ICU護(hù)理工作流程圖(總14頁

1、預(yù)防壓瘡護(hù)理流程準(zhǔn) 備 操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范，洗手 評估：使用壓瘡危險因素評估表 用物準(zhǔn)備：中單、清潔衣褲、換藥碗、止血鉗、敷料 環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，松蓋被 皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺觀 察 受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅、壓紅消退時間、水泡、破潰、感染 壓瘡判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（淺度潰瘍期、壞死潰瘍期） 皮膚保護(hù)：溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液；肛周涂達(dá)克寧散，防止大小便刺激護(hù) 理 淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床等，有條件者局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)； 炎癥浸潤期：保持壓瘡創(chuàng)面清潔，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用無菌注射

2、器抽出水泡內(nèi)的液體然后用敷料包扎。 潰瘍期：定時換藥，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 告知患者及家屬皮膚評估的結(jié)果，講解預(yù)防壓瘡的意義和方法及配合的要求指 導(dǎo) 幫助患者、家屬選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施 指導(dǎo)功能障礙患者者盡早開始功能鍛煉 指導(dǎo)患者飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力 教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施 感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋整 理 整理床單位 整理用物、分類放置 洗手 記錄1、 對活動能力受限的患者，23小時被動變換體位；2、 受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身間隔時間；3、 長期臥床患者使用充氣氣墊床、或者采取局部減壓措施，如水墊等4、 骨突處皮膚可使用水墊保護(hù)

3、；5、 對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥；6、 感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷；7、 加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)病情和患者飲食習(xí)慣，給予營養(yǎng)均衡的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。備 注血管活性藥物使用流程醫(yī)生開出醫(yī)囑簽 名核對藥名、劑量、用藥時間、用藥途徑、打印貼瓶簽、輸液卡、雙人核對無誤擺藥、雙人核對藥物名稱、總劑量、藥物失效期吸藥后瓶簽簽名并簽寫時間床邊做好查對工作血管活性藥物對血管刺激大，選擇外周靜脈留置針確認(rèn)穿刺管道在血管內(nèi)方可用藥在注射泵或床頭上掛“高危藥”及“防滲漏”標(biāo)識牌若有兩條以上補液，必須在頭皮針處貼上所用血管活性藥物的標(biāo)識長囑在執(zhí)行單上簽名臨囑在醫(yī)囑執(zhí)行單及臨時醫(yī)

4、囑上簽名密切觀察病人心律、心率、血壓等情況及用藥效果，如有異常及時報告醫(yī)生注意管道是否通暢，穿刺口周圍皮膚情況在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄血管活性藥物的名稱、劑量、速度，嚴(yán)格做好交接班擺藥、加藥核對執(zhí)行標(biāo) 識觀察、記錄1 血管活性藥物必需及時、精確地以微量泵應(yīng)用，禁止快速推注血管活性藥或用生理鹽水快速沖管及隨意停用2 超過24小時應(yīng)重新配置更換輸液延長管及頭皮針3 更改用藥速度后及時在護(hù)理記錄上修改4 可達(dá)龍必須用5%GS稀釋，硝普鈉要避光備 注約束帶使用操作流程實 施記 錄觀 察準(zhǔn) 備 操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn) 備 評估：患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度；約束部位皮膚色澤、溫度及完整性；需要使用保

5、護(hù)具的種類和時間 用物準(zhǔn)備：全身約束法：凡能包裹患兒全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大單等 肢體、肩部約束法：約束工具（約束帶或約束背心、約束衣）、保護(hù)墊（棉墊等） 病人準(zhǔn)備：核對患者，將患者肢體擺放于功能位，告知病人及家屬。征得病人或家屬的同意（必要時簽同意書） 攜帶用物至床旁實 施 肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹腕部或者踝部；將約束帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫；將約束帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋好被整理床單位及用物 肩部約束帶：暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將約束帶置于患者雙肩下。雙側(cè)分別穿過患者腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被整理床單位及用

6、物 全身約束法：多用于患兒的約束。將大單折成自患兒肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對側(cè)，自患兒腋窩下腋于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后，靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好 觀察約束效果觀 察 觀察約束部位皮膚完整性及血液循環(huán)情況 觀察患者的呼吸和面色 詢問患者的感受記 錄 記錄約束原因、方法和部位，起止、松解和間隔時間 記錄患者全身和約束部位皮膚情況 記錄約束相關(guān)并發(fā)癥的處理措施及效果床邊交接班1. 極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，準(zhǔn)備柔軟的保護(hù)墊2. 約束帶系成活結(jié)，松緊度以患者活動時肢體不易脫出、不影響血液循環(huán)為宜，以能伸進(jìn)

7、一、二手指為原則3. 約束帶應(yīng)固定于病床緣、床頭或坐椅上（約束背心），不能系在床欄上4. 1530min巡視患者一次，約束帶2h松解一次，每個部位間歇1530min5. 翻身或搬動患者時，應(yīng)松解約束帶6. 松解約束帶時，加強(qiáng)看護(hù)，防止意外的發(fā)生7. 觀察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、動脈搏動、毛細(xì)血管充盈時間、水腫等。遇約束部位皮膚蒼白、紫紺、麻木、刺痛、冰冷時，應(yīng)立即放松約束帶，必要時行局部按摩8. 約束帶只能作為保護(hù)患者安全、保證治療的方法，使用時間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束備 注口服給藥操作流程準(zhǔn) 備 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手 評估：患者病情、口咽部情況、合作程度

8、、進(jìn)食能力、藥物過敏史、藥物相關(guān)知識的知曉程度 物品準(zhǔn)備：藥盤、服藥執(zhí)行單、藥杯、服藥藥匙、研缽 核 對 核對執(zhí)行單：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品質(zhì)量 藥物有效期 發(fā) 藥 按醫(yī)囑時間，攜帶服藥執(zhí)行單、藥物到病床，再次核對無誤后給藥 協(xié)助患者服藥，說明注意事項再次核對 再次插隊患者姓名、床號、服藥執(zhí)行單 如患者對服藥提出疑問，應(yīng)及時重新核查整理記錄 整理：及時清潔發(fā)藥盤 洗手 在服藥執(zhí)行單上簽名觀 察 觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系 及時處理并記錄1、 對自理能力缺陷者應(yīng)協(xié)助服藥。2、 吞咽能力差者應(yīng)防誤吸；嘔吐者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，劇烈嘔吐者不宜口服給藥

9、，并及時報告醫(yī)生。3、 觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理并記錄。4、 要掌握特殊藥物的服用要求和注意事項：如洋地黃類藥、降糖類藥、抗排斥類藥等。5、 如需要研碎藥物給藥時，必須了解各種藥物是否能研碎服藥，如長效劑、緩釋劑、油劑等等劑型是不能研碎服藥的，應(yīng)及時告知醫(yī)生處理。床邊交接班備 注白班工作流程準(zhǔn) 備 08:00接班，提前15分鐘到科室。閱讀護(hù)理記錄，交接物品。組長：清點毒麻藥、第一類精神藥品、搶救車。 組員：檢查夜班的長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。 晨會/總交接班 晨會：有重要事情討論或傳達(dá)文件要組織晨會。 總交接班：由夜班組長匯報病人動態(tài)后，按床號順

10、序交班：床號、姓名、24H出入量、主要病情、特殊治療等。 檢查病人：熟悉病人情況，皮膚情況及各種管道置管深度，是否通暢。 床邊接班 檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)，床單位整潔。執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運 治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長期、臨時醫(yī)囑。 護(hù)理：完成病人口腔護(hù)理、會陰抹洗、床上浴 等 轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視制度。觀察病情/記錄 觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科觀察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時處理。 記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交 班 交班前檢查本班長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情

11、況。 處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。1、當(dāng)班組長要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車及急救箱的藥物距離失效期3個月時，應(yīng)更換，用完物品要及時補充。3、有效期：吉爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時，注射用水、滅菌石蠟油24小時。4、換管：一次性使用呼吸機(jī)管道1周更換1次，多次使用呼吸機(jī)管道1周更換1次，吸氧管每天更換1次。5、每張床配置心電監(jiān)護(hù)儀1臺，聽診器1個，體溫計1支。6、七知道：床號、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)）、護(hù)理、飲食7、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。備 注夜班工

12、作流程準(zhǔn) 備 20:00接班，提前15分鐘到科室,閱讀護(hù)理記錄，交接物品。組長：清點毒麻藥、第一類精神藥品、搶救車。 組員：檢查白班的長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。 床邊接班 分組接班：熟悉病人情況（七知道），做到七不接。檢查病人：皮膚情況及各種管道置管深度，是否通暢。 檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)。 執(zhí)行治療/轉(zhuǎn)運 治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長期、臨時醫(yī)囑和檢驗醫(yī)囑。 轉(zhuǎn)運：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視制度。觀察病情/記錄 觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科觀察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時處

13、理。 記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交 班 交班前檢查本班長期和臨時醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行情況。 處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。1、當(dāng)班組長要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救車及急救箱的藥物距離失效期3個月時，應(yīng)更換，用完物品要及時補充。3、每張床配置心電監(jiān)護(hù)儀1臺、聽診器1個，體溫計1個。4、有效期：吉爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時，注射用水、滅菌石蠟油24小時。5、七知道：床號、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)）、護(hù)理、飲食、。6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。備

14、注軸線翻身操作流程 準(zhǔn) 備 操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范，洗手。評估：患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動、損傷部位、體重、傷口情況、解釋、問二便。 用物準(zhǔn)備：中單、枕頭、顱骨牽引者備薄枕。 環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，固定病床。 核對患者，放低床欄，松開被尾，協(xié)助患者去枕仰臥，雙手放在腹部，置中單于患者身下。 兩名操作者分別站在患者兩側(cè)，抓住靠近患者肩、腰背、髖部處中單，平移患者至床旁。實 施 將患者靠近第一操作者側(cè)的手置于頭側(cè)，對側(cè)于腹部，近側(cè)下肢伸直，對側(cè)下肢屈曲。 第一操作者抓住患者肩、髖處中單的遠(yuǎn)側(cè)， 第二操作者手置于患者背、臀部。 第一操作者指揮，兩人動作一致，將患者頭、頸、肩、腰、髖保持在同一

15、水平上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。 觀察引流管、傷口敷料、背部皮膚情況。 將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀，截癱患者用小枕墊好內(nèi)外踝。 整理 整理床單位。 洗手、記錄1、頸椎骨骨折時,三人操作,一名操作者固定患者頭部,由此操作者指揮,固定頭部沿縱軸向上略加牽引,使頭頸隨軀干一起緩慢移動,勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部,以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡,其余兩名操作者同上。2、翻轉(zhuǎn)脊椎患者時，應(yīng)注意保持脊柱平直，以維持脊柱的正確生理彎度，翻身角度不能超過60度。備 注接手術(shù)患者流程手術(shù)醫(yī)護(hù)人員送病人返病房 責(zé)任護(hù)士接病人協(xié)助過床 測生命體征、意識、吸氧 檢查傷口、管道、皮膚情

16、況等 檢查帶回物品（藥物、影像資料、其它物品等）手術(shù)、麻醉人員交班責(zé)任護(hù)士簽名向家屬或病人交代術(shù)后注意事項記錄（體溫單、護(hù)理記錄）1、接病人時一定要檢查清楚，如有疑問，應(yīng)立即查問，做到交清、接清。2、固定各管道，謹(jǐn)防管道脫落，注意保暖。3、手術(shù)病人到達(dá)病區(qū)后，責(zé)任護(hù)士在非緊急情況下即到達(dá)床頭進(jìn)行交接。備 注病人身份識別流程病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室主管護(hù)士核對病歷、相關(guān)資料主管護(hù)士檢查病人腕帶主管護(hù)士填寫床頭卡、一覽表與轉(zhuǎn)入病區(qū)醫(yī)護(hù)人員核對病人、病人資料無誤插床頭卡整 理搶救醫(yī)囑執(zhí)行流程搶救時接到醫(yī)生口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)誦一遍 藥物名稱、藥物濃度、使用劑量、用法、用藥時間開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤護(hù)士執(zhí)行后口頭報告“執(zhí)

17、行完畢”記錄、安瓿保留搶救結(jié)束后第二人核對無誤棄去安瓿整 理備 注搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成搶救記錄患者安全轉(zhuǎn)運流程醫(yī)生根據(jù)病情開出檢查醫(yī)囑護(hù)士核對醫(yī)囑 認(rèn)真核對患者床號、姓名、住院號、檢查項目及部位聯(lián)系相關(guān)檢查科室通知家屬和輸送人員轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備 除顫儀監(jiān)護(hù)，視病情吸氧、帶簡易呼吸器，固定好各種管道，檢查搶救箱運送患者檢查 密切觀察病情及管道，避免管道脫出患者返回科室整 理尿?qū)Ч芟嚓P(guān)泌尿道感染檢測流程住進(jìn)ICU有導(dǎo)尿管插管者住ICU超過48小時，轉(zhuǎn)出ICU48小時內(nèi)1、 感染前7天內(nèi)留置了導(dǎo)尿管2、 出現(xiàn)了泌尿道感染體征和癥狀，如發(fā)熱，體溫38，寒顫，白細(xì)胞升高，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿道刺激征3、留置導(dǎo)尿管無泌尿道感染的癥狀和體征臨床醫(yī)師填寫相關(guān)檢查檢驗申請單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)、尿涂片檢查。ICU護(hù)士填寫ICU患者日志尿培養(yǎng)采集方法：1、 中段尿