《病歷標(biāo)準(zhǔn)性書(shū)寫(xiě)》課件

病歷標(biāo)準(zhǔn)性書(shū)寫(xiě)本課件旨在幫助醫(yī)護(hù)人員提高病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性和準(zhǔn)確性，有效避免醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。課程大綱病歷書(shū)寫(xiě)的重要性病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病歷書(shū)寫(xiě)的法律依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范提出了明確要求。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，并符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南。常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法分析病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題，并提出針對(duì)性的解決方案。病歷書(shū)寫(xiě)的重要性法律依據(jù)病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全的重要依據(jù)。醫(yī)療糾紛規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)可以有效預(yù)防醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益?；颊咧闄?quán)病歷是患者了解自身病情的重要信息來(lái)源，有助于患者參與醫(yī)療決策。病歷書(shū)寫(xiě)的法律依據(jù)醫(yī)療法《中華人民共和國(guó)醫(yī)療條例》等法律法規(guī)明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)記錄患者的病歷資料。民法典《中華人民共和國(guó)民法典》規(guī)定了患者的知情權(quán)和醫(yī)療信息的保密義務(wù)，病歷是重要的證據(jù)材料。衛(wèi)生行政法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等衛(wèi)生行政法規(guī)對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、格式和保存期限等方面作出了具體規(guī)定。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求準(zhǔn)確性真實(shí)記錄患者病情變化,不允許隨意更改。完整性完整記錄患者診療過(guò)程，不可遺漏重要信息。清晰度字跡工整,易于辨認(rèn),避免潦草或涂改。及時(shí)性及時(shí)記錄患者病情變化，避免延誤診療。病歷書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題記錄不完整缺少必要信息，如癥狀、體征、治療措施等。記錄不規(guī)范書(shū)寫(xiě)潦草，語(yǔ)句不通，存在錯(cuò)別字等問(wèn)題。記錄不及時(shí)記錄內(nèi)容滯后，無(wú)法反映患者的實(shí)際情況。記錄不真實(shí)存在偽造、篡改、遺漏等情況。合理使用病歷書(shū)寫(xiě)縮寫(xiě)規(guī)范縮寫(xiě)使用國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療科目規(guī)范》中的縮寫(xiě)。避免歧義選擇易于理解的縮寫(xiě)，避免使用容易混淆或產(chǎn)生誤解的縮寫(xiě)。清晰書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)縮寫(xiě)時(shí)要清晰易辨，避免潦草或難以辨認(rèn)的字跡。病歷書(shū)寫(xiě)的基本格式首頁(yè)姓名、性別、出生日期、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、婚姻狀況、文化程度、入院日期、出院日期、診斷、治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告、病程記錄、醫(yī)囑、費(fèi)用清單、結(jié)算情況等信息。診斷與治療詳細(xì)記錄患者的診斷、治療方案、用藥情況、治療效果、預(yù)后評(píng)估等信息。手術(shù)及麻醉記錄手術(shù)的日期、時(shí)間、手術(shù)部位、手術(shù)方法、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理等信息。護(hù)理記錄記錄患者的病情變化、護(hù)理措施、患者的反應(yīng)、醫(yī)囑執(zhí)行情況等信息。醫(yī)囑記錄醫(yī)生的醫(yī)囑，包括用藥、檢查、治療、護(hù)理等方面的指令。門(mén)診病歷記錄要求患者基本信息姓名、性別、年齡、住址、職業(yè)、聯(lián)系電話(huà)等信息要準(zhǔn)確完整。主訴患者就診的主要原因，用患者自己的語(yǔ)言表達(dá)?，F(xiàn)病史詳細(xì)描述患者本次發(fā)病的經(jīng)過(guò)，包括發(fā)病時(shí)間、癥狀、體征、治療經(jīng)過(guò)等。既往史記錄患者以往患過(guò)的疾病、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。住院病歷記錄要求1全面、準(zhǔn)確、及時(shí)完整記錄患者病情變化，包括入院原因、診斷、治療、護(hù)理等信息。2規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求進(jìn)行記錄，保證內(nèi)容完整、格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)工整。3客觀、真實(shí)不摻雜個(gè)人主觀臆斷，以客觀事實(shí)為依據(jù)，真實(shí)反映患者的病情和治療情況。4簡(jiǎn)明扼要避免冗長(zhǎng)、重復(fù)的描述，重點(diǎn)突出患者的病情變化和治療措施。手術(shù)麻醉記錄要求麻醉方法記錄使用的麻醉方法，包括全身麻醉、局部麻醉、神經(jīng)阻滯等。麻醉藥物記錄使用的麻醉藥物名稱(chēng)、劑量、給藥途徑、時(shí)間等。麻醉過(guò)程記錄麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒等過(guò)程，包括患者的生理指標(biāo)變化、并發(fā)癥處理等。術(shù)后恢復(fù)記錄患者術(shù)后麻醉蘇醒情況、疼痛程度、并發(fā)癥等。檢查報(bào)告記錄要求時(shí)間準(zhǔn)確檢查時(shí)間要準(zhǔn)確無(wú)誤，并與檢查單上的時(shí)間一致?；颊咝畔?bào)告內(nèi)容應(yīng)包含患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門(mén)診號(hào)等必要信息。內(nèi)容完整報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整清晰，包含檢查項(xiàng)目、結(jié)果、分析、診斷等。病程記錄的撰寫(xiě)方法1客觀描述詳細(xì)記錄患者的病情變化2邏輯清晰時(shí)間順序，條理分明3客觀真實(shí)準(zhǔn)確反映患者情況4規(guī)范書(shū)寫(xiě)遵循相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離記錄要求內(nèi)容完整記錄應(yīng)包括消毒日期、消毒方法、消毒部位、消毒物品名稱(chēng)、消毒劑名稱(chēng)、濃度、作用時(shí)間等信息，確保記錄的完整性。及時(shí)準(zhǔn)確消毒隔離記錄應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，避免記錄延誤或錯(cuò)誤，確保消毒隔離措施的有效性。輸液輸血記錄要求時(shí)間準(zhǔn)確記錄輸液開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間，確保時(shí)間準(zhǔn)確無(wú)誤。液體類(lèi)型詳細(xì)記錄輸液的液體種類(lèi)、劑量、速度和滴數(shù)。輸血信息記錄輸血的類(lèi)型、血型、單位、反應(yīng)情況等信息。飲食營(yíng)養(yǎng)記錄要求詳細(xì)記錄記錄患者每天的進(jìn)食情況，包括食物種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、進(jìn)食方式等?？陀^真實(shí)避免主觀臆斷，如“進(jìn)食一般”等模糊描述，應(yīng)具體記錄患者的進(jìn)食量和進(jìn)食情況。及時(shí)更新每日更新患者的飲食記錄，及時(shí)反映患者的飲食情況，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案。護(hù)理記錄的撰寫(xiě)要點(diǎn)1內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確護(hù)理記錄內(nèi)容要真實(shí)反映患者病情變化和護(hù)理措施，避免主觀臆斷和虛假記載。2及時(shí)完整護(hù)理記錄要及時(shí)記錄，內(nèi)容完整，避免遺漏重要信息，保證記錄的完整性和可靠性。3規(guī)范簡(jiǎn)潔護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，用詞準(zhǔn)確，簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)和重復(fù)。醫(yī)囑的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)清晰準(zhǔn)確醫(yī)囑內(nèi)容必須清晰、準(zhǔn)確，避免使用模糊的語(yǔ)言或縮寫(xiě)，確保醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確理解執(zhí)行。規(guī)范格式遵循統(tǒng)一的醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)格式，包括日期、時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名等。及時(shí)更新醫(yī)囑需要及時(shí)更新，及時(shí)反映患者病情變化，確保醫(yī)囑內(nèi)容與實(shí)際情況相符。完整記錄所有醫(yī)囑必須完整記錄在病歷中，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行結(jié)果等，便于醫(yī)護(hù)人員查閱和追溯。各科室病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)內(nèi)科詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果和診斷分析。外科清晰記錄手術(shù)過(guò)程、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后恢復(fù)情況以及并發(fā)癥處理。婦產(chǎn)科注重產(chǎn)科分娩過(guò)程、胎兒情況、產(chǎn)后恢復(fù)和新生兒情況的記錄。內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)示例以下是一個(gè)內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)示例，供參考。**患者姓名:**張三**性別:**男**年齡:**50歲**主訴:**咳嗽、咳痰2周**現(xiàn)病史:**患者2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰，伴有胸悶氣短，夜間加重，伴有低熱，體溫最高37.5℃，自行服用感冒藥效果不佳，今日來(lái)院就診。**既往史:**否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。**家族史:**否認(rèn)家族遺傳性疾病史。外科病歷書(shū)寫(xiě)示例外科病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、客觀。包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)后等。尤其要注意手術(shù)記錄的完整性，包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后處理等。婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)示例婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)需要關(guān)注以下要點(diǎn)：詳細(xì)記錄孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、家族史等重要信息規(guī)范記錄產(chǎn)檢結(jié)果、分娩過(guò)程、手術(shù)操作等內(nèi)容重視產(chǎn)后恢復(fù)情況和新生兒狀況的記錄注意病程記錄的完整性和邏輯性合理使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)兒科病歷書(shū)寫(xiě)示例兒科病歷書(shū)寫(xiě)需關(guān)注兒童特點(diǎn)，注重發(fā)育史、喂養(yǎng)史、免疫史等，并使用兒童專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)，如“發(fā)熱”改為“體溫升高”。記錄詳細(xì)的體格檢查，包括生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況等，并注意用藥劑量和不良反應(yīng)。精神科病歷書(shū)寫(xiě)示例精神科病歷書(shū)寫(xiě)需特別注意患者的癥狀、體征、精神狀態(tài)，以及心理評(píng)估和治療過(guò)程的詳細(xì)記錄。例如，患者的思維、情感、行為、意識(shí)、記憶、注意、智力等方面的表現(xiàn)，以及心理治療和藥物治療的反應(yīng)等。此外，精神科病歷還需要包含患者的社會(huì)功能、家庭情況、個(gè)人史、既往史等重要信息，以便醫(yī)生全面了解患者的情況并制定相應(yīng)的治療方案。重癥監(jiān)護(hù)病歷書(shū)寫(xiě)示例重癥監(jiān)護(hù)病歷是記錄患者在重癥監(jiān)護(hù)室期間的病情變化、診療過(guò)程、護(hù)理措施等的重要醫(yī)療文件。它對(duì)于患者的治療、護(hù)理、康復(fù)以及醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療糾紛處理都具有重要的意義。重癥監(jiān)護(hù)病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下原則：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范內(nèi)容翔實(shí)、客觀真實(shí)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、易于閱讀重癥監(jiān)護(hù)病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者的基本信息入院情況生命體征監(jiān)測(cè)診療措施護(hù)理記錄醫(yī)囑病情變化轉(zhuǎn)科或出院情況急診病歷書(shū)寫(xiě)示例急診病歷應(yīng)完整記錄患者的病情變化、診斷及治療過(guò)程。包含以下內(nèi)容：患者基本信息，如姓名、性別、年齡、地址等主訴，即患者就診時(shí)的主要癥狀現(xiàn)病史，詳細(xì)描述患者發(fā)病經(jīng)過(guò)、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀等既往史，包括患者既往患病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等體格檢查，記錄患者的體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等輔助檢查，記錄患者進(jìn)行的各種檢查結(jié)果，如血液檢查、影像學(xué)檢查等診斷，對(duì)患者的病情進(jìn)行初步診斷治療，記錄對(duì)患者進(jìn)行的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療等醫(yī)囑，記錄醫(yī)生的診療意見(jiàn)，如藥物種類(lèi)、劑量、時(shí)間等醫(yī)師簽名及日期基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷示例基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)需要遵循國(guó)家相關(guān)規(guī)范，同時(shí)也要考慮自身實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。以下是一個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷示例，供參考：門(mén)診病歷患者姓名：張三性別：男年齡：45歲地址：XX省XX市XX區(qū)職業(yè)：農(nóng)民主訴：頭痛、發(fā)熱3天現(xiàn)病史：患者于3天前出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴有輕微咳嗽，無(wú)明顯胸悶氣短，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)皮疹，無(wú)尿頻尿急，無(wú)肢體麻木。患者自行服用感冒藥后癥狀無(wú)明顯改善，遂來(lái)院就診。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神可，面色紅潤(rùn)，無(wú)明顯黃疸，全身皮膚無(wú)明顯皮疹。呼吸音清晰，無(wú)明顯異常。心律齊，心音有力，無(wú)明顯雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，淋巴細(xì)胞百分比20%尿常規(guī)：正常診斷：上呼吸道感染治療：給予抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等治療預(yù)后：預(yù)后良好醫(yī)師簽名：XX日期：2023年1月1日住院病歷患者姓名：李四性別：女年齡：60歲地址：XX省XX市XX區(qū)職業(yè)：退休教師主訴：腹痛、腹脹3天現(xiàn)病史：患者于3天前出現(xiàn)右下腹痛，伴有腹脹，食欲減退，無(wú)明顯嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯腹瀉。患者自行服用胃藥后癥狀無(wú)明顯改善，遂來(lái)院就診。經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎，遂收入院治療。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。入院查體：體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神可，面色紅潤(rùn)，無(wú)明顯黃疸，全身皮膚無(wú)明顯皮疹。呼吸音清晰，無(wú)明顯異常。心律齊，心音有力，無(wú)明顯雜音。腹部平軟，右下腹壓痛，反跳痛，肌緊張陽(yáng)性。腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比18%腹部B超：提示右下腹闌尾炎診斷：急性闌尾炎治療：給予抗生素、止痛藥等治療，同時(shí)行闌尾切除術(shù)。預(yù)后：預(yù)后良好醫(yī)師簽名：XX日期：2023年1月1日以上只是一個(gè)簡(jiǎn)單的示例，具體的病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和格式需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。病歷書(shū)寫(xiě)監(jiān)管與考核1定期審查醫(yī)院應(yīng)定期組織對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行抽查和質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行整改。2績(jī)效考核將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核指標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。3專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)定期組織病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的認(rèn)識(shí)和操作技能。醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置加強(qiáng)溝通醫(yī)患溝通是預(yù)防醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。醫(yī)生要耐心傾聽(tīng)患者的訴求，并以通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情和治療方案。完善制度建立健全的醫(yī)療糾紛預(yù)防機(jī)制，制定規(guī)范的診療流程，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和考核。依法處理對(duì)于