù)式須重新告知，取得家屬同意并簽字，患者術(shù)中改變術(shù)式須重新告知，取得家屬同意并簽字， 不可只口頭征求意見。對(duì)危重患者需簽署病危通知書，不可只口頭征求意見。對(duì)危重患者需簽署病危通知書， 病程錄中也應(yīng)做相應(yīng)記錄。重要醫(yī)囑更改，貴重藥物病程錄中也應(yīng)做相應(yīng)記錄。重要醫(yī)囑更改，貴重藥物 使用均需告知，并在病歷中記錄醫(yī)囑更改理由及貴重使用均需告知，并在病歷中記錄醫(yī)囑更改理由及貴重 藥物使用目的等。藥物使用目的等。 注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 6 6 、告知的注意事項(xiàng)、告知的注意事項(xiàng) 醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)應(yīng)注意以下原則：醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)應(yīng)注意以下原則：通

45、通 俗原則俗原則，即用通俗易懂的語言，使患者能充分領(lǐng)悟醫(yī)，即用通俗易懂的語言，使患者能充分領(lǐng)悟醫(yī) 師的說明。師的說明。忠實(shí)原則忠實(shí)原則，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著誠實(shí)信用的，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著誠實(shí)信用的 原則，向患者如實(shí)告知，不應(yīng)有所偏頗。原則，向患者如實(shí)告知，不應(yīng)有所偏頗。適當(dāng)原則適當(dāng)原則， 不可避重就輕、盲目自信，使用不可避重就輕、盲目自信，使用“沒問題沒問題” “” “沒危沒危 險(xiǎn)險(xiǎn)”等絕對(duì)性語言，也不可夸大其事，更不可誤導(dǎo)。等絕對(duì)性語言，也不可夸大其事，更不可誤導(dǎo)。 還要注意適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、適當(dāng)?shù)姆绞?，以避免?duì)患者的還要注意適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、適當(dāng)?shù)姆绞?，以避免?duì)患者的 疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不利影響，如危重患者

46、、腫瘤患疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不利影響，如危重患者、腫瘤患 者，一般先向其家屬如實(shí)告知，再根據(jù)其家屬的意見者，一般先向其家屬如實(shí)告知，再根據(jù)其家屬的意見 或本人的要求，采取適當(dāng)方式告知患者本人?；虮救说囊螅扇∵m當(dāng)方式告知患者本人。 注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn)注意病歷中告知義務(wù)和知情同意的體現(xiàn) 根據(jù)根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法第第5656條規(guī)定：因搶救生命垂危的條規(guī)定：因搶救生命垂危的 患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的， 經(jīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí) 施相應(yīng)的醫(yī)療措施施相應(yīng)的醫(yī)療措施。但僅限于高于患者知情權(quán)的生命。但僅限于高于患者知情權(quán)的生命 權(quán)或重大健康權(quán)受到緊迫危險(xiǎn)時(shí)方可適用，且病歷中權(quán)或重大健康權(quán)受到緊迫危險(xiǎn)時(shí)方可適用，且病歷中 仍然須記錄采取緊急措施的理由、目的。仍然須記錄采取緊急措施的理由、目的。 另一特殊情