出血性腦血管病

1、出血性腦血管病 haemorrhagic cerebrovascular disease 概 述 出血性腦血管病是指引起腦實質(zhì)內(nèi)、腦 室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔的自發(fā)性出血性疾病 ，臨床上又常稱為自發(fā)性顱內(nèi)出血 (spontaneous intracranial haemorrhage)， 以此區(qū)別于創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血(posttraumatic intracranial haemorrhage)。需要指出的是 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah)，實質(zhì)上是 一組臨床癥候群，并非單獨疾病，而是 引起sah的最常見病因為顱內(nèi)動脈瘤， 其次是動靜脈畸形(avm)，高血壓腦出 血，煙霧病等。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)

2、動脈瘤 顱內(nèi)血管畸形 高血壓腦出血 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，sah) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sah)是指某些疾病引起的 腦血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn) 的一組癥狀 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 最主要病因是動脈瘤，占sah得60%以上 腦(脊髓)血管畸形 其他：所占比例很低，且各有其各自臨床 表現(xiàn)及影像學(xué)特點 高血壓腦出血 顱內(nèi)出血性疾病(煙霧病，腫瘤卒中) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 突發(fā)、劇烈頭痛、嘔吐、不同程度意識障 礙 神經(jīng)功能廢損，動眼神經(jīng)麻痹，偏癱等 癲癇：

3、約3%病人急性期出現(xiàn) 腦血管痙攣 其他：心律失常，低熱等 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 診斷 ct:目前診斷sah最有效的手段，尤其是早期可 見蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫，還可以發(fā) 現(xiàn)腦積水，腦水腫 mri：早期不敏感，但對avm(動靜脈畸形)及 海綿狀血管瘤(cavernous angiomas)診斷有其優(yōu)勢 3d-cta或mra：動脈瘤的診斷有明顯優(yōu)勢 dsa：是確立sah病因的最重要的檢查手段 腰椎穿刺:ct(-)又疑有sah者，宜慎用 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 治療 最重要的是病因治療 針對sah的處理： 1.絕對臥床，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，通便，保持 血壓平穩(wěn) 2.顱內(nèi)壓升高時，脫水，地塞米松減輕 腦水

4、腫 3.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，sah病人可出現(xiàn) siadh或腦血管痙攣 4.抗纖溶、抗癲癇、抗腦血管痙攣(尼莫 地平等鈣離子拮抗劑) 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 (intracranial aneurysm) 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm)系顱 內(nèi)動脈壁病樣異常突起,年發(fā)生率為6- 35/10萬，多發(fā)年齡40-60歲，腦血管意 外中，動脈瘤破裂出血僅次于腦血栓和 高血壓腦出血，占第三位，占sah的 60%以上 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 v發(fā)病機(jī)制 尚不清楚。主要為血管壁內(nèi)彈力層薄 弱、破壞有關(guān) 高血壓、動脈硬化、雌激素水平變化 、先天血管壁發(fā)育缺陷

5、等因素 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐 及畏光等 腦膜刺激征、動眼神經(jīng)麻痹等神經(jīng) 定位體征 ct：特征表現(xiàn)是視交叉池、頸動脈池、側(cè) 裂池等相關(guān)腦池的高密度影像。cta：由 于其無創(chuàng)性、敏感性，在部分急診患者中 有作為動脈瘤診斷的主要手段的趨勢。 dsa：診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 所有的sah患者均應(yīng)進(jìn)行臨床評估以確定臨 床分級，待生命體征平穩(wěn)后，盡快轉(zhuǎn)到腦血 管診治中心處理。 目前有幾種分級系統(tǒng)用于臨床評估患者，包 括hunt-hess分級、fisher分級和wfns分級 (world federation of neurological surgeons)

6、等 。wfns分級是基于格拉斯哥(glasgow coma scale，gcs) 的分級評分方法，在美國，越 來越多臨床醫(yī)師開始使用wfns分級，可通 過ct評估出血量的多少。出血量大或破入腦 室者預(yù)后不良。 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 手術(shù)的時機(jī)存在爭議，大多數(shù)腦血管外 科醫(yī)師主張早期手術(shù)。有臨床實驗表明 ，早期手術(shù)患者再出血率低于晚期手術(shù) 患者，預(yù)后更好。歐洲一多中心調(diào)查研 究發(fā)現(xiàn)，對于hunt-hess分級13級的 患者，96%的醫(yī)療中心主張3天內(nèi)處理 動脈瘤，而45級的患者有63%的醫(yī)療 中心主張3天內(nèi)治療，只有10%-13%的 醫(yī)療

7、中心選擇出血14天后處理。 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 顱 內(nèi) 動 脈 瘤 適應(yīng)癥：老年或全身情況差的患者、椎- 基底動脈瘤或位置深在位于顱底的動脈 瘤(如床突旁動脈瘤)，宜考慮選擇介入 治療；寬頸動脈瘤多不適合做介入治療 。 材料及方法：材料有凝固劑、可脫性球 囊、彈簧栓子及微導(dǎo)管等。從股動脈或 頸動脈穿刺，術(shù)中抗凝，用材料填塞動 脈瘤以達(dá)到治療目的。 顱 內(nèi) 血 管 畸 形 intracranial vascular malformation 顱 內(nèi) 血 管 畸 形 顱 內(nèi) 血 管 畸 形 顱 內(nèi) 血 管 畸 形 顱 內(nèi) 血 管 畸 形 顱 內(nèi) 血 管 畸 形 治療原則(therapeutic p

8、rinciple) 手術(shù)治療：手術(shù)治療： a.動靜脈畸形有大量出血，伴有血腫或者多次小量出血， 神經(jīng)功能障礙日趨嚴(yán)重者。 b.頑固性癲癇，保守治療與藥物不能控制者。 c.頑固頭痛不能緩解。 d.精神智力障礙進(jìn)行性發(fā)展者。 e.巨大的動靜脈畸形，應(yīng)考慮分期手術(shù)。 介入：介入： 不能耐受手術(shù)者；老年患者；功能區(qū)附近； 立體定向放射治療：立體定向放射治療： 病變應(yīng)3cm 對于巨大復(fù)雜的avm，應(yīng)個體化綜合考慮治療方案。 高 血 壓 腦 出 血 高 血 壓 腦 出 血 高 血 壓 腦 出 血 高 血 壓 腦 出 血 高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種 疾病。發(fā)病年齡多在50-60 歲，

9、但30-40 歲的高血壓患者也 可發(fā)病。 高血壓腦出血通常有5 個易發(fā)部位：最多見的是大腦半球 深部的殼核出血，約占60%。其次分別為丘腦出血、大腦皮質(zhì) 下白質(zhì)出血、橋腦出血及小腦出血，各約占10%。一旦發(fā)生腦 出血，局部腦組織不僅遭到破壞，而且由于血腫的占位和周 圍腦組織水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，加深，雙側(cè)瞳孔散大及生 命體征明顯紊亂者，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝致命。如為丘腦或橋 腦出血，即使出血量小，也常危及生命。 高 血 壓 腦 出 血 高 血 壓 腦 出 血 高高 血血 壓壓 腦腦 出出 血血 對于基底節(jié)外囊區(qū)、白質(zhì)內(nèi)以及小腦出血，幕 上血腫量超過30ml，幕下超過10ml，意識由清 醒或嗜睡繼續(xù)

10、加重的患者，應(yīng)積極手術(shù)；而丘 腦、腦干的出血，量小且意識清醒者則保守治 療。 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 carotid cavernous fistulas 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（ccf）是指海綿竇 段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇內(nèi)的分 支破裂與海綿竇之間形成異常的動靜脈 溝通,少數(shù)頸動脈海綿竇瘺由頸外動脈供 血，特稱頸外動脈海綿竇瘺。 外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（tccf）見于 多種顱腦外傷，其中以顱底骨折引起者 最多見。 臨床表現(xiàn) 1局部癥狀、體征 搏動性眼突：患側(cè)眼球結(jié)合膜充血水腫、外翻眼球前突 并伴有與心律一致的搏動，額顳頭皮靜脈怒張。 震顫與雜音：病人可自己聽到的連續(xù)性雜音，隨心臟的

11、收縮而增強(qiáng)。 視力障礙：原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，造成視力障礙 海綿竇與眶上裂綜合征 臨床表現(xiàn) 2全腦癥狀 因腦缺血和/或腦淤血引起全腦癥狀。 此外如果頸動脈破裂與蝶竇相通，可造成大量 鼻出血 3并發(fā)癥 可能并發(fā)眼部疾病，引起視力下降。因腦供血 不足致大腦功能損害鶒。如果頸動脈破裂與蝶 竇相通，可造成大量鼻出血。 輔助檢查 1ct掃描 可表現(xiàn)為眼上靜脈增粗，眼球突出，眶內(nèi)肌群彌漫性 增厚，鞍旁密度增高，眼球邊緣模糊，眼瞼腫脹，球 結(jié)膜水腫等等。 2mri掃描 ct顯示的征象外，mri最有利于顯示當(dāng)靜脈引流至皮 質(zhì)時可能的腦組織水腫，以及向后顱窩引流時所致的 腦干水腫。 3腦血管造影（dsa） 股動脈插管全腦選擇性血管造影時ccf的決定性檢查 。除了對患側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈造影之外，還要在壓迫 患側(cè)頸動脈，暫時阻斷血流的情況下，拍攝對側(cè)頸內(nèi) 動脈和椎動脈造影像。 治療 外傷性頸內(nèi)動脈海