iCCO技術(shù)簡介和臨床價值醫(yī)院mokua課件

1、PiCCO plus 容量監(jiān)護儀 正確的監(jiān)測才能進行正確的治療正確的監(jiān)測才能進行正確的治療 u循環(huán)狀態(tài)如何？循環(huán)狀態(tài)如何？ u心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這心臟前負(fù)荷是否足以獲得充分的心輸出量，這 與病人的臨床狀況是否相符和？與病人的臨床狀況是否相符和？ u病人是否需要補充液體還是減少液體？病人是否需要補充液體還是減少液體？ u是否可以停止、縮短或避免機械通氣？是否可以停止、縮短或避免機械通氣？ u心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管 活性藥物？活性藥物？ u后負(fù)荷如何？后負(fù)荷如何？ 正確回答以上問題可以確保手術(shù)室內(nèi)病人血流 動力學(xué)穩(wěn)定，縮

2、短病人進入麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān) 護室后的時間。 uPiCCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題：技術(shù)參數(shù)能回答以下問題： 心血管狀況如何？心血管狀況如何？ 心輸出量心輸出量（COCO） 前負(fù)荷如何？前負(fù)荷如何？ 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 ( (GEDVGEDV) ) 擴容治療會增加心輸出量嗎？擴容治療會增加心輸出量嗎？ 每搏量變異每搏量變異 (SVV)(SVV) 心臟收縮功能如何？心臟收縮功能如何？ 左室最大收縮力指數(shù)左室最大收縮力指數(shù)( (dpmax)dpmax) 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) ( (GEFGEF) ) 是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？ 血管外肺水血管外

3、肺水（EVLWEVLW） 什么是PiCCO？ PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高 效費比的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進效費比的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進 行監(jiān)測的工具。行監(jiān)測的工具。 什么是什么是PiCCOPiCCO技術(shù)技術(shù)? ? 3次次熱稀釋校準(zhǔn)熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線 injection t T 動脈脈搏輪廓分析 P t 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指

4、數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmax* 血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理 兩部分參數(shù)PiCCO PiCCO的連接？ PiCCO技術(shù)是如何工作的技術(shù)是如何工作的 任一標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動脈導(dǎo)管 獨特的微創(chuàng)設(shè)計，對病人進行血流動力學(xué)和容量監(jiān)測

5、所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導(dǎo)管 用Seldinger技術(shù)進行放置 針對成人和兒童病人有各種型號配置 在病人身體內(nèi)留置時間達到10天甚至更多 注射液溫度探頭容納管 （PV4046） 壓力傳感系統(tǒng) （PV8115）包括 PV4046 型號型號PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA 口徑口徑 3F (20G) / 0,9mm 4F (18G) / 1,4mm 4F (18G) / 1,4mm 5F (16G) / 1,7mm 4F (18G) / 1,4mm 長度長度7cm8cm16cm20cm50cm 適合放的位置適合放的位置 兒童

6、， 股動脈 成人， 腋動脈 成人（小體型） 股動脈 成人 股動脈 成人 橈動脈 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0TB37.0 AP 140AP 140 117 92117 92 (CVP) 5(CVP) 5 SVRI 2762SVRI 2762 PCPC CI 3.24CI 3.24 HR 78HR 78 SVI 42SVI 42 SVV 5%SVV 5% dPmx 1140dPmx 1140 (GEDI) 625(GEDI) 625 壓力線壓力線 206PMK 動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管

7、PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC80109 導(dǎo)管連接 PiCCO監(jiān)測參數(shù)的臨床意義 循環(huán)狀態(tài)心功能前負(fù)荷 PiCCO的臨床價值的臨床價值 治療治療 優(yōu)化氧供和氧耗優(yōu)化氧供和氧耗 監(jiān)測監(jiān)測 重癥治療的目標(biāo) 已經(jīng)證實血液動力學(xué)不穩(wěn)定 能為病人做些什么？ 第一步第一步: 容量管理容量管理目的目的? 監(jiān)測監(jiān)測關(guān)關(guān)鍵鍵是什么？是什么？ 改善心輸出量（ CO） Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ） 如

8、何改善心如何改善心輸輸出量出量? 改善心輸出量改善心輸出量 改善心改善心輸輸出量出量 前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性 Frank-Starling mechanism 改善心輸出量（ CO） 監(jiān)測監(jiān)測關(guān)關(guān)鍵鍵是什么？是什么？ SV Preload V V V SV SV SV Normal contractility Preload, CO and Frank-Starling Mechanism target areavolume responsivevolume overloaded 15 改善心輸出量（ CO） V V SV SV SV Preload Poor contractility

9、 Normal contractility target areavolume responsivevolume overloaded 16 Preload, CO and Frank-Starling Mechanism 改善心輸出量（ CO） V V SV SV SV Preload Preload, CO and Frank-Starling Mechanism High contractility Normal Contractility target areavolume responsivevolume overloaded Poor contractility 17 改善心輸出量

10、（ CO） V V V SV SV SV Preload, CO and Frank-Starling Mechanism 為為了改善心了改善心輸輸出量，必出量，必須須了解病人的前了解病人的前負(fù)負(fù)荷情況荷情況 ！ target areavolume responsivevolume overloaded Preload SV 改善心輸出量（ CO） 前前負(fù)負(fù)荷荷 灌注灌注壓壓 CVP / PCWP 容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù) 容量反映容量反映值值和灌注和灌注壓壓 容量反映容量反映值值 SVV / PPV 容量的前容量的前負(fù)負(fù)荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV / ITBV 19 監(jiān)測前負(fù)荷 Kuma

11、r et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 20 灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷 中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián) 監(jiān)測前負(fù)荷 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 21 肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián) Measuring Preload 監(jiān)測前負(fù)荷 灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷 灌注灌注壓壓 CVP / PCWP不能正確的不能正確的評評估心估心臟臟前前負(fù)負(fù)荷荷 相比較相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDS Network, N E

12、ngl J Med 2006;354:2564-75). 壓壓力不是容量！力不是容量！ 影響因素影響因素: -心室順應(yīng)性 -導(dǎo)管的位置 (PAC) -機械通氣 -腹腔內(nèi)高壓 監(jiān)測前負(fù)荷 灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷 容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 23 監(jiān)測前負(fù)荷 前前負(fù)負(fù)荷荷 灌注灌注壓壓 CVP / PCWP 容量反映容量反映值值 SVV / PPV 容量的前容量的前負(fù)負(fù)荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV / ITBV Total volume of blood in all 4 heart chambers Left heart

13、Right Heart Pulmonary Circulation Lungs Body Circulation 全心舒全心舒張張末期容末期容積積 GEDV = Global Enddiastolic Volume 監(jiān)測前負(fù)荷 容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性 Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908 監(jiān)測前負(fù)荷 容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV = Intrathoracic Blood V

14、olume Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume Left heart Right heart Pulmonary Circulation Lungs Body Circulation ITBV =GEDV + PBV 監(jiān)測前負(fù)荷 容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187 ITBVTD (ml) ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 m

15、l GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients 0 1000 2000 3000 0100020003000GEDV (ml) ITBV通常是GEDV的1.25倍 監(jiān)測前負(fù)荷 容量的前負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV 相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負(fù)荷 (German Sepsis Guidelines) 和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會因為機 械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差 監(jiān)測前負(fù)荷 容量的前

16、負(fù)荷參數(shù)容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 容量反映容量反映值值 SVV / PPV 反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷 監(jiān)測前負(fù)荷 前前負(fù)負(fù)荷荷 灌注灌注壓壓 CVP / PCWP 容量反映容量反映值值 SVV / PPV 容量的前容量的前負(fù)負(fù)荷參數(shù)荷參數(shù) GEDV / ITBV Intrathoracic pressure Venous return to left and right ventricle Left ventricular preload Left ventricular stroke volume Systolic arterial blood pressure

17、 Intrathoracic pressure Squeezing “ of the pulmonary blood Left ventricular preload Left ventricular stoke volume Systolic arterial blood pressure 吸氣 Reuter et al., Ansthesist 2003;52: 1005-1013 容量反映容量反映值值的生理學(xué)意的生理學(xué)意義義 呼氣 吸氣呼氣 吸氣早期吸氣早期吸氣晚期吸氣晚期 呼吸周期中血壓的波動 監(jiān)測前負(fù)荷 SVV = Stroke Volume Variation 每搏每搏變變異量異量

18、 呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負(fù)荷是否會引起心輸出量的增加 容量反映值容量反映值 SVV / PPV SVV / PPV 反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 監(jiān)測前負(fù)荷 增加的前負(fù)荷容積相同：增加的前負(fù)荷容積相同： EDV1 = EDV2 但是：但是： SV1 SV2 EDV SV SVV small SVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2 因機械通氣引起的前負(fù)荷變化（因機械通氣引起的前負(fù)荷變化（EDV）會導(dǎo)致每搏量的改變（）會導(dǎo)致每搏量的改變（SV），）， 改變程度與病人個體的改變程度與病人個體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人，其

19、Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。）。 監(jiān)測前負(fù)荷 PPV = Pulse Pressure Variation 脈脈壓變壓變異量異量 呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化 監(jiān)測前負(fù)荷 容量反映值容量反映值 SVV / PPV SVV / PPV 反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 34 監(jiān)測前負(fù)荷 SVV / PPV 反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。 SVV / PPV可用于預(yù)測擴容治療對每搏量的提高程度。可用于預(yù)測擴

20、容治療對每搏量的提高程度。 對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言， Extravascular water content of the lung Pulmonary circulation Left Heart Right Heart Lungs 血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前負(fù)負(fù)荷中的作用荷中的作用 EVLW = Extravascular Lung Water Body circulation 監(jiān)測前負(fù)荷 -分辨以及量化肺水腫 -僅有的一個在床邊獲得肺水量 化值的方法 -對容量過度補充有預(yù)警功能 肺水 血管外肺水（ EVLW）與AR

21、DS的嚴(yán)重程度、機械通氣天數(shù)、住 ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。 ELWI = 7 ml/kg ELWI = 8 ml/kg ELWI = 14 ml/kg ELWI = 19 ml/kg Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg Pulmonary oedema Normal range 肺水 101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量 結(jié)果進行治療。在EVLW組的病人住 ICU的時間和機械通氣時間都 顯著降低。 22 天天15 天天9 天天 * 機械通氣天數(shù)

22、機械通氣天數(shù) 住住ICU天數(shù)天數(shù) n=101 EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組 7 天天 PBV 肺血容量肺血容量 靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫 滲透性肺水腫滲透性肺水腫 PVPI *= PBV EVLW* 正常正常 升高升高 升高升高 PVPI* = PBV EVLW* 升高升高 升高升高 正常正常 PVPI* = PBV EVLW* 正常正常 正常正常 正常正常 PBV EV LW * PBV EV LW * PBV E VL W * 正常肺正常肺 EVLW 血管外肺水血管外肺水 * not available in the USA (p 63) 肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷

23、肺水腫的種類 肺水 EVLWI 解決了如下問題: 肺血管通透性指數(shù)和肺血管通透性指數(shù)和臨臨床的關(guān)系床的關(guān)系 PVPI 解決了如下問題: 綜綜上可以上可以對對有效治有效治療療提供有價提供有價值值的幫助！的幫助！ 肺水有多少肺水有多少? 為為什么會有什么會有這這些量的肺水些量的肺水? 肺水 PiCCO 連續(xù)脈搏輪廓心輸出 監(jiān)測不停跳冠狀動脈手術(shù)病人 data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003 在不停跳在不停跳CABG中測量心輸出量。中測量心輸出量。 PiCCO測量的連續(xù)心輸出理（測量的連續(xù)心輸出理（PCCO） 與主動脈多普勒超聲探頭測量的結(jié)果與主動脈多普勒超聲探頭測量的結(jié)果 非常接近。非常接近。 PCCO反應(yīng)迅速，對于不停跳心臟外科手術(shù)非常有幫助反應(yīng)迅速，對于不停跳心臟外科手術(shù)非常有幫