人工肝臟在急診醫(yī)學中的應用

1、人工肝臟在急診醫(yī)學中的應用關(guān)鍵詞： 暴發(fā)性肝衰竭 （FHF） 人工肝 在臨床醫(yī)學上，暴發(fā)性肝 衰竭（fulminant hepatic failure , FHF）十分常見，休克肝、急性嚴重肝外 傷、中毒性肝損害、多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome， MODS、） 急性胰腺炎伴肝功能嚴重損害、代謝性疾病等均可引起 FHF。由于此類患者的大部分肝細胞發(fā)生變性壞死、功能衰竭造成嚴重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)累積，反過來又影響肝細胞再生，形成惡性循環(huán)，依靠現(xiàn) 有的病因療法，一般對癥支持療法和動物源性促肝細胞生長因子，都不能代償 肝細胞功能，因而病

2、死率極高，其救治是臨床上亟待解決的問題。眾所周知，肝組織本身具有極強的再生能力，臨床上對各種原因所致肝衰竭難以救治 的原因，關(guān)鍵在于患者肝細胞發(fā)生大塊或亞大塊壞死，其壞死程度和速度遠大 于殘存肝細胞的再生能力，再加上內(nèi)毒素等綜合因素作用，使壞死肝組織來不 及再生、修復而致患者死亡。在急診醫(yī)學范圍內(nèi)，嚴重休克病人較為常見，休克后易發(fā)展成FHF或MODS嚴重肝外傷合并胸部或毗鄰器官的損傷往往 也會造成嚴重的FHF腹部傷而發(fā)生休克肝時，也常導致 FHFSFHF同時是肝膽外科的嚴重并發(fā)癥之一，雖發(fā)生率不高但病死率極高。FHF主要在手術(shù)后即出現(xiàn)，常在發(fā)病后12天內(nèi)死亡。FHF也是急性胰腺炎的常見并發(fā)癥之

3、 一，且與胰腺疾患嚴重程度成正比，并可能成為急性胰腺炎患者死亡的主要原 因。如果患者在入院時肝功能有嚴重損害，預后往往不良。藥物及某些毒物也可引起FHF，如乙醇、氟烷、四氯化碳中毒、砷劑、有機磷、單胺氧化酶 抑制劑、抗結(jié)核藥物、撲熱息痛、河豚魚毒素、蜂毒、蛇毒、蝎毒、毒蕈中毒 等。MOD在急診醫(yī)學中較為常見，F(xiàn)HF在MOD中常常出現(xiàn)較早1。由于肝臟受損，其代謝和解毒功能障礙，更促使 MODS勺發(fā)展。目前國外學者認為，對于FHF最有效的療法是肝移植2, 3，但由于肝移植供體來源困 難，而且手術(shù)復雜，費用較高，并須接受免疫抑制療法等局限性條件，故不少 學者長期致力于人工肝的研究，并將人工肝支持系統(tǒng)

4、作為等待肝移植的過渡支 持手段和替代療法 4 7。體外生物人工肝支持系統(tǒng) （extracorporealbioartificial liver support system,EBLSS）的研究主要基于 FHF時必然造成嚴重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)的累積，這些毒性因素反過來又影響肝細胞的再生 與功能恢復，形成惡性循環(huán)，利用 EBLSS可望代償肝臟的某些解毒功能，并有 可能替代肝臟部分生物合成功能。多年來，人工肝支持系統(tǒng)的研究，大致上可分為以下幾個階段：I 型（非生物型）依靠血液透析 /濾過技術(shù)，以解毒功能為主，依據(jù)聚丙烯腈膜 （半透膜）兩側(cè)存在濃度梯度，能有效去除尿 素、肌苷、無機磷酸鹽等小分子物質(zhì)

5、，小分子直接膽紅素及氨容易被 I 型裝置 除去，目前只用于FHF伴腎功能衰竭治療，也有在透析液中加葡萄糖及標準氨 基酸溶液，以糾正低血糖及氨基酸失衡。II 型（ 中間型）依靠血漿交換、交換輸血技術(shù)，有去除毒性物質(zhì)、補充生物活性物質(zhì)功能，治療后患者內(nèi) 毒素、膽紅質(zhì)、血氨、腫瘤壞死因子及過氧化脂質(zhì)等明顯下降，而凝血因子、 白蛋白、凝血酶原活動度明顯升高 （ 血漿分離器 ） 。 III 型（ 生物型 ） 依靠交叉血液循環(huán)、肝灌流、體外生物反應裝置體內(nèi)植入肝細胞技術(shù)，具有肝 特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能 （生物反應器）。 IV 型（雜交型） （混合型或稱雜交型 ） 系 III 型與 I 、 II 型

6、混合組成，兼有 I 、 II 、 III 型人工肝 功能，因為川型人工肝雖能較好地替代肝臟的解毒與生物合成轉(zhuǎn)化功能，但FHF患者體內(nèi)積累的大量代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)難以在有限的交換中由培養(yǎng)肝細 胞解毒，反過來還可能對培養(yǎng)肝細胞的存活及生物學功能產(chǎn)生不利影響，如將 血液透析濾過、血漿交換、血液灌流等偏重于解毒作用的人工肝支持療法與之 相結(jié)合，組成混合型生物人工肝，可使人工肝的生物合成轉(zhuǎn)化功能及解毒功能 更加完善 8。IV 型人工肝不僅具有肝特異性的解毒功能，而且有其它重要功能：參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝；完成中間代謝，清除毒 性物質(zhì)及中間代謝產(chǎn)物；具有生物合成轉(zhuǎn)化功能；分泌具有促進肝細胞生 長

7、活性的物質(zhì)，如肝細胞生長因子(HGF)、肝細胞刺激物質(zhì)(HSS)等。最近幾年生物人工肝支持系統(tǒng)的研制已經(jīng)取得重大進展，動物實驗與臨床應用也 不斷取得令人滿意的結(jié)果 9。洛杉磯 Cedars-Sinai 醫(yī)學中心 10采用微 載體粘附培養(yǎng)豬肝細胞，組裝空心纖維型生物人工肝，治療一名 33 歲酒精中毒 性急性肝衰竭患者，12 h后血氨由120卩mol/L降為32卩mol/L ,血漿氨基酸 除氨基丁酸外均 2 倍升高，凝血因子濃度升高，神志清醒病情好轉(zhuǎn)，于 3 周后 接受原位肝移植術(shù)而康復。Demetiou 11等使用混合型生物人工肝治療10例 FHF患者獲得80%勺存活率。目前肝移植的技術(shù)條件和經(jīng)

8、濟基礎均不成熟，國內(nèi)少數(shù)人工肝研究依然相當于 I、 II 型人工肝水平，迄今尚未見生物人 工肝療效報道，在努力尋找有效治療方法以期降低FHF患者死亡率的今天，很有必要開展我國混合型生物人工肝的研究，為FHF的救治開辟途徑。綜上所述，我們認為經(jīng)過逐漸成熟和完善后，生物人工肝系統(tǒng)將不會僅停留為等待 肝移植的一種過渡治療手段，而可能像腎透析曾給腎功能衰竭的治療帶來革命 性變化一樣，為急性肝衰竭的現(xiàn)代治療提供最大的希望4。參考文獻 1 景炳文. 多器官功能障礙綜合征 . 中國急救醫(yī)學， 1997， 17(4) ： 542 Ascher N , Lake JR , Emond JC , et al .

9、Livertransplantation for fulminanthepatic failure.Arch Surg,1993,128:6773 Bismuth H,Samucl D,Castaing D,et al.Livertransplantation in Europe for patients with acute liver failure.Semin liver dis,1996,16:415.4 Nyberg SL , Shatford RA , Hu WS . Hepatocytcculturc systems for artificialliver suppoort:im

10、pilcaions for critical care medicine(bioartificial liver support).Crit Care Med,1992,20:11575 Uchino J,Matsushita M.Artificial liver:strategies for the rescueof patients with liver failure.ASAIOJ,1994,40:746 ShatfordRA,Nyberg SL,Meier SJ,et al.Artificial liver:aforthcoming attaction (elswhere review

11、s).Hepatology,1993,17:11637 Sussman NL,Chong MG,Koussayer T,et al.Reversal of folminant hepatic failure using an extracorporeal liver assist device.Hepatology,1992,16:608 Takanashi T,Malchesky PS,NoseY.Artificial liver:state of the art.Dig Dis Sci,1991,36:13279Takanashi M , Matsue H , Matsushita M , et al . Doesa pocine hepatocytehybrid artificial liver prolong the survival time of anhepatic rabbits?ASAIO Trans,1992,38:46810 NeuxilDF,RozgaJ,Moscioni AD,et al.Use of a movel biortificial liver in a patient with a