股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療常規(guī)

1、.股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療常規(guī)2011-08-26 本文行家：張鍇博士90%髖部骨折發(fā)生于65歲以上的老年人，其中3/4為女性，griffin300例粗隆間骨折病例分析，傷后3月病人的死亡率為16.7% 診斷 1.病因與損傷機(jī)制：老年摔傷病史； 2.臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、瘀斑、腫脹，轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90，有縱向叩擊痛。測(cè)量可發(fā)現(xiàn)下肢縮短； 3.影像學(xué)評(píng)估：x線(xiàn)片可明確骨折的類(lèi)型及移位情況。 骨折分型 根據(jù)穩(wěn)定性分類(lèi)：股骨距完整性未受破壞為穩(wěn)定性骨目錄 【病情評(píng)估】 【診斷】 【治療方案】90%髖部骨折發(fā)生于65歲以上的老年人，其中3/4為女性，股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期死亡率高，gri

2、ffin300例粗隆間骨折病例分析，傷后3月病人的死亡率為16.7%【病情評(píng)估】1. 體格檢查：接診醫(yī)師及時(shí)完成體格檢查，重點(diǎn)注意股骨近端畸形情況，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，同時(shí)注意有否存在其他部位的骨折。2.影像學(xué)檢查： x線(xiàn)檢查：對(duì)損傷部位及時(shí)拍攝雙髖關(guān)節(jié)前后位x線(xiàn)片，股骨全長(zhǎng)片。ct檢查進(jìn)一步明確骨折詳細(xì)情況，指導(dǎo)治療方案的制定。3.化驗(yàn)及輔助檢查：行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化檢查、肝功，傳染病三項(xiàng)、血型、出凝血時(shí)間檢查。查心電圖及胸透。4.雙下肢超聲檢查排除深靜脈血栓?！驹\斷】1.判斷是否有骨折（1）病史：老年患者多有摔傷病史,年輕患者可能系高能量損傷病史。（2）轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、瘀斑、腫脹，轉(zhuǎn)

3、子區(qū)壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90，有縱向叩擊痛。測(cè)量可發(fā)現(xiàn)下肢縮短；。（3）x線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)骨折移位情況，ct檢查明確類(lèi)型。2.判斷骨折的類(lèi)型根據(jù)穩(wěn)定性分類(lèi)：股骨距完整性未受破壞為穩(wěn)定性骨折，股骨距不完整為不穩(wěn)定骨折，穩(wěn)定骨折約占50%，特點(diǎn)是近端和遠(yuǎn)端骨折塊的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無(wú)粉碎且小轉(zhuǎn)子無(wú)移位，不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折見(jiàn)于2種情況，一是骨折線(xiàn)呈反斜形，由于內(nèi)收肌的牽拉骨折具有明顯的股骨干內(nèi)移趨勢(shì)，二是大轉(zhuǎn)子及相鄰的股骨干后外側(cè)粉碎性骨折，由于骨折的粉碎性或者骨折塊的后內(nèi)側(cè)移位使得遠(yuǎn)近端骨折塊之間無(wú)任何接觸。常用的骨折分型為evans分型，以后改良evans分型為精品.型：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)子間骨折，骨折線(xiàn)由外上斜向內(nèi)

4、下 undisplaced2-fragmentfracture型：移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整 displaced2-fragmentfracture型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，骨折累計(jì)股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折3-fragment fracture without posterolateralsupport,owingtodisplacementofgreatertrochanterfragment型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折3- fragment fracture without medialsupport,owingtodisplac

5、edlessertrochanterorfemoralarchfragment型：4-fragment fracturewithout posterolateraland medial support (combination of typeiiiandtypeiv)r:為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線(xiàn)由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞 reversedobliquityfracture常用的骨折分型方法為ao分型精品.ao分類(lèi)（1981）股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于ao31.a型骨折ao31.a1兩部分骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)仍有良好的支撐simple(2-fragment)pertroch

6、antericareafracturesa1.1沿粗隆間線(xiàn)骨折，無(wú)嵌插fracturesalongtheintertrochantericlinea1.2沿粗隆間線(xiàn)骨折，有嵌插fracturesthroughthegreatertrochantera1.3順粗隆間骨折，骨折線(xiàn)至小粗隆下fracturesbelowthelessertrochanterao31.a2：粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上斷裂，小轉(zhuǎn)子粉碎，但外側(cè)皮質(zhì)保持良好multifragmentarypertrochantericfracturesa2.1有一個(gè)中間骨折塊 withoneintermediatefragmen

7、ta2.2有兩個(gè)中間骨折塊 with2intermediatefragmentsa2.3有兩個(gè)以上中間骨折塊 withmorethan2intermediatefragmentsa3：骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)外側(cè)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)皮質(zhì)斷裂，逆向骨折intertrochantericfracturesa3.1簡(jiǎn)單骨折，由外下斜向內(nèi)上斜形骨折線(xiàn)simple,obliquea3.2簡(jiǎn)單骨折，橫行骨折骨折線(xiàn) simple,transverseao31.a3.3粉碎骨折withamedialfragment精品.3.鑒別診斷與股骨頸骨折、病理骨折相鑒別。【治療方案】保守治療：骨牽引8-12周手術(shù)目的：盡可

8、能達(dá)到解剖復(fù)位、恢復(fù)股骨距的連續(xù)性、矯正髖內(nèi)翻、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期活動(dòng)、避免并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)機(jī)：傷后72小時(shí)手術(shù)安全，手術(shù)方式：如果使用得當(dāng)，各種不同類(lèi)型的內(nèi)固定均能獲得良好的治療效果。dhs動(dòng)力髖螺釘用于31a1、31a2.1穩(wěn)定骨折，dhs必須放置在股骨頭中心位置，否則偏上會(huì)導(dǎo)致螺釘拉出；鎖定接骨板:適用于股骨轉(zhuǎn)子部外側(cè)皮質(zhì)碎裂的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，liss選用對(duì)側(cè)股骨遠(yuǎn)端接骨板；對(duì)于股骨頸基底部骨折發(fā)生于粗隆間線(xiàn)上，一些作者提倡使用多枚空心釘固定；帶大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板的dhs和張力帶鋼絲固定；動(dòng)力髁螺釘或者動(dòng)力髁鋼板；髓內(nèi)固定（pfna、pfn、gamma3）用于外側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定骨折；外固定支

9、架；關(guān)節(jié)置換：取下股骨距復(fù)位鋼絲臨時(shí)固定，可以用骨水泥或生物型假體?！静l(fā)癥】精品.dvt及肺栓塞；褥瘡內(nèi)固定失效，必要時(shí)二次手術(shù)返修；骨折愈合問(wèn)題：骨折畸形愈合（髖內(nèi)翻）、骨折延遲愈合、骨不連股骨頭壞死疼痛及功能障礙【出院標(biāo)準(zhǔn)】癥狀改善，無(wú)近期并發(fā)癥，可出院?！究祻?fù)計(jì)劃】【參考資源】(evans分型是由emevans1949年發(fā)表在jbjs（b）上的文章（emevans.thetreatmentoftrochantericfracturesofthefemur.journalofbone&jointsurgery,britishvolume,1949-jbjs(br)：外科學(xué)第七版，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年第七版，780-781骨與關(guān)節(jié)疾病診斷學(xué)，邱貴興主譯，2009第四版，天津科技翻譯出版公司，第三卷，2907-3000王滿(mǎn)宜主譯，骨折治療的ao原則，華夏出版社，2003第一版魯?shù)现骶?，危杰主譯，骨折治療的ao原則，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010年，第二版積水潭骨科教程，田偉主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006年第一版，126-128骨科關(guān)鍵技術(shù)，溫建民主譯，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004年第一版，髖部骨折內(nèi)固定p131-1