超聲診斷學(xué)之急診超聲診斷

1、 急診超聲內(nèi)容在各個(gè)系統(tǒng)講課中已由授課老師講過， 但是急診超聲有其自身特點(diǎn)，比如患者病情急重、檢查 時(shí)患者條件苛刻（如因疼痛而腸脹氣明顯、未禁食、外 傷導(dǎo)致檢查體位改變困難）等；但超聲以其檢查方便、 診斷適用范圍廣、價(jià)格便宜、診斷準(zhǔn)確率高、易于普及 而廣泛應(yīng)用。并且現(xiàn)在社會(huì)對(duì)醫(yī)療水平要求很高，臨床 醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)性大大增加，其為減少風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)檢查依賴很重， 超聲已成為急診的常規(guī)檢查，夸張一點(diǎn)的講有多少個(gè)急 診患者就會(huì)有多少個(gè)超聲檢查；因此非常有必要將急診 超聲單獨(dú)提出來，與大家探討急診超聲檢查的注意事項(xiàng)、 檢查技巧及常見病、多發(fā)病的超聲表現(xiàn)，既強(qiáng)化大家已 有的超聲知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平；又加深對(duì)急診超聲的

2、認(rèn) 識(shí)，學(xué)會(huì)保護(hù)自己。 顧名思義，就是需要緊急行超聲檢查。 患者病情急、檢查條件受限，非理想狀態(tài)， 干擾多等。 適用廣，可用于心血管、婦產(chǎn)、腹部、淺 表等各方面。 主要有：外傷、結(jié)石、炎癥、蛔蟲、 梗阻、扭轉(zhuǎn)、穿孔、血管病變、婦產(chǎn)科 急癥（如宮外孕、黃體破裂、胎盤前置 及早剝等）。 鈍性腹部創(chuàng)傷(blunt abdominal trauma bat)是當(dāng)前急診醫(yī)學(xué)最常見原 因之一, 能否及時(shí)判定有無內(nèi)臟破裂出 血存在仍是臨床上焦點(diǎn)。作為發(fā)展極為 迅速的新的影像診斷技術(shù)急診超聲, 對(duì)bat不同臟器破裂出血術(shù)前快速診斷及 定位提供了簡便易行的方法, 是避免走 彎路, 提高生存率及減少死亡率的重要

3、措施之一。 本文介紹bat內(nèi)臟破裂出血的聲像圖 特征, 尋找出急診超聲對(duì)其快速診斷規(guī) 律, 以提高超聲診斷水平 急性腹部外傷病人操作原則： 1.既要仔細(xì)認(rèn)真，又要有重點(diǎn)； 2.既要全面檢查，也要堅(jiān)持“穩(wěn) 準(zhǔn) 快” 的原則； 3.積血的檢查應(yīng)放在臟器檢查之前； 4.急性腹部外傷病人，如有腹部損傷，病 變部位應(yīng)該有疼痛，清醒病人的問診很 重要。 患者一般取平臥位、側(cè)臥位等(盡量 減少搬動(dòng), 以防止不必要的再次損傷) , 對(duì)患者腹部所有臟器進(jìn)行全面掃查, 盡 可能做到迅速、多切面掃查, 然后根據(jù) 暴力直接作用的部位再細(xì)致重點(diǎn)掃查, 同時(shí)常規(guī)延伸至雙側(cè)胸腔及心包等處掃 查。 重點(diǎn)觀察四方面內(nèi)容: (1

4、) 觀察腹腔雙側(cè)臟器呼吸運(yùn)動(dòng)度是否一致, 及探頭所探查的部位有無壓痛或反跳痛; (2) 觀察有無積液征象: 包括臟器周圍、小網(wǎng) 膜囊、腸間、雙側(cè)髂窩三角、盆腔、腹膜后, 雙側(cè)胸腔及心包有無液體存在; (3) 觀察腹腔各實(shí)質(zhì)性臟器輪廓線是否連續(xù)、 包膜是否中斷, 空腔性臟器有無節(jié)段性增厚及 擴(kuò)張等; (4) 觀察腹腔各實(shí)質(zhì)性臟器內(nèi)部回聲有無異常 改變: 包括單個(gè)或多個(gè)大小不等的分葉狀、小 片狀、梭形或月牙形高回聲區(qū)、低回聲區(qū)、無 回聲區(qū)及飄浮光點(diǎn)等。并詳細(xì)記錄以上內(nèi)容以 作對(duì)比分析、監(jiān)測觀察用。 定性即有無內(nèi)臟損傷，內(nèi)臟破裂出血存在聲像圖 就有如下特征: 直接征像： (1)臟器實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)，可

5、有高回聲、低回聲、無回聲； 包膜回聲中斷； (2) 受損臟器部位有明顯的探頭壓痛或反跳痛; 間接征像： (1) 受損側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)度比健側(cè)減低; (2) 腹腔積液征像, 依據(jù)出血量多少所表現(xiàn)的區(qū)域不同, 常出現(xiàn)在肝腎隱窩(包括膽囊窩)、膈下、脾腎隱窩、 小網(wǎng)膜囊、雙側(cè)髂窩三角以及盆腔等處; (3) 破裂臟器周圍大多有血凝塊聚積或大網(wǎng)膜移行包裹。 定位即何種臟器損傷，分論如下： 一、肝臟損傷： 肝臟急性挫裂傷可有裂口、包膜下血腫、肝 內(nèi)血腫等。出血對(duì)機(jī)體的影響決定于出血量、速 度和部位。肝臟嚴(yán)重?fù)p傷和在肝門處有大血管破 裂時(shí)，可引起急性大出血。 右上腹部有外傷史，局部疼痛，肝臟呈進(jìn)行 性增大。損傷嚴(yán)

6、重時(shí)可引起大量出血導(dǎo)致休克， 表現(xiàn)頭暈、煩躁、出汗、血壓下降等。 1肝局部或彌漫性增大。如肝包膜破裂，破裂 處的肝包膜線條狀強(qiáng)回聲中斷，肝包膜下見無 回聲或低回聲區(qū)； 2中央型破裂，肝包膜完整，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見邊 緣欠清楚的血凝塊低回聲區(qū)，或見邊界清楚的 血腫無或低回聲區(qū)； 3當(dāng)血腫內(nèi)有血塊和血液同時(shí)存在時(shí)，可伴有 強(qiáng)回聲，并可出現(xiàn)飄浮現(xiàn)象； 4肝破裂后，可在肝前及肝腎間隙或髂窩處探 及積血無回聲區(qū)； 5. 報(bào)告書寫應(yīng)客觀，未見明顯破裂就建議必要 時(shí)復(fù)查。 脾破裂多見于膈面包膜呈線狀撕裂，少數(shù)在 脾門處呈粉碎性破裂，撕裂處有白細(xì)胞浸潤。 有少部分脾破裂發(fā)生在被膜下脾實(shí)質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn) 為包膜完整，血液積

7、聚在包膜下形成張力性血 腫，血腫小者可被吸收而形成假性囊腫，脾實(shí) 質(zhì)損傷處形成血腫。 患者腹部直接受外傷，左上腹疼痛，繼而呈 彌漫性全腹疼痛，但上腹痛最明顯。有時(shí)伴有 惡心、嘔吐，出血較多時(shí)可在短期內(nèi)發(fā)生休克。 1脾包膜下血腫：脾大小、形態(tài)正常，脾臟包膜 下可見無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)可見細(xì)弱光點(diǎn)飄 浮。無回聲區(qū)隨呼吸移動(dòng)，腹腔可見積血無回 聲區(qū)。 2脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；脾臟局部病變區(qū)增大，脾輪廓 光滑整齊，病變處呈無回聲區(qū)，有時(shí)可見小低 回聲區(qū)。 3脾破裂：如脾臟實(shí)質(zhì)及被膜同時(shí)破裂則脾臟 形態(tài)欠規(guī)則、被膜連續(xù)性中斷、脾內(nèi)及脾周圍 可見血腫無回聲區(qū)，或不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界 模糊。腹腔可見大量積血無回聲下

8、腹及膀胱 直腸陷凹或子宮直腸陷凹可見積血無回聲。 腎損傷可發(fā)生在腎包膜下或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、 淤血。分為四類：腎挫傷、部分裂傷、全層 裂傷和腎蒂損傷。腎包膜破裂者可引起腎周 積血、積尿。腎周筋膜破裂時(shí)，血液和尿液 滲入腹膜后間隙形成血腫或尿液腫物或引起 腹腔積血。 有外傷史，腰部明顯觸痛，有時(shí)腰部可觸 及腫物。常伴有血尿，內(nèi)出血嚴(yán)重者可出現(xiàn) 休克。 1腎實(shí)質(zhì)挫傷：局部腎實(shí)質(zhì)不規(guī)則增強(qiáng)，其中 有小片狀回聲減低區(qū)。 2腎包膜下血腫常呈棱形無回聲區(qū)或弱回聲區(qū)。 3腎周圍積血或尿液，表現(xiàn)為腎周圍新月形弱 回聲區(qū)，出血量多者則呈橢圓形。 4腎破裂處出現(xiàn)腎包膜中斷，腎內(nèi)血腫多在此 處顯示呈帶狀低回聲區(qū)。 5腎

9、孟有積血時(shí)，可出現(xiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張 超聲受氣體干擾，對(duì)胃腸空腔臟器檢查不如 實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確，但通過仔細(xì)掃查和積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì) 空腔臟器損傷定性判斷是可能的，要點(diǎn)如下： (1) 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有游離氣體存在：腹壁下可見條 紋狀游離氣體反射; (2) 受損的空腔臟器所在部位有局限性液體聚積, 周圍有大網(wǎng)膜遷移或包裹, 且該部位探頭觸痛 明顯。與chang ys 等所描述腸壁增厚, 分層 消失, 伴有腸系膜脂肪沉積(creeping mesen teric fat)相一致,另與之相連的正常的腸管 節(jié)段性擴(kuò)張; (3) 胃腸蠕動(dòng)減弱或消失, 腹盆腔可發(fā)現(xiàn)混濁液 體及漂浮物等。 膽道結(jié)石，檢查方法與各論時(shí)相同，特殊性

10、 在于患者是結(jié)石梗阻劇痛時(shí)就診，檢查條件苛刻， 如已進(jìn)食、腸道氣體干擾多，這就要求我們檢查 時(shí)更要仔細(xì)認(rèn)真全面，膽囊結(jié)石一定要掃查全面， 從頸部到底部。多種體位相結(jié)合，坐位、臥位 （平、左、右臥位）。膽總管下段結(jié)石，一是從 上段追蹤下來，二是胰頭部橫切，根據(jù)膽總管、 門靜脈及下腔靜脈三角關(guān)系找到膽總管，再旋轉(zhuǎn) 90拉直顯示膽總管長軸圖像。 泌尿系結(jié)石： 腎結(jié)石相對(duì)容易診斷，難點(diǎn)是輸尿管結(jié) 石。下面重點(diǎn)結(jié)石輸尿管結(jié)石的診斷要點(diǎn)。 l 輸尿管起自腎盂,位于腹 膜的后方，沿腰大肌前面下行， 越過小骨盆上緣，在此處右側(cè) 輸尿管跨越右髂外動(dòng)脈的前方； 左側(cè)輸尿管跨越左髂總動(dòng)脈的 前方。它們進(jìn)入小骨盆后，

11、行 向前內(nèi)方，斜穿膀胱壁，開口 于膀胱。 l 輸尿管有3個(gè)生理性狹窄： 第1個(gè)狹窄在輸尿管起始處， 即腎孟與輸尿管的移行部位； 第2個(gè)狹窄在越過髂血管處 （相當(dāng)于骨盆上口水平）；第 3個(gè)狹窄在穿過膀胱壁處。 一般來說:第一狹窄處內(nèi) 徑只有2mm,第二狹窄處只有2 4mm,壁內(nèi)段此處是最狹窄處, 內(nèi)徑可小到1mm l發(fā)病年齡以歲最多，歲少見。男 女之比約為:，右側(cè)比左側(cè)常見，雙側(cè)約 占7.6。 l臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛. 惡心、嘔吐、吐后無疼痛緩解的感覺；結(jié)石位 于輸尿管下段，產(chǎn)生膀胱刺激癥狀；并尿路感 染時(shí)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱。部分患者體征不明顯、 僅腎區(qū)有叩擊痛或輸尿管行程有壓痛

12、。 l 一般要用探頭的上端盯住擴(kuò)張的輸尿管, 然后擺動(dòng)探頭的下部,當(dāng)能夠清晰顯示輸尿管 腔的無回聲管道后,向下移動(dòng)探頭,切忌左右大 范圍滑動(dòng)探頭,失去追查的目標(biāo)。 l 1)腎絞痛患者可以在應(yīng)用止痛藥物后檢查. 2)適度充盈膀胱有助于顯示； 3)患者的體位配合相當(dāng)重要,要注意指導(dǎo)患者調(diào) 整體位； 4)絞痛明顯,但無法找到結(jié)石或者腎盂無積水的 情況下,切忌直接做出未見異常的診斷,有時(shí)輸 尿管結(jié)石位于輸尿管較寬敞的區(qū)域時(shí),尿液可 以由結(jié)石的旁邊通過,而不顯示腎盂積水的輸 尿管梗阻的表現(xiàn),此時(shí)要隨診觀察或作出提示 性診斷。 解剖 病理分型：分四型，急性單純性闌尾炎、急性化膿 性闌尾炎、壞疽或闌尾穿孔、

13、闌尾周圍膿腫 臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性腹痛、胃腸道反應(yīng)、全身反應(yīng) 操作技巧：高頻、適度重壓（仔細(xì)探測闌尾區(qū)或壓 痛點(diǎn)，絕大部分超聲可有陽性發(fā)現(xiàn)，手法很重要，探 頭輕微用力，用以推開周圍腸管干擾及縮短探頭與闌 尾距離，以更好的顯示闌尾 ）、尋找回盲部、闌尾 內(nèi)部的糞石闌尾腔內(nèi)的液體闌尾周圍的滲液是有助 于識(shí)別闌尾 超聲聲像：1）直接征像：右下腹典型的蚓狀低 回聲 ；2）間接征像：局限積液、腸系膜淋巴 結(jié)腫大、糞石、鄰近腸管擴(kuò)張等 鑒別診斷：輸尿管結(jié)石、宮外孕、黃體破裂、 附件炎、附件腫瘤扭轉(zhuǎn)、meckel憩室炎、胃十 二十腸穿孔、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等 回盲部 低頻掃查 高頻掃查 糞石 糞石 闌尾炎及糞石

14、標(biāo)本 常見急診病種：外傷、扭轉(zhuǎn)、炎癥 1.睪丸（testis）：位于陰囊內(nèi)，左右各一。扁橢圓體， 分上下端，內(nèi)外面，前后緣。表面包被致密結(jié)締組織 叫白膜。在睪丸后緣，白膜增厚并突入睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)形 成放射狀的小隔，把睪丸實(shí)質(zhì)分隔成許多錐體形的睪 丸小葉，每個(gè)小葉內(nèi)含2-3條曲細(xì)精管。曲細(xì)精管之間 的結(jié)締組織內(nèi)有間質(zhì)細(xì)胞，可分泌男性激素。曲細(xì)精 管在睪丸小葉的尖端處匯合成直細(xì)精管再互相交織成 網(wǎng)，最后在睪丸后緣發(fā)出十多條輸出小管進(jìn)入附睪； 2.附睪：緊貼睪丸的上端和后緣，可分為頭、體、尾三 部。頭部由輸出小管組成，輸出小管的末端連接一條 附睪管。附睪管長約4-5米，構(gòu)成體部和尾部； 3.陰囊壁：由皮

15、膚 肉膜 精索外筋膜 提睪肌 精索內(nèi)筋 膜 睪丸總鞘膜構(gòu)成；正常超聲不易分辨出層次結(jié)構(gòu)， 厚約3-7mm平均4mm; 4.睪丸總鞘膜:分臟壁兩層,之間潛在腔隙稱鞘膜腔. 精索：是一對(duì)扁圓形索條，由睪丸上端延至腹股溝管內(nèi)口。它 由輸精管、睪丸動(dòng)脈、蔓狀靜脈叢、神經(jīng)叢、淋巴管、提睪肌等外 包三層筋膜構(gòu)成。 睪丸附件又叫旁睪，又一些獨(dú)立或群集 迂取得囊狀小管而成，也是中腎小管退 化的殘留物，相當(dāng)于女性卵巢附件。 1.陰囊及內(nèi)容物血腫 要了解血腫的部位 （1）精索血腫：血腫局限在精索鞘膜下，呈實(shí) 性中等回聲； （2）睪丸鞘膜腔血腫：傷后兩小時(shí)內(nèi)，可見流 動(dòng)的中等回聲；以后回聲可增強(qiáng)，血腫較大或 病程較

16、長者可使鞘膜腔閉塞，睪丸受壓萎； （3）睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)略低的實(shí)性回聲。 2.睪丸損傷 要分清是單純睪丸實(shí)質(zhì)挫傷或是睪丸破裂 （1）睪丸實(shí)質(zhì)挫傷：睪丸體積增大，回聲減低 雜亂，被膜下可出現(xiàn)積血，但被膜仍完整， 睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)無裂隙； （2）睪丸破裂：被膜中斷，實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則的低 回聲及較雜亂回聲交織。 3.睪丸損傷的聲像圖演變： （1）早期睪丸內(nèi)積血呈略低實(shí)性回聲（兩小時(shí) 內(nèi)）； （2）血液凝固機(jī)化，呈回聲增強(qiáng)； （3）機(jī)化后血腫溶解，呈液性暗區(qū)； （4）吸收，液性暗區(qū)變小，1-4期大約4月； （5）?？砂橛嘘幠冶谠龊窕芈暤?。 陰囊內(nèi)混雜回聲，與睪丸分界不清，有陰囊外 傷史，符合睪丸損傷后的睪

17、丸及陰囊內(nèi)血腫 睪丸損傷（破裂型）、睪丸鞘膜積 液（血性）、陰囊壁水腫 睪丸扭轉(zhuǎn)是精索扭轉(zhuǎn)所致，90發(fā)生于20歲 以下青少年?？煞譃榍誓?nèi)和鞘膜外兩種，前者 好發(fā)于青春期。 睪丸扭轉(zhuǎn)分四型：(1)不完全扭轉(zhuǎn)型；(2)完 全扭轉(zhuǎn)型；(3)慢性扭轉(zhuǎn)型；(4)扭轉(zhuǎn)松解型 睪丸扭轉(zhuǎn)誤診多為假陰性,其原因主要是 睪丸精索扭轉(zhuǎn)不全。檢查方法應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1)檢查時(shí)一定要適當(dāng)撐托睪丸,從而避免血流灌 流量增加； 2)檢查者要輕柔,一定要與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比掃查； 3)避免因儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)造成假陰性,其中尤其以 彩色增益、彩色壁濾波、彩色血流速度為重要； 4)了解睪丸和附件扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)及超聲檢查表現(xiàn)。 睪丸扭轉(zhuǎn)的

18、超聲變化多樣,起表現(xiàn)依賴于扭轉(zhuǎn)過程的 長短及松解情況：實(shí)質(zhì)回聲、睪丸位置、血流情況綜合 分析 (1)急性期(6小時(shí)內(nèi)):聲像圖表現(xiàn)可以正常,或出現(xiàn)不同 程度的陰囊壁增厚,睪丸和附睪體積輕度增大,內(nèi)部回 聲彌漫性減低,精索增粗,睪丸附睪周圍組織出血.入發(fā) 生壞死則睪丸縮小,內(nèi)部回聲增高。cdfi表現(xiàn):扭轉(zhuǎn)的 睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血流減少或消失,但緩解后血流增多(對(duì)側(cè) 正常睪丸顯示正常血流分支.睪丸周圍血流可以正常； (2)亞急性期: 早期(14天),比急性期表現(xiàn)更明顯。因精 索血流中斷,睪丸和附睪均無血流信號(hào)。睪丸內(nèi)可出現(xiàn) 不均勻的低回聲,或伴有液化,壞死產(chǎn)生無回聲區(qū)。晚 期(510天)上面的表現(xiàn)漸漸減輕,cdfi表現(xiàn)可有少量的 血流流向睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi),內(nèi)部仍可出現(xiàn)缺血，但睪丸周圍 充血明顯,血流增多； (3)慢性期 (10天以后)：聲像圖趨