A.1-1《食品經(jīng)營許可證》申請書

1、A.1-1食品經(jīng)營許可證申請書NO : 食品經(jīng)營許可證申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）申請日期：年 月 日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承 擔(dān)的義務(wù)。2、 申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對 申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的， 應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委 托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明

2、1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照 注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人； 個人獨資企業(yè)的投資人； 分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； 合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙 人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。5. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照 上要求一致。6. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在 中打V。7. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的

3、食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人。食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（證件號碼）住所省市縣（市/區(qū)）經(jīng)營場所省市縣（市/區(qū)）實體門店是，否倉庫地址（如有）省市縣（市/區(qū)）主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；網(wǎng)絡(luò)銷售：是，否；網(wǎng)絡(luò)訂 餐：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地 址，并上傳網(wǎng)站截圖。2利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。3食品銷售經(jīng)營者：（1）商場超市大型（ 2000川）中型（200,三2000 m2） 便利店（三200川連鎖）；（2）食雜店（V 200 m2） ； （3）食品批發(fā)經(jīng)營者；（4）無實體門店食品經(jīng)營者：4餐飲服務(wù)經(jīng)營者：特大型餐飲

4、（ 3000 m） 大型餐飲（500 m，三3000 m） 中型餐飲（ 150 m，三500 m） 小型餐 飲（50 m，三150 m） 小微餐飲（三5 m，三50 m） 中央廚 房集體用餐配送單位5單位食堂：學(xué)校食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂建筑工地食堂機(jī)關(guān)企 事業(yè)單位食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂其他食堂。1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品、含熟食制品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品、含熟食制品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售經(jīng)營項目特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰

5、幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6 . 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售糕點類食品制售（含裱花蛋糕）糕點類食品制售（不含裱花蛋糕）9. 自制飲品制售（普通類 自釀酒 鮮奶吧）10. 其他類食品制售申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。委托代理人簽字:申請人簽字（蓋章）：法定代表人（負(fù)責(zé)

6、人）情況登記表姓名性另y民族職務(wù)戶籍登記住址省市縣（市/區(qū)）證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公早。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服 務(wù)）許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況

7、登記表人員分類姓名性 別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全 專業(yè)技術(shù) 人員食品安全 管理人員1.11.121.11.14備注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷 食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日從業(yè)人員情況登記表序 號姓名性別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號

8、工種發(fā)證 單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人 （單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年月日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、口同意口不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、口同意口不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明

9、）： 委托的期限：自 年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）附申報資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可證申請書；2. 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；5. 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨 設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系 方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；6. 申請銷售散裝熟