個案管理中大版

1、(腫瘤腫瘤)個個 案案 管管 理理 現(xiàn)代醫(yī)院健康照顧的科學模式 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 個案管理概述個案管理概述 個案管理在國內(nèi)外的應用現(xiàn)況個案管理在國內(nèi)外的應用現(xiàn)況 腫瘤個案管理經(jīng)驗分享腫瘤個案管理經(jīng)驗分享 乳腺癌個案管理在我科乳腺癌個案管理在我科實施實施 個案管理概述個案管理概述 個案管理定義 個案管理發(fā)展史 個案管理功能與目標 個案管理的適用性 個案管理的模式 個案管理定義個案管理定義 美國個案管理協(xié)會美國個案管理協(xié)會(case management society of merica,cmsa) 最大的專業(yè)性個案管理組織 定義：個案管理是一個協(xié)作

2、性程序，該程序包括評估、計 劃、實施、協(xié)調、監(jiān)督和評價所選擇的治療和服務。這些 治療和服務是通過交流和可利用的資源來滿足個人的健康 需求，從而促進高質量的、具有成本效益的健康照顧結局 。這是一個涉及多學科的程序1。最后一句可刪！ 美國護士認證中心(ancc)定義: 北美護士協(xié)會（ana）定義: 其他組織定義:2-4 本質本質:都是一種以為病人協(xié)調，整合和提供服務為重點的工作方法。它能夠控都是一種以為病人協(xié)調，整合和提供服務為重點的工作方法。它能夠控 制健康照顧資源的利用，保證高質量，具有成本效益的健康照顧。制健康照顧資源的利用，保證高質量，具有成本效益的健康照顧。 個案管理的定義個案管理的定義

3、 臺灣個案管理定義臺灣個案管理定義(榮民總醫(yī)院榮民總醫(yī)院)：是結合各醫(yī)療專業(yè)領 域，系統(tǒng)性地提供照護服務的管理，針對個案的疾病特性、個別需求 ，通過溝通、協(xié)調與資源的連結分配，提供整合性的照護服務。在有 效的醫(yī)療成本及資源應用下，確保個案接受疾病治療與健康照護的完 整4-5，使癌癥病人在復雜的治療中，得到連續(xù)性及整體性的醫(yī)療照 護。 個案管理是個案管理是臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)之一，它是一種以患者為中心，包臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)之一，它是一種以患者為中心，包 括多學科參與的照護方法，對于高花費及高變異性的病患群體提供整括多學科參與的照護方法，對于高花費及高變異性的病患群體提供整 體性、持續(xù)性、協(xié)調的照護，包

4、括標準化的應用資源，提供一個體性、持續(xù)性、協(xié)調的照護，包括標準化的應用資源，提供一個持續(xù)持續(xù) 性性的醫(yī)療照護計劃，的醫(yī)療照護計劃，持續(xù)不斷的監(jiān)測持續(xù)不斷的監(jiān)測，以達成事先預定的結果目標，以達成事先預定的結果目標 。 個案管理定義個案管理定義 全美社會工作協(xié)會(nasw )將個案管理定義定義為一種提供服務的方法, 是指由專業(yè)工作者評估案主及其家庭的需求,并安排、協(xié)調、監(jiān)督、評 估及倡導一整套包含多種項目的務,以滿足特定案主的復雜需求(沈慶 盈，1999) 全美社會工作人員協(xié)會出版的社會工作辭典社會工作辭典定義定義個案管理是社會 工作專業(yè)人員為一群或某一個案主整合協(xié)調服務活動的一種過程，藉 著各個

5、來自不同的福利及相關機構中的工作人員，互相溝通與協(xié)調， 與團隊合作的方式為案主提供多種服務，并擴大服務的效果（孫樂棟 等，2009） 護理學會將個案管理定義定義為“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法,提 供給特定的人群并協(xié)調其醫(yī)療護理的服務”。 傳統(tǒng)個案輔導與個案管理的區(qū)別傳統(tǒng)個案輔導與個案管理的區(qū)別 個案管理針對多重問題的服務對象，最重要的優(yōu)勢在于整合多重資源 ，確保人們得到有效照顧。 傳統(tǒng)的個案輔導模式是醫(yī)生、護士單獨開展個案、小組活動等社工工 作模式及傳統(tǒng)工作模式; 而個案管理要求發(fā)揮多專業(yè)人員之間的合作，不再集多重角色于一身 (多面手)，能更好的發(fā)揮其他專業(yè)人員的優(yōu)勢、專業(yè)性。 個案管理

6、顯得更加系統(tǒng)、規(guī)范，為服務群體提供一站式多元服務，它 強調的是整合的概念，即是把不同部分結合之后變成一個新的整體， 而其中的每部分共同變化成為一個原本質素截然不同的新整體。 個案管理與各界緊密聯(lián)系個案管理與各界緊密聯(lián)系 乳腺?？漆t(yī)生 護士 其他?？漆t(yī)生 病患及家屬 保險公司義工 社工和婦聯(lián) 社區(qū)醫(yī)療服務 宗教信仰 個案管理師 健康管理與個案管理健康管理與個案管理 健康管理健康管理描述的是支付醫(yī)療費用的人怎樣控制醫(yī)療費用的支出。 個案管理個案管理側重于幫助具體病人確保他們得到正確、有效、省錢的醫(yī)療服務的 策略.個案管理者服務的對象是各種不同的人群, 例如老人和各種病人,包括艾 滋病病人、慢性精神

7、病病人、老年性癡呆病人及脊髓損傷的病人等. 個案管理的分類個案管理的分類 巨額給付個案管理巨額給付個案管理 疾病個案管理疾病個案管理 急性醫(yī)療個案管理急性醫(yī)療個案管理 保險個案管理保險個案管理 家庭保健個案管理家庭保健個案管理 康復護理個案管理康復護理個案管理 流動護理個案管理流動護理個案管理 慢性病個案管理慢性病個案管理 個案管理的分類個案管理的分類 個案管理的分類個案管理的分類 巨額給付個案管理疾病個案管理保險個案管理家庭保健個案管理康復護理個案護理慢性病個案護理 個案管理師個案管理師 是接受過個案管理訓練的人員，負責與醫(yī)師，醫(yī)療 小組，護理小組及病人協(xié)調溝通，訂出某中特定疾病的治療計劃與

8、目 標，并確保病人在住院期間能夠如期完成其所需的檢查治療，以便在 預定的期間內(nèi)，達成期望的目標。 個案管理概述個案管理概述 個案管理定義 個案管理發(fā)展史 個案管理功能與目標 個案管理的模式 個案管理發(fā)展史個案管理發(fā)展史 19 世紀晚期，在社會個案工作發(fā)展的過程中就埋下了個案管理的種子世紀晚期，在社會個案工作發(fā)展的過程中就埋下了個案管理的種子5-7 20 世紀早期，隨著公共衛(wèi)生，護理和社會工作等學科的出現(xiàn)，個案管理開始世紀早期，隨著公共衛(wèi)生，護理和社會工作等學科的出現(xiàn)，個案管理開始 盛行。例如：盛行。例如：20 世紀世紀20 年代，個案管理在精神病和社會工作領域中的作用年代，個案管理在精神病和社

9、會工作領域中的作用 已經(jīng)很突出。已經(jīng)很突出。 30 年代巡回護士已經(jīng)開始使用個案管理年代巡回護士已經(jīng)開始使用個案管理8。 60 年代，為了控制由災難性事故或疾病引發(fā)的高額保險，個案管理在保險業(yè)年代，為了控制由災難性事故或疾病引發(fā)的高額保險，個案管理在保險業(yè) 中得以應用中得以應用9。 70 年代它在健康照顧，病人服務和社會工作中再度興起年代它在健康照顧，病人服務和社會工作中再度興起10。 80 年代個案管理在社會健康維護組織和重癥照顧醫(yī)院中發(fā)展并盛行年代個案管理在社會健康維護組織和重癥照顧醫(yī)院中發(fā)展并盛行11。 90 年代中期，為降低成本，縮短患者的住院天數(shù)，醫(yī)院開始認識到個案管理年代中期，為降

10、低成本，縮短患者的住院天數(shù)，醫(yī)院開始認識到個案管理 模式的重要性，因此，個案管理在醫(yī)院內(nèi)得到了廣泛應用模式的重要性，因此，個案管理在醫(yī)院內(nèi)得到了廣泛應用8。 個案管理概述個案管理概述 個案管理定義 個案管理發(fā)展史 個案管理功能與目標 個案管理的模式 個案管理功能與目標個案管理功能與目標 個案管理的實踐活動主要由個案管理者來執(zhí)行，他們在 病人的連續(xù)性照顧連續(xù)性照顧中提供直接的服務，其功能功能取決于他們 的工作環(huán)境和病人的需求, 主要包括主要包括: 評估 計劃 實施協(xié)調 監(jiān)督和評價。 個案管理的功能個案管理的功能 評估活動評估活動：識別病人的經(jīng)濟狀況，社會需求，生理和精神健 康，生活條件，家庭成員

11、間的相互影響。 計劃活動計劃活動：設立目標，并將其按順序排列；為健康，社會服務以及 實際幫助做計劃。 實施活動實施活動：讓讓stakeholder 知道個案管理計劃，給病人提供疾病方知道個案管理計劃，給病人提供疾病方 面的指導，幫助病人獲取社區(qū)資源，使他們順利進入健康照顧系統(tǒng)并面的指導，幫助病人獲取社區(qū)資源，使他們順利進入健康照顧系統(tǒng)并 獲獲 得需要的健康照顧服務。得需要的健康照顧服務。 個案管理的功能個案管理的功能 協(xié)調活動協(xié)調活動：協(xié)調為病人提供的服務，建立病人與服務人員之間的咨 詢關系。 評價活動評價活動： 個案管理過程的調查， 例如：病人與健康照顧者接觸的次數(shù)，健康 照顧服務的類型；

12、病人結局的調查， 例如：病人健康指數(shù)和達到的目標。一般性活動：tahan 等增 加了一些一般性活動，如病人數(shù)據(jù)資料的保密和遵從個案照顧標準 12。 個案管理的目標個案管理的目標 個案管理通過上述功能的實施可以使病人 的健康照顧達到以下目標20： 高質量健康照顧，照顧一定要有治療作用并且對高質量健康照顧，照顧一定要有治療作用并且對 患者有益；患者有益； 減少住院時間；減少住院時間； 減少和控制醫(yī)療資源利用；減少和控制醫(yī)療資源利用； 在各階段提供連續(xù)性照顧；在各階段提供連續(xù)性照顧； 減少醫(yī)療費用。減少醫(yī)療費用。 個案管理的目標個案管理的目標 滿足患者的需要，提高患者的滿意度滿足患者的需要，提高患者

13、的滿意度 增進家屬與患者及醫(yī)護人員的溝通增進家屬與患者及醫(yī)護人員的溝通 改善各?？萍案鲗I(yè)人員間的關系改善各?？萍案鲗I(yè)人員間的關系 規(guī)范醫(yī)療護理行為規(guī)范醫(yī)療護理行為 醫(yī)療費用合理醫(yī)療費用合理 便于患者轉入社區(qū)服務及出院后隨訪便于患者轉入社區(qū)服務及出院后隨訪 提高乳腺癌患者的治愈率和生存質量提高乳腺癌患者的治愈率和生存質量 個案管理概述個案管理概述 個案管理定義 個案管理發(fā)展史 個案管理功能與目標 個案管理的適用性 個案管理的模式 個案管理的優(yōu)勢個案管理的優(yōu)勢 作用優(yōu)勢可以歸納為三個方面：作用優(yōu)勢可以歸納為三個方面： 第一，整合社會資源。我國服務資源的短缺，個案管理服務以整合社第一，整合社會資

14、源。我國服務資源的短缺，個案管理服務以整合社 會資源和發(fā)展服務對象使用資源的能力為特點，使服務質量和效率明會資源和發(fā)展服務對象使用資源的能力為特點，使服務質量和效率明 顯增強，將分散的服務資源發(fā)揮應有作用。顯增強，將分散的服務資源發(fā)揮應有作用。 第二，解決復雜問題，在傳統(tǒng)社會服務方式中，一般無力解決多重問第二，解決復雜問題，在傳統(tǒng)社會服務方式中，一般無力解決多重問 題，或者只能逐一解決，這使服務效果受到影響。個案管理服務以題，或者只能逐一解決，這使服務效果受到影響。個案管理服務以“ 一攬子一攬子”綜合服務方式對服務對象的問題進行統(tǒng)籌解決，使服務立體綜合服務方式對服務對象的問題進行統(tǒng)籌解決，使服

15、務立體 化?；?。 第三，抑制社會服務成本。第三，抑制社會服務成本。 個案管理的適用性個案管理的適用性 從個案的選擇上看從個案的選擇上看，個案管理方法適用于有復雜、多重問題或需個案管理方法適用于有復雜、多重問題或需 要多重的機構提供服務的案主要多重的機構提供服務的案主(患者），或是一個家庭之中有多位成患者），或是一個家庭之中有多位成 員需要接受相同或不同機構的幫助時，可以采用個案管理的方法，整員需要接受相同或不同機構的幫助時，可以采用個案管理的方法，整 合各種不同機構的資源為之進行（社會）服務，以確保案主能夠得到合各種不同機構的資源為之進行（社會）服務，以確保案主能夠得到 切實需要的可持續(xù)照顧。

16、切實需要的可持續(xù)照顧。 例如：癌末患者的臨終關懷服務中，作為服務對象的癌末患者及其家例如：癌末患者的臨終關懷服務中，作為服務對象的癌末患者及其家 屬正是有著多重困難的人群，需要有專業(yè)人員通過個案管理的實施，屬正是有著多重困難的人群，需要有專業(yè)人員通過個案管理的實施， 為他們整合醫(yī)護人員、社會工作者、義工、慈善機構、社區(qū)等多方社為他們整合醫(yī)護人員、社會工作者、義工、慈善機構、社區(qū)等多方社 會資源，構建有效的資源網(wǎng)絡為他們獲得解決問題、運用資源、獲取會資源，構建有效的資源網(wǎng)絡為他們獲得解決問題、運用資源、獲取 資源等能力做后盾。資源等能力做后盾。 個案管理的適用性個案管理的適用性 從工作方法上看從

17、工作方法上看，個案管理與其他社會工作方法的不同，個案管理與其他社會工作方法的不同特點特點主要在兩主要在兩 方面：方面： 一是找出解決服務對象多重問題所需要的社會服務網(wǎng)絡；一是找出解決服務對象多重問題所需要的社會服務網(wǎng)絡； 二是建立這個網(wǎng)絡中各項服務提供者之間的互動關系。二是建立這個網(wǎng)絡中各項服務提供者之間的互動關系。 個案管理服務和其他社會工作服務一樣，也關心每一項具體服務的有個案管理服務和其他社會工作服務一樣，也關心每一項具體服務的有 效提供，但是更注重效提供，但是更注重整體服務整體服務網(wǎng)絡是否有效解決服務對象的問題。網(wǎng)絡是否有效解決服務對象的問題。 也就是說，個案管理服務站把工作重點放在資

18、源網(wǎng)絡中每個服務彼此也就是說，個案管理服務站把工作重點放在資源網(wǎng)絡中每個服務彼此 的合作關系的質量，而不只是把工作重點放在每個單項服務上面。的合作關系的質量，而不只是把工作重點放在每個單項服務上面。 案例 案例一：案例一：患者朱某于患者朱某于2007 年底被確診為乳腺癌末期，病情較重，臥床，雙乳病變，年底被確診為乳腺癌末期，病情較重，臥床，雙乳病變， 手腳浮腫，呼吸不暢，需要特殊照顧，主要由其男朋友樂某照顧。案主的生態(tài)系統(tǒng)分手腳浮腫，呼吸不暢，需要特殊照顧，主要由其男朋友樂某照顧。案主的生態(tài)系統(tǒng)分 析：案主的性格較為自強，在患病前有良好的工作，以及與男友有結婚的打算，在患析：案主的性格較為自強

19、，在患病前有良好的工作，以及與男友有結婚的打算，在患 病之后，無法再進行工作，僅有的一些積蓄也在前期的治療中花剩無幾，由于與其他病之后，無法再進行工作，僅有的一些積蓄也在前期的治療中花剩無幾，由于與其他 家人甚少聯(lián)系，無法從家庭獲得有關經(jīng)濟、精神、日常生活照顧等支持，由男友全力家人甚少聯(lián)系，無法從家庭獲得有關經(jīng)濟、精神、日常生活照顧等支持，由男友全力 照顧，其男友由于在早期工作時患下了職業(yè)病，無法同時兼顧工作和照顧女友，因此照顧，其男友由于在早期工作時患下了職業(yè)病，無法同時兼顧工作和照顧女友，因此 辭去工作，專門照顧女友。此外，由于案主與男友的感情并不為男友家人所認同，所辭去工作，專門照顧女友

20、。此外，由于案主與男友的感情并不為男友家人所認同，所 以也無法獲得來自男友家人方面的支持。至此，案主與男友面臨著嚴重的經(jīng)濟問題，以也無法獲得來自男友家人方面的支持。至此，案主與男友面臨著嚴重的經(jīng)濟問題， 并且在精神、心理上承受了巨大的壓力。并且在精神、心理上承受了巨大的壓力。 計劃與目標計劃與目標：在與案主討論之后，共同制定案主需求的優(yōu)先次序排列：在與案主討論之后，共同制定案主需求的優(yōu)先次序排列： 1.案主目前面臨嚴重的經(jīng)濟問題，不僅不能夠獲得必須的治療，并且在日常吃住方面案主目前面臨嚴重的經(jīng)濟問題，不僅不能夠獲得必須的治療，并且在日常吃住方面 也出現(xiàn)了嚴重的問題；也出現(xiàn)了嚴重的問題； 2.案

21、主男友不僅需要擔負起照顧案主的責任，還面臨著來自經(jīng)濟、心理、家庭關系、案主男友不僅需要擔負起照顧案主的責任，還面臨著來自經(jīng)濟、心理、家庭關系、 自身身體健康等多方面的壓力，情緒上經(jīng)常出現(xiàn)抑郁、恐懼、煩躁的情緒；自身身體健康等多方面的壓力，情緒上經(jīng)常出現(xiàn)抑郁、恐懼、煩躁的情緒； 3.案主認為自己的病情拖累了自己的男友，如今不但無法與男友成婚，還成為了男友案主認為自己的病情拖累了自己的男友，如今不但無法與男友成婚，還成為了男友 的包袱，一度愧疚難受不已，想離開男友；的包袱，一度愧疚難受不已，想離開男友； 4.協(xié)調案主男友與其家人的關系，希望可以獲得來自男友家人方面的支持。協(xié)調案主男友與其家人的關系

22、，希望可以獲得來自男友家人方面的支持。 協(xié)助案主獲得資源協(xié)助案主獲得資源 需求需求資源連接資源連接 經(jīng)濟 壓力 根據(jù)案主的情況，聯(lián)系適合的慈善機構，為案主爭取社會支持；聯(lián)系媒 體對案主進行專訪，并通過報紙刊登獲得來自社會各界的捐款支持。 男友 心理 壓力 與案主男友進行一對一談話，為其提供一個語言表達方式來獲得釋放壓 力的空間；介紹案主男友參加有關癌末病患主要照顧者教育支持小組， 通過與有共同經(jīng)歷的人群分享感受，獲得共情和支持，以及接受相關的 死亡教育，對女友的病情做好充分的準備。 與男 友的 關系 協(xié)調案主與男友進行深層次談話，讓案主明白目前男友的照顧不僅是一 種愛，更是一種不離不棄的責任，

23、作為案主應堅定信心與男友一起堅強 面對困難。 男友 家人 的支 持 在案主男友與其家人之間召開家庭會議，通過社工介入令其家人明白案 主男友的做法，并通過行動來支持男友，適當情況下將案主介紹并參與 會議，與男友家人共同分享彼此感受，來獲得男友家人的支持。 資源整合資源整合： 案主的服務計劃中涉及到了醫(yī)院工作人員、慈善機構、社工機構、新聞媒體案主的服務計劃中涉及到了醫(yī)院工作人員、慈善機構、社工機構、新聞媒體 、社區(qū)以及義工等組織，社會工作者秉持個案管理的服務原則與這些部門進、社區(qū)以及義工等組織，社會工作者秉持個案管理的服務原則與這些部門進 行了溝通，使他們對整個計劃有所了解，并能積極配合工作。行了

24、溝通，使他們對整個計劃有所了解，并能積極配合工作。 評估與跟進計劃評估與跟進計劃： 由于案主與男友在前期治療中丟失醫(yī)院治療收據(jù)，因此無法獲得慈善機構所提供的支 持，但在媒體專訪下，為案主募捐部分資金，暫時解決案主燃眉之急。案主男友通過 與社工一對一訪談、參加相關小組活動后，釋放壓力，對自己面臨的困難有一定的信 心，并通過小組有關死亡教育專題的開展，正確認識到了女友的離去問題，心情恢復 平靜，身體壓力也有所降低。另外在召開家庭會議之后，案主男友的家人表示理解并 且支持案主男友的行動，給以了經(jīng)濟、精神上的支持，特別是案主男友的父母，特意 搬到案主所住的地方，分擔起照顧案主的責任，讓案主男友有時間去

25、找合適的工作來 掙取支出. 通過在現(xiàn)實案例中適用個案管理方法來幫助服務對象解決問題，所取通過在現(xiàn)實案例中適用個案管理方法來幫助服務對象解決問題，所取 得的成果讓我們明白個案管理方法確實是一種整合性、能將有限資源得的成果讓我們明白個案管理方法確實是一種整合性、能將有限資源 最大化利用，并且對服務對象達到最大程度上幫助的社會工作方法，最大化利用，并且對服務對象達到最大程度上幫助的社會工作方法， 是值得有關專業(yè)人員以及政府在此領域努力推廣的是值得有關專業(yè)人員以及政府在此領域努力推廣的. 急診住院和家中個案管理舉例急診住院和家中個案管理舉例 急診住院個案管理急診住院個案管理 從事個案管理的護士參與病人

26、整個疾病的治療過程從事個案管理的護士參與病人整個疾病的治療過程, 她或他在病人入院前便她或他在病人入院前便 與其取得聯(lián)系與其取得聯(lián)系, 貫穿病人住院過程貫穿病人住院過程, 并參與出院計劃并參與出院計劃, 對每個病人都要制定一對每個病人都要制定一 份計劃稱作份計劃稱作關鍵途徑關鍵途徑。 這一計劃描述了在病人按時出院的情況下這一計劃描述了在病人按時出院的情況下, 在特定時間里要進行的關鍵事項在特定時間里要進行的關鍵事項 。個案管理者要把計劃中每天要進行的事項通知病人。個案管理者要把計劃中每天要進行的事項通知病人, 如飲食的種類和特殊如飲食的種類和特殊 的診斷性檢查。交接班時的診斷性檢查。交接班時,

27、 工作人員使用列在關鍵途徑計劃中的事項或結果工作人員使用列在關鍵途徑計劃中的事項或結果 來報告病情。如果一項結果沒有得到來報告病情。如果一項結果沒有得到, 必須調查原因必須調查原因, 原因或許是醫(yī)院設備的原因或許是醫(yī)院設備的 一些缺點一些缺點, 或許是工作人員的失誤或許是工作人員的失誤, 也可能與病人的病情有關。當關鍵途徑用也可能與病人的病情有關。當關鍵途徑用 做交班報告時做交班報告時, 要比較病人的現(xiàn)狀與預期的狀態(tài)要比較病人的現(xiàn)狀與預期的狀態(tài), 護士要確認觀察所見的與關護士要確認觀察所見的與關 鍵途徑中所預測發(fā)生的病情兩者之間的不同鍵途徑中所預測發(fā)生的病情兩者之間的不同, 這會鼓勵解決問題及

28、取得預期這會鼓勵解決問題及取得預期 的結果。個案管理者要起到協(xié)調醫(yī)院上下各部門人員之間相互合作的作用以的結果。個案管理者要起到協(xié)調醫(yī)院上下各部門人員之間相互合作的作用以 提高管理質量。提高管理質量。 急診住院和家中個案管理舉例急診住院和家中個案管理舉例 家中個案管理家中個案管理 同樣應用在病人家中同樣應用在病人家中, 沒有圍墻的護理之家首先要向那些窮困的老人提供護理沒有圍墻的護理之家首先要向那些窮困的老人提供護理, 否則這些老人要被否則這些老人要被 送進護理之家送進護理之家, 他們不能獨立完成日常生活起居、洗澡、穿衣、洗漱以及購物。護理個案管理者需他們不能獨立完成日常生活起居、洗澡、穿衣、洗漱

29、以及購物。護理個案管理者需 要廣泛地安排各種服務要廣泛地安排各種服務, 如送飯、日間護理如送飯、日間護理, 必要時甚至粉刷房屋。這些服務機構提供的人員包括必要時甚至粉刷房屋。這些服務機構提供的人員包括 護理助理護理助理, 理療師理療師, 社會工作者和營養(yǎng)師。還要寫出一份嚴密的護理計劃。個案管理者負責協(xié)調由社會工作者和營養(yǎng)師。還要寫出一份嚴密的護理計劃。個案管理者負責協(xié)調由 各種服務機構所提供的照顧。這些服務費用要比病人住在護理之家的花費減少以上。由于這一計劃各種服務機構所提供的照顧。這些服務費用要比病人住在護理之家的花費減少以上。由于這一計劃 , 許多過去需要住到醫(yī)療機構的病人得以留在家中許多

30、過去需要住到醫(yī)療機構的病人得以留在家中, 這使病人能健康生活并可控制花費。這使病人能健康生活并可控制花費。 在實施個案管理的各種場合在實施個案管理的各種場合, 護士都扮演著許多角色護士都扮演著許多角色, 其中兩個便是協(xié)調者和倡導者。由于病人提其中兩個便是協(xié)調者和倡導者。由于病人提 前出院前出院, 家庭成員會承受更大的責任。個案管理者要努力防止他們感到疲憊或是重負。要鼓勵護理家庭成員會承受更大的責任。個案管理者要努力防止他們感到疲憊或是重負。要鼓勵護理 人員或家屬參加一個支持團體人員或家屬參加一個支持團體, 在那里他們可以與其它處境相似的人交流自己的感受在那里他們可以與其它處境相似的人交流自己的

31、感受, 或者個案管或者個案管 理者可以安排一些志愿者代替護理人員陪伴在病人身邊。為了起到協(xié)調人員的作用理者可以安排一些志愿者代替護理人員陪伴在病人身邊。為了起到協(xié)調人員的作用, 個案管理者需個案管理者需 要熟悉各種社區(qū)服務。要熟悉各種社區(qū)服務。 個案管理者同樣要完成倡導的任務個案管理者同樣要完成倡導的任務, 這意味著個案管理者要鼓勵病人及家屬對所提供的護理系取積這意味著個案管理者要鼓勵病人及家屬對所提供的護理系取積 極的態(tài)度極的態(tài)度, 護士要告訴病人及家屬可以尋求的社區(qū)服務護士要告訴病人及家屬可以尋求的社區(qū)服務,要鼓勵病人從這些服務中得到幫助有時家浦要鼓勵病人從這些服務中得到幫助有時家浦 害怕

32、與醫(yī)務工作者或護理機構一作人員講話害怕與醫(yī)務工作者或護理機構一作人員講話, 個案管理者可以提前指導病人或家屬進行練習以增加個案管理者可以提前指導病人或家屬進行練習以增加 自信自信, 或個案管理者直接與服務機構聯(lián)系使其對病人吏負責?；騻€案管理者直接與服務機構聯(lián)系使其對病人吏負責。 個案管理概述個案管理概述 個案管理定義 個案管理發(fā)展史 個案管理功能與目標 個案管理的適用性 個案管理的模式 個案管理的模式個案管理的模式 三種模式：三種模式：(bedell j 等等22) 全面服務模式全面服務模式:提供病人所需要的所有臨床性和支持性服 務 經(jīng)紀人模式：經(jīng)紀人模式：很少進行直接服務，主要是幫病人聯(lián)絡他

33、 們所需要的服務，以確保病人獲得需要的服務； 混合模式：混合模式：是指全面服務模式和經(jīng)紀人模式的結合。該 模式的優(yōu)點是能夠利用護理經(jīng)驗和技能將前兩種模式的最 佳特征相結合17。 個案管理模式多種多樣，主要取決于它所應用的疾病，場個案管理模式多種多樣，主要取決于它所應用的疾病，場 所和機構。所和機構。 美國個案管理模式美國個案管理模式 兩種主要的醫(yī)療照護系統(tǒng)：兩種主要的醫(yī)療照護系統(tǒng)： 第一種：第一種：院內(nèi)的個案護理管理院內(nèi)的個案護理管理該模式發(fā)展于波士頓的新英格蘭醫(yī) 學中心（new england medical centerin boston），是以個案管理為 主護理的另一種延伸，與病人接觸開

34、始于住院前，并且持續(xù)服務到出 院之后。 醫(yī)院個案管理中心為約醫(yī)院個案管理中心為約15%的住院患者指派了在院內(nèi)的個案管理責任的住院患者指派了在院內(nèi)的個案管理責任 人人,這些患者多由于治療過程復雜這些患者多由于治療過程復雜,需要大量的醫(yī)療資源而被選擇。相需要大量的醫(yī)療資源而被選擇。相 應的責任人通常為內(nèi)、外科的責任護士應的責任人通常為內(nèi)、外科的責任護士,他們不僅在所工作的科室內(nèi)他們不僅在所工作的科室內(nèi), 直接向患者提供護理直接向患者提供護理,還跨越了科室界線還跨越了科室界線,負責患者從入院到出院的整負責患者從入院到出院的整 個醫(yī)療護理過程。雖然護理責任人不可能跟隨患者轉到其它科室提供個醫(yī)療護理過程

35、。雖然護理責任人不可能跟隨患者轉到其它科室提供 直接的護理直接的護理,但是他們可以與患者所在科室的責任護士積極地配合而但是他們可以與患者所在科室的責任護士積極地配合而 提供更好的服務。提供更好的服務。 美國個案管理模式美國個案管理模式 第二種：第二種：院外的個案管理院外的個案管理 該該模式起源和發(fā)展于亞利桑那州 的杜克森醫(yī)學中心（tucson medical center, arizona）， 擔任個案管理的責任人, 30%的工作時間在醫(yī)院, 70%是在 醫(yī)院外,他們是患者的合作伙伴。這種模式反映了應用共 享管理原則的護理專業(yè)實踐模式。在龐大的醫(yī)療網(wǎng)絡(醫(yī) 院、診所、家庭護理機構和長期護理機構

36、)中,個案護理管 理是其中的一個部門,能夠向網(wǎng)絡內(nèi)的任何其它部門提供 服務。同時,在各種醫(yī)療機構中還存在著其它的個案管理 模式。 小結小結 個案管理模式符合患者日益增長的健康照顧需求個案管理模式符合患者日益增長的健康照顧需求 ，能夠減少患者的住院天數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費用，為，能夠減少患者的住院天數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費用，為 患者提供高質量的健康照顧。在當今醫(yī)療資源有患者提供高質量的健康照顧。在當今醫(yī)療資源有 限的環(huán)境下，個案管理是一種科學的健康照顧模限的環(huán)境下，個案管理是一種科學的健康照顧模 式，為醫(yī)院健康照顧開辟了一條新的思路。探索式，為醫(yī)院健康照顧開辟了一條新的思路。探索 既符合中國國情又能滿足患者需求

37、的個案管理模既符合中國國情又能滿足患者需求的個案管理模 式是擺在我們面前的任務。式是擺在我們面前的任務。 主要內(nèi)容 個案管理概述個案管理概述 個案管理在國內(nèi)外的應用現(xiàn)況個案管理在國內(nèi)外的應用現(xiàn)況 腫瘤個案管理經(jīng)驗分享腫瘤個案管理經(jīng)驗分享 乳腺癌個案管理在我科乳腺癌個案管理在我科 個案管理在國外個案管理在國外 個案管理在國外個案管理在國外:廣泛應用，并非所有患者都需要個案管理，主要是針對一些廣泛應用，并非所有患者都需要個案管理，主要是針對一些 慢性病患者、病重患者或一些外傷、病程長、治療費用高的病例。慢性病患者、病重患者或一些外傷、病程長、治療費用高的病例。 如糖尿病、心臟病、艾滋病、乳腺癌等患

38、者如糖尿病、心臟病、艾滋病、乳腺癌等患者23-25。 幾項研究表明，個案管理干預組比對照組對護理照顧有較高的滿意度幾項研究表明，個案管理干預組比對照組對護理照顧有較高的滿意度26，27 一項針對一項針對381 例剖宮產(chǎn)的媽媽進行個案管理的研究表明：她們的平均住院天例剖宮產(chǎn)的媽媽進行個案管理的研究表明：她們的平均住院天 數(shù)減少數(shù)減少 0.7 天，醫(yī)療費用節(jié)省天，醫(yī)療費用節(jié)省518 美元美元28。 幾項研究表明護理個案管理項目在糖尿病患者中產(chǎn)生了積極的結局幾項研究表明護理個案管理項目在糖尿病患者中產(chǎn)生了積極的結局,很好的控很好的控 制了血糖制了血糖29，30。 在個案管理在在個案管理在copd 患

39、者中的應用的研究中，個案管理干預組的患者中的應用的研究中，個案管理干預組的copd 病人病人 對護理照顧的滿意度較高，住院天數(shù)縮短，醫(yī)療花費減少，改善醫(yī)療照顧質對護理照顧的滿意度較高，住院天數(shù)縮短，醫(yī)療花費減少，改善醫(yī)療照顧質 量量31，32。 個案管理在美國個案管理在美國 美國的全民醫(yī)療保險制度在醫(yī)療費用的猛漲背景下美國的全民醫(yī)療保險制度在醫(yī)療費用的猛漲背景下,保險保險 公司對醫(yī)療費用控制得愈發(fā)嚴格公司對醫(yī)療費用控制得愈發(fā)嚴格,迫使醫(yī)院縮短住院天數(shù)迫使醫(yī)院縮短住院天數(shù), upmc幾家中心醫(yī)院的平均住院天數(shù)為幾家中心醫(yī)院的平均住院天數(shù)為67. 5天天, 如產(chǎn)婦住院天數(shù)為如產(chǎn)婦住院天數(shù)為2天天,

40、 心臟手術為心臟手術為5. 5天天, 心臟移植心臟移植30天左右天左右, 在這短短的住院期間在這短短的住院期間,大多數(shù)的患者并不是固定住在某個大多數(shù)的患者并不是固定住在某個 病區(qū)病區(qū),而是根據(jù)病情的輕重緩急及病程的發(fā)展決定應該住而是根據(jù)病情的輕重緩急及病程的發(fā)展決定應該住 在哪個等級的病區(qū)。在哪個等級的病區(qū)。 如腦腫瘤手術患者手術后第如腦腫瘤手術患者手術后第12天在神經(jīng)科重癥監(jiān)護室天在神經(jīng)科重癥監(jiān)護室, 然后轉入普通病區(qū)然后轉入普通病區(qū),術后第術后第1014天出院回家天出院回家,由家庭醫(yī)療由家庭醫(yī)療 機構派護士上門服務機構派護士上門服務,每周每周2次次,連續(xù)連續(xù)2周。周。 而多數(shù)心導管手術多在

41、門診完成而多數(shù)心導管手術多在門診完成,不需住院或僅僅留觀不需住院或僅僅留觀1天天, 而住院手術是在入院的當天進行而住院手術是在入院的當天進行,因此患者在家即完成手因此患者在家即完成手 術前的準備。術前的準備。 個案管理在美國個案管理在美國 由于住院時間短由于住院時間短,大多數(shù)的患者在出院時大多數(shù)的患者在出院時,病情尚病情尚 未穩(wěn)定未穩(wěn)定,仍需要繼續(xù)進行醫(yī)療和護理。因此協(xié)調管仍需要繼續(xù)進行醫(yī)療和護理。因此協(xié)調管 理部的工作人員必須有一定的醫(yī)學專業(yè)知識和豐理部的工作人員必須有一定的醫(yī)學專業(yè)知識和豐 富的臨床經(jīng)驗富的臨床經(jīng)驗,能夠對患者進行評估能夠對患者進行評估,判斷患者需判斷患者需 要什么要什么,

42、治療方案是否合理治療方案是否合理,了解醫(yī)院外的各種醫(yī)了解醫(yī)院外的各種醫(yī) 療機構能為患者提供哪些服務。除此之外療機構能為患者提供哪些服務。除此之外,他們還他們還 指導患者如何利用他們所買的保險來支付醫(yī)療費指導患者如何利用他們所買的保險來支付醫(yī)療費 用。用。 個案管理在美國個案管理在美國 個案管理的產(chǎn)生與美國的醫(yī)療制度以及醫(yī)療機構個案管理的產(chǎn)生與美國的醫(yī)療制度以及醫(yī)療機構 的發(fā)展有著密切的關系的發(fā)展有著密切的關系,隨著醫(yī)院診療流程的變化隨著醫(yī)院診療流程的變化, 責任制護理責任制護理已遠遠不能滿足患者的需求已遠遠不能滿足患者的需求,因為這種因為這種 模式只能滿足患者住院期間的醫(yī)療需求模式只能滿足患者

43、住院期間的醫(yī)療需求,而個案管而個案管 理是貫穿于患者的整個醫(yī)療過程的。醫(yī)院設立這理是貫穿于患者的整個醫(yī)療過程的。醫(yī)院設立這 個部門的目的除了滿足患者的需求外個部門的目的除了滿足患者的需求外,很重要的另很重要的另 一方面就是確保醫(yī)院能得到醫(yī)療保險機構應支付一方面就是確保醫(yī)院能得到醫(yī)療保險機構應支付 的款項。的款項。 個案管理在國內(nèi)個案管理在國內(nèi) 個案管理在國內(nèi)個案管理在國內(nèi):僅在臺灣，香港開始使用。 香港香港一項對92 名出院后在康復中心接受治療的虛弱老人進行個案管 理的研究表明，個案管理顯著的減少了住院服務的利用，病人的滿意 度較高33，34。 臺灣臺灣糖尿病個案管理表明:整合臨床指引，政府健

44、康部門策略，自我照 顧手冊而成的醫(yī)院式糖尿病個案管理能提供綜合性照顧并能有效地達 成照顧目標和改善糖尿病患者自我照顧行為35。 另一項糖尿病個案管理的研究表明：個案管理沒有減少住院天數(shù)，沒 有減少醫(yī)療花費，但是它提高了人們對疾病的認識，增加了護理照顧 的滿意度36。 大陸大陸尚未在臨床健康照顧中廣泛應用.舉例深圳: 個案管理在國內(nèi)個案管理在國內(nèi) （深圳市二人醫(yī)個案管理）（深圳市二人醫(yī)個案管理） 個案管理制度在乳腺癌患者治療后首次復診中的作用 運用個案管理模式對乳腺癌病人的治療和隨訪復診進行管理。比較運用個案管理模式對乳腺癌病人的治療和隨訪復診進行管理。比較 個案管理模式管理前后患者的首次復查隨

45、訪率。個案管理模式管理前后患者的首次復查隨訪率。 未啟用個案管理模式期間，未啟用個案管理模式期間， 患者的首次復查隨訪率為患者的首次復查隨訪率為78.8，啟用，啟用 個案管理模式后患者的首次復查隨訪率為個案管理模式后患者的首次復查隨訪率為915，較前提高了，較前提高了12 7。 結論應用個案管理模式能夠有效提高乳腺癌病人的復查隨訪率。結論應用個案管理模式能夠有效提高乳腺癌病人的復查隨訪率。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 個案管理概述個案管理概述 個案管理在國內(nèi)外的應用現(xiàn)況個案管理在國內(nèi)外的應用現(xiàn)況 腫瘤個案管理經(jīng)驗分享腫瘤個案管理經(jīng)驗分享 乳腺癌個案管理在我科乳腺癌個案管理在我科 臺灣榮民總醫(yī)院個案管理臺

46、灣榮民總醫(yī)院個案管理 陳玉枝陳玉枝： 護理碩士及醫(yī)療管理博士，助理教授 ， 護理部主任。曾任臺灣行政院衛(wèi)生署宜蘭醫(yī)院 副院長。臺灣護理學會常務理事、臺灣實證照護 中心副主任。主持臺灣衛(wèi)生署委托三年研究項目 “ 個案管理模式的建立與成效評值”， 首推臺北 榮民總醫(yī)院腫瘤個管理制度。 臺灣榮民總醫(yī)院個案管理臺灣榮民總醫(yī)院個案管理 臺灣腫瘤個案管理定義臺灣腫瘤個案管理定義(榮民總醫(yī)院榮民總醫(yī)院)：是結合各醫(yī)療專業(yè) 領域，系統(tǒng)性地提供照護服務的管理，針對個案的疾病特 性、個別需求，通過溝通、協(xié)調與資源的連結分配，提供 整合性的照護服務。在有效的醫(yī)療成本及資源應用下，確 保個案接受疾病治療與健康照護的完

47、整4-5，使癌癥病人 在復雜的治療中，得到連續(xù)性及整體性的醫(yī)療照護。 臺灣榮民總醫(yī)院個案管理臺灣榮民總醫(yī)院個案管理 個案管理6個步驟:篩選篩選、評估評估、計劃計劃、服務服務、監(jiān)測監(jiān)測及評價評價 1996年11 月設置腫瘤個管師，包括六大癌癥：肺癌、肝 癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、子宮頸癌。 依癌癥的種類及科別作疾病的個案管理. 臺灣榮民總醫(yī)院個案管理臺灣榮民總醫(yī)院個案管理 個案管理的工具個案管理的工具包括： 臨床照護指引 臨床路徑 照護藍圖 標準流程 出院準備服務 臺灣榮民總醫(yī)院個案管理臺灣榮民總醫(yī)院個案管理 個案管理成效評價標準：個案管理成效評價標準： 量性量性:包括個案接受管理的服務類別

48、與頻率、解決個案需 求問題的比率、身體功能改變的達標率、接受資源轉介次 數(shù)、意外事件的種類與次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、再住 院率、急診求治率、個案照護的成本與費用，乃至對死亡 率等 質性質性:個案的生活質量、治療計劃的配合程度、治療變異 的發(fā)生、個案與家屬對疾病的適應與處理能力、主要照顧 者壓力與負荷情形，對個案管理的滿意程度等；團隊間合 作關系及工作滿意度7。 臺灣榮民總醫(yī)院個案管理臺灣榮民總醫(yī)院個案管理 以乳癌個管師為例： 步驟：收案、治療和追蹤。 協(xié)助醫(yī)師完成治療計劃書；監(jiān)測病人治療依從率；給病人 提供相關照護指導。 在門診提供相關咨詢，并讓新確診病人第一時間認識個管 師，提供聯(lián)絡方式給病人，讓病人能尋求個管師協(xié)助。 對未能依從的個案，個管師主動與病人聯(lián)系，了解原因， 提供協(xié)助，讓病人能繼續(xù)接受治療。 必要時，個管師要為其制訂“乳癌個案治療護照”，包括 手術日期、手術方式、癌癥分期以及準備接受的治療計劃 ，如化學治療、放射線治療、標靶治療等，讓病人及家屬 可以清楚地了解治療計劃，避免擔心、害怕。（下一張片 要把護照內(nèi)容顯示） 個案管理的成效（舉例）個案管理的成效（舉例） 臺灣的個管師