影像科創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解

1、影像科：（含CT室、B超室、放射科、心電圖室）一類指標（沒有）二類指標（沒有）三類指標一、醫(yī)院管理：（一）依法執(zhí)業(yè)：3 、醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。（ 1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室） 。（ 2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理2 、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù) 案并組織實施。（ 4）醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達 100%（各科室）。 （八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理 辦法規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。（

2、2）醫(yī)院 50 萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、 設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室） 。5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。（2）CT、CR 2011年 7月以來來運行分析報告（影像科） 。（3）彩色 B 超、胃鏡等設(shè)備 2011 年 7 月以來來運行分析報告及領(lǐng)導審核記錄（相 關(guān)科室）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責（院辦，各相關(guān)科室）3：科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理（ 1）科室質(zhì)控小

3、組成員名冊（科主任為組長） 、質(zhì)控工作職責 、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作 記錄。（臨床、醫(yī)技科室）（ 2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。 2：醫(yī)院應(yīng)當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及 時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制 度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）4：加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力（ 3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果） （醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床醫(yī)技科室） （四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進

4、。4、急診科：（4）2011年7月以來檢驗、放射、 CT超聲、輸血等科室 24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超室、輸血科）（ 10）急診科邀請的急會診醫(yī)師必須 10 分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械 （各臨床、 醫(yī)技科室） 9、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 1）、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供 24小時急診檢查服務(wù) 建立科室專業(yè)設(shè)置及人員分布圖， 并附各專業(yè)人員的技術(shù)檔案， 包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、 培 訓證、上崗證等證件（影像科）（ 2）、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價 制定各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（影像科）。 制定各專業(yè)質(zhì)量控制標準（影像科）。 制定質(zhì)量改

5、進的措施（影像科）。 2011 年 7月以來科室主任對每月的工作質(zhì)量自查的記錄及評價記錄（影像科）。 2011年 7 月以來定期對住院病人的臨床隨訪工作資料（影像科）（3）、醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床需要 科室自查 2011 年 7 月以來膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計優(yōu)級片率、良級片率、廢片 率（影像科） 。 建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來每周一次的討論記錄（影像科）。 建立影像資料的保管制度，要便于隨時調(diào)閱；（影像科）（ 4）、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 承諾各種影像檢查出報告的時間，且要上墻公示（影像科）。 建立影像報告審核制度（影像科）。（ 5）、環(huán)境保護與個人

6、防護達到標準 各類設(shè)備配置許可證（影像科）。 設(shè)備防護性能合格證、防護性能測量結(jié)果（影像科）。 個人劑量監(jiān)測報告（影像科）。 個人防護措施，包括對患者及家屬的防護（影像科、設(shè)備科）。 建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（影像科）。12、醫(yī)院感染管理：（ 5）、手衛(wèi)生院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實（臨床、醫(yī)技科室）三、醫(yī)院安全（三）危險物品及要害部門安全1 、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實（ 1 ）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）（2）危險品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011 年 7 月以來登記

7、記錄。 （檢驗科、藥劑科、影像科等）2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案 制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科 、檢驗科、醫(yī)務(wù)科） 。3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年 7 月以來檢查、檢修記錄（影像科、 檢驗科、后勤科、設(shè)備科）四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護患者合法權(quán)益2、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。（ 1）建立尊重和維護患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（ 2）落實知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。（ 3）臨床科室嚴格履行知情同意手續(xù)，要求履

8、行告知率達100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。（4）醫(yī)患溝通時根據(jù)不同的對象采取適宜的形式和語言 , 特別是準備手術(shù)或特殊診療的 病人要求其了解手術(shù)或診療風險等情況（臨床、醫(yī)技科室）。3、適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等 （2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報告，附 2011年 7 月以來的分析報告（醫(yī)務(wù)科落實，臨床醫(yī)技科室存檔） ；4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（ 1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達標（財4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié) 務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）5、采取有效