休克診療指南與規(guī)范

1、休克：診斷與治療指南 休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因 典型的臨床體征（例如低血壓和少尿）一般出現(xiàn)的時(shí)間較晚，而不出 現(xiàn)典型臨床體征時(shí)也不能排除休克的診斷 您應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)的條件下治療休克患者 休克是什么？為什么它很重要？ 休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)， 是組織血流灌注不足的結(jié)果， 血 流灌注不足導(dǎo)致供氧不足，不能滿足代謝的需求。 這種失衡狀態(tài)導(dǎo) 致組織缺氧和乳酸性酸中毒， 如果沒有立即得到糾正， 會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性 的細(xì)胞損傷、多器官功能衰竭和死亡。 休克的病理生理學(xué)：總運(yùn)氧量和組織的氧合作用 組織氧合度的全身性測(cè)定指標(biāo) 為了正確地治療休克，您應(yīng)該理解氧輸送和氧耗的基本原理。 一名 患者總的組織運(yùn)

2、氧量是心輸出量和動(dòng)脈氧含量的乘積。 動(dòng)脈氧含量 取決于： 動(dòng)脈血氧飽和度 血紅蛋白濃度 血漿中溶解的氧氣含量。 正常情況下，只有 20-30% 的運(yùn)輸氧量由組織攝取 （氧氣的攝取率）。 其余的氧氣回到靜脈循環(huán)， 可以使用中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量 （中心靜脈的 氧飽和度） 或者使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈的氧飽和度 （混合靜脈氧 飽和度） 一般來(lái)說(shuō)，休克與心輸出量、動(dòng)脈氧飽和度、或者血紅蛋白濃度下降 繼發(fā)運(yùn)氧量下降有關(guān)。 為了滿足對(duì)氧氣的需求，并維持穩(wěn)定的耗氧 量，組織通過(guò)提高對(duì)運(yùn)輸氧量的攝取率以適應(yīng)運(yùn)輸氧量下降。 1 / 13 但是組織攝取的氧氣不能大于運(yùn)輸氧量的 60%。 因此如果運(yùn)氧量低 于臨界值，組

3、織缺氧會(huì)導(dǎo)致混合靜脈氧飽合度 （65%），或者中心靜 脈氧飽和度 （70%） 下降，甚至無(wú)氧代謝伴隨乳酸濃度升高。 分類 休克的發(fā)生與調(diào)節(jié)心血管功能的四個(gè)主要成分中的一個(gè)及以上發(fā)生 變化有關(guān)： 循環(huán)血量 心率、節(jié)律和收縮力 動(dòng)脈張力，調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓和組織灌注 靜脈容量血管的張力，調(diào)節(jié)回流至心臟的血量和心室的前負(fù)荷。 根據(jù)病因，休克可以分為三類： 1. 低血容量性休克 低血容量是休克最常見的病因。 因?yàn)橄铝幸蛩貙?dǎo)致循環(huán)血量不足： 失血（外傷或者胃腸道出血） 體液損失（腹瀉或者燒傷） 第三間隙液體積聚（腸梗阻或者胰腺炎） 。 低血容量的患者，靜脈容量下降導(dǎo)致靜脈回流、每搏輸出量減少，最 終導(dǎo)致心輸出

4、量和運(yùn)氧量減少。 內(nèi)源性兒茶酚胺可以收縮容量血管， 增加靜脈回流， 患者可以通過(guò)增 加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度，代償高達(dá) 25% 的循環(huán)血量減少。代償期 患者可能出現(xiàn)外周血管收縮和心輸出量下降的體征， 伴四肢冰冷， 皮 膚濕冷和瘀斑，心動(dòng)過(guò)速，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。 2. 心源性休克 2 / 13 心源性休克指的是由于心肌泵功能障礙，導(dǎo)致組織灌注不足的狀態(tài)。 如果出現(xiàn)下列表現(xiàn)，通常您可以診斷為心源性休克 收縮壓 90 mm Hg 或者平均動(dòng)脈壓 （MAP） 65 mm Hg 持續(xù) 1 小時(shí) 以上，補(bǔ)液治療無(wú)效 心臟指數(shù) 18 mm Hg）,肺水腫。 首次評(píng)估時(shí)沒有肺充血和低血壓的癥狀也不能排除心

5、源性休克的診 斷。 心源性休克有多種不同的原因。 可以分成四類（表 1）。 表 1 ：心源性休克的原因 分類 原因 心肌疾病 心肌梗塞或者缺血 心肌病 心肌炎 心律失常 室性比室上性失律失常更常見 瓣膜疾病 急性主動(dòng)脈瓣返流 嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄 乳頭肌或者腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣反流 室間隔缺損 3 / 13 阻塞 肺栓塞 張力性氣胸 縮窄性心包炎 心包填塞 心源性休克最常見的原因急性心肌梗塞。 5-15% 的 ST 段抬高型心肌梗塞 2.5% 的非 ST 段抬高型心肌梗塞。 因心源性休克入院的患者， 住院死亡率比入院后罹患心源性休克的患 者更高 (75% vs. 56%，) 但是急診血管重建術(shù)的療效接

6、近。 雖然心源性休克的首次報(bào)告見于累及左室 40% 以上的大面積心肌 梗塞和更加嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病患者， 但是心源性休克也見于非 ST 抬高的急性冠脈綜合征。 缺血可能引起舒張性心力衰竭伴舒張末期壓 力升高和每搏輸出量降低，但是射血分?jǐn)?shù)正常。 因此左室射血分?jǐn)?shù) 正常不能排除心力衰竭。 3. 血管擴(kuò)張性休克 血管擴(kuò)張性休克的患者， 組織不能有效的攝取氧氣， 血管調(diào)節(jié)的控制 作用喪失導(dǎo)致血管擴(kuò)張異常和血流分布異常， 從而導(dǎo)致組織缺氧。 心 輸出量通常保持不變或者升高。 血管擴(kuò)張性休克的原因包括： 嚴(yán)重的敗血癥(約占住院人數(shù)的 3%，占重癥監(jiān)護(hù)室人數(shù)的 15%) 大腦或者脊髓損傷后的神經(jīng)源性休克會(huì)導(dǎo)

7、致血管舒縮的緊張性下降 以及心動(dòng)過(guò)緩 過(guò)敏性反應(yīng) 4 / 13 藥物反應(yīng) 腎上腺衰竭 與周圍性分流 (peripheral shunts) 形成有關(guān)的罕見疾病，例如慢性肝 衰竭和 Paget 氏病。 休克的臨床評(píng)估 休克的臨床表現(xiàn)主要取決于病因， 但是有多個(gè)常見的臨床特征， 應(yīng)該 可以迅速識(shí)別： 四肢冰冷，皮膚濕冷，脈搏微弱（低動(dòng)力型）或者溫?zé)?、外周血管?張、洪脈（高動(dòng)力型） 精神狀態(tài)改變 少尿 低血壓或者體位性血壓下降 代謝性酸中毒。 少尿（尿量 0.5 ml/kg/h ）可以反映低動(dòng)力型休克時(shí)腎血流減少，是 血管內(nèi)容量不足和心輸出量減少的客觀指標(biāo)。 但是敗血癥對(duì)人的腎血流的影響更加復(fù)雜，

8、基本上未知。 19 在實(shí)驗(yàn) 性敗血癥中，62% 的患者腎血流下降， 38% 的患者無(wú)變化或者升高。 敗血癥時(shí)心輸出量對(duì)腎血流量的影響明顯， 所以如果出現(xiàn)心輸出量下 降，腎血流量通常是減少的，如果心輸出量保持穩(wěn)定或者升高，腎血 流量通常也是保持穩(wěn)定或者升高。 19 但是由于腎臟血管舒張，腎灌 注壓通常是下降的。 少尿和急性腎衰竭與院內(nèi)死亡率高度相關(guān)。 20 大部分休克患者會(huì)出 現(xiàn)低血壓（收縮壓 90 mm Hg或者平均動(dòng)脈壓 65 mm Hg）。但是 在休克的早期，低血壓可能僅與患者的基線血壓值有關(guān)。 因此，收 縮壓下降了 40 mm Hg 以上，就提示即將發(fā)生休克。 休克晚期，可 能發(fā)生嚴(yán)重的

9、低血壓，必須使用血管加壓藥維持足夠的灌注壓。 5 / 13 您可以通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估是否出現(xiàn)代謝性酸中毒。 這反映了由 于無(wú)氧代謝導(dǎo)致外周組織灌注差和乳酸濃度增加。 休克的首次檢查 休克患者的首次評(píng)估的目的是確認(rèn)潛在病因、 是否存在組織低灌注及 其嚴(yán)重程度。 需要更多的特異性檢查證實(shí)可能的病因（表 2）。 表 2：休克的檢查 首次檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 凝血試驗(yàn) 腎功能和肝功能試驗(yàn) 血糖濃度 血培養(yǎng)（在使用抗生素之前采血） 痰、傷口或者其它的可能是感染源的部位的標(biāo)本培養(yǎng) 肌鈣蛋白水平 動(dòng)脈血?dú)夥治觯òㄈ樗釢舛龋?心電圖 胸部 X 線檢查 進(jìn)一步檢查 心源性或者阻塞性休克的患者應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢

10、查 急性冠脈綜合征的患者應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影 疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影 6 / 13 疑似出血的患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查 疑似胰腺炎的患者應(yīng)檢查淀粉酶濃度 應(yīng)該怎樣監(jiān)測(cè)休克患者？ 您應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)的條件下監(jiān)測(cè)休克患者。 這些患者需要持續(xù)監(jiān)測(cè)： 血氧飽和度(脈沖式血氧飽和度儀) 血壓 呼吸頻率 深部溫度 心電圖。 另外，許多患者需要更多有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。 包括： 使用導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量 通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)獲得血液樣本完成血?dú)夥治觥?酸堿平衡和動(dòng)脈 乳酸濃度的測(cè)定，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓并調(diào)整血管活性藥物的用量 通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)調(diào)整補(bǔ)液量和血管活性藥物用量， 并測(cè)量中心 靜脈壓 (CVP)

11、。 雖然中心靜脈壓下降 (65 mm Hg 8 / 13 中心靜脈壓是 8-12 mm Hg 尿量 0.5 ml/kg/h 中心靜脈氧飽和度 70%（或者混合靜脈氧飽和度 65%） 紅細(xì)胞壓積 30%。 常用方法 供氧 所有的休克患者都應(yīng)接受面罩高流量吸氧。 更嚴(yán)重的缺氧、呼吸困 難或者肺水腫的患者，可能需要持續(xù)氣道正壓通氣。 吸氧的目標(biāo)是 維持 PaO2 8 kPa 并降低呼吸作功，從而降低呼吸肌的耗氧。 部分休克患者出現(xiàn)呼吸 肌疲勞和酸中毒需要早期插管和機(jī)械通氣。 補(bǔ)液治療：補(bǔ)充什么液體？補(bǔ)充多少？ 各型休克的大部分患者都會(huì)出現(xiàn)低血容量。 因此，早期復(fù)蘇的首要 目標(biāo)是恢復(fù)血容量（增加心輸出

12、量和運(yùn)氧量） 。 選擇哪一種補(bǔ)充液體，部分取決于丟失的液體類型。 液體復(fù)蘇時(shí)可 以使用晶體液（等滲鹽水或者乳酸林格氏液）和膠體液。雖然最常使 用的是生理鹽水，但是我們首選復(fù)方乳酸鈉溶液（哈特曼溶液） ，這 種溶液引起高氯性酸中毒、 腎功能障礙， 或者干擾酸堿平衡評(píng)估的可 能性較低。然而足量的液體復(fù)蘇似乎比補(bǔ)充的液體類型更重要。 雖然沒有證據(jù)支持推薦一種類型的液體優(yōu)于另一種， 但是和晶體液相 比，膠體液具有更加快速、大量擴(kuò)充血容量的優(yōu)勢(shì)。 因此，膠體液 通常是補(bǔ)液治療的一線治療方案， 其次是晶體液。 SAF（E 生理鹽水 vs. 白蛋白溶液的評(píng)估） 試驗(yàn)顯示兩組的 28 天死亡率無(wú)差異， 雖然事

13、后 分析 （post hoc analysis） 提示敗血癥休克患者使用 4% 白蛋白溶液 有可能延長(zhǎng)生存期。液體療法應(yīng)是在 30 分鐘內(nèi)快速補(bǔ)充 500-1000ml 晶體液或者 300-500ml 膠體液，重復(fù)直至首次復(fù)蘇容量 達(dá)到 20-40 ml/kg 體重的晶體液和 0.2-0.3 g/kg 的膠體液 （對(duì)應(yīng)的是 大部分類型的膠體液 5 ml/kg ）。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體液復(fù)蘇， 以便根據(jù)血 壓或者每搏輸出量 9 / 13 的變化評(píng)估治療反應(yīng)，以維持中心靜脈壓8-12 mm Hg,或者檢測(cè)氧 合度和肺水腫的惡化。 部分患者最初對(duì)補(bǔ)液治療的反應(yīng)不佳, 可以使用更具創(chuàng)傷性的血流動(dòng) 力學(xué)監(jiān)測(cè)方法

14、評(píng)估患者的血容量的狀態(tài)和液體治療的療效。 但是考 慮到液體復(fù)蘇的臨床目標(biāo)是增加心輸出量、 每搏輸出量或者血壓， 這 些參數(shù)可能比前面的指數(shù)更有用。 注意早期、大量的補(bǔ)液治療能夠用于嚴(yán)重的敗血癥和敗血癥休克的患 者，但如果補(bǔ)液治療不再能夠改善循環(huán)系統(tǒng)功能， 并超出了復(fù)蘇的階 段，那么補(bǔ)液治療是有害的。 濫用補(bǔ)液和液體正平衡與更高的患病 率和死亡率有關(guān)。 下列情況時(shí)您應(yīng)該考慮輸血。 1. 復(fù)蘇階段 中心靜脈氧飽和度下降，紅細(xì)胞壓積 35% 不一定是運(yùn)氧能力足夠的必須條件，反而可以增 加血粘度，可能導(dǎo)致已經(jīng)受損的毛細(xì)血管循環(huán)出現(xiàn)血流淤滯。 2. 復(fù)蘇后的階段 沒有冠狀動(dòng)脈疾病的患者， 血紅蛋白水平

15、10-11.1 mmol/l ）與重癥疾病的臨床預(yù)后 差相關(guān)。 使用持續(xù)靜脈輸注胰島素的強(qiáng)化胰島素治療 （ITT） 嚴(yán)格控制血糖 （調(diào) 整劑量使血糖維持在 8.3 mmol/l 的水平，理想的狀態(tài)是 4.4-6.1 mmol/l ）與重癥手術(shù)患者的死亡率下降以及重癥監(jiān)護(hù)室所有患者的 死亡率下降相關(guān)。 但是多項(xiàng)更新的研究發(fā)現(xiàn)， 在重癥患者混合人群中 使用 ITT 會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的發(fā)病率，不能改善存活率。對(duì)大部分 重癥患者來(lái)說(shuō)，小于 8 mmol/l 的血糖目標(biāo)是合理的。對(duì)敗血癥休克 接受皮質(zhì)類固醇治療的患者來(lái)說(shuō)，這個(gè)目標(biāo)似乎也是正確的。 具體的措施 敗血癥休克 最近發(fā)布了敗血癥休克的治療最新指

16、南。 25 這些指南推薦了敗血癥 休克的早期輔助治療， 這些策略可以顯著改善患者的存活狀況。 這些 策略包括： 在抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)和其它可能感染部位的標(biāo)本培養(yǎng) 鑒定并控制可能的感染源（例如膿腫引流） 12 / 13 應(yīng)在證實(shí)敗血癥后 1 小時(shí)內(nèi)開始首次經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素治療 敗血癥休克使用血管活性藥物的患者， 可以考慮類固醇（氫化可的松， 200-300 mg/day，連續(xù) 7 天） 如果沒有禁忌癥， 多器官衰竭的敗血癥休克患者應(yīng)開始使用重組人活 化蛋白 C （rhAPC, Xigris。） 需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用低潮氣量的通氣策略 （6 ml/kg 預(yù)測(cè)體重） 聯(lián)合吸氣末平臺(tái)壓 30 cm H2Q呼氣末正壓的水平不明，但是考慮 到吸氣末平臺(tái)壓沒有超過(guò) 28-30 cm H2O,可能呼氣末正壓高比正壓 低可以更好地保護(hù)肺臟。 心源性休克 急性心肌梗塞并發(fā)心源性休克的患者， 預(yù)后取決于緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn) 重建和低心輸出量狀態(tài)的治療情況。 現(xiàn)行指南推薦 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) （治療選擇）的早期血 運(yùn)重建 不適合這些干預(yù)措施的患者應(yīng)接受血管加壓藥和主動(dòng)脈球