COPD護理病歷

1、COPD 護理病歷。 【病人資料】 余時實， 老年男性， 71 歲，農民。 主訴： 反復咳、 痰、喘 20 余年，再發(fā)伴頭暈、嘔吐 3 天于 2013-3-13 9： 22 步行入院。 詳細資料： 1、 老年男性，慢性病程。急性起病。既往有 “慢性淺表胃炎、反流性食管炎 ”病史 2 年余， 未規(guī)律服藥治療。有 “冠心病 ”病史 2 年余， 未服藥治療。否認煙酒嗜好史。否認過敏 史。 2、自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫樣 痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽 咳痰加重。冬季病情復發(fā)，持續(xù) 23 個月。 曾多次在診所就診。診斷為 “慢性支氣管炎， 肺氣腫 ”，于抗感染、解痙、平喘等對癥治 療，癥

2、狀好轉，但反復發(fā)作。 病情漸加重， 近 2 年來上 2 樓，洗澡等活動后即出現呼 吸困難、心悸、胸悶，間中伴下肢水腫。 近 3 天上述癥狀再發(fā)，伴頭暈，無頭痛， 無天旋地轉感，腹痛、嘔吐胃內容物，食 欲減退，無胸痛、咯血，無畏寒發(fā)熱，無 腹脹、腹瀉。今為進一步治療來我院，門 診擬 “慢性阻塞性肺病 ”收入我科。近 3 天 來精神欠佳，大小便未見異常，近期體重未監(jiān)測。身體評估：3、入院查體：T36.1CR22次/分P78次/分BP101/64mmHg 營養(yǎng)差，體形消瘦，神志清 楚，對答切題，查體合作。全身淺表淋巴結 無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張。桶狀 胸，胸骨無壓痛，肋間隙飽滿，叩診呈過清

3、音，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及少許濕啰 音。心率 78 次/分，律齊，全腹無壓痛反跳 痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴 音正常。雙下肢無水腫。 心理社會評估：平 時外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故 心情較抑郁，講話少。家人對病人照顧較 好，經濟上得到子女幫助。 實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC5.87*10A9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10M2 /,HBG:119g/,PLT:217*10A9/.動脈 血氣分 析 ： ph7. 401,PaO2 29.61kPa， PaCO2 4.47kPa, HCO3 22.3mmol/L X線胸片：雙上 肺纖維增殖灶 入院診斷： 1、

4、慢性阻塞性肺 疾?。?急性加重期。 2、慢性淺表性胃炎 3、 頭痛查因：腦動脈硬化？ 目前主要采取抗 感染,解痙平喘,祛疾及呼吸興奮劑治療, 于 “西比靈 ”止眩暈 “腦蛋白水解物 ”營養(yǎng)腦神 經的治療。【護理診斷和護理目標】 （一）清理呼吸 道無效 與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼 吸道痙攣有關。 1 診斷依據： 主觀資料： 咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料： 疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音 和干濕羅音。 2 預期目標 病人痰液變稀， 容易咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音。 （二）低效型呼吸型態(tài) 與支氣管阻塞，呼 吸阻力增加有關。 1 診斷依據 主觀資料： 胸悶，氣促，痰不易咳出?？陀^資

5、料;桶裝胸，呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。 血氣分析 7.35 2 預期目標 病人將能維 持有效的換氣量。 （三）氣體交換受損 與 肺氣腫導致的通氣、血流比例失調，肺組 織彈性下降，殘氣量增加有關。 1。診斷依 據 主管資料：氣喘，容易疲勞，動則氣 急。客觀資料：意識改變，嗜睡。呼吸急 促，心率增快， X 線有肺氣腫和肺部感染表 現，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2。預期目標 無缺氧和二氧化碳潴留，表 現出有效咳嗽和呼吸 （四）活動無耐力 與 慢支，肺氣腫導致肺活量下降，低氧血癥， 酸中毒有關。 1 診斷依據 主觀資料：活動 減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫 紺，神志恍惚。 2 預期

6、目標 病人活動耐力 增加 （六）睡眠形態(tài)紊亂 呼吸困難有關， 咳嗽有關。 1 診斷依據 主觀資料：咳嗽， 氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺 i 干濕羅 音和哮鳴音 2 預期目標 病人能維持正常睡 眠。 （七）知識缺乏 慢支預防，治療和保 健方面的知識。 1 診斷依據 主觀資料：發(fā) 熱兩周?？陀^資料：既往有反復受涼史， 發(fā)病后未及時就診。 2 預期目標 住院期間 病人能學會預防呼吸底嘔埃感染，減少慢 支復發(fā)的知識，學會家庭內用藥，保健， 呼吸功能鍛煉等措施。 （八）潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 1 診斷依據 主觀資料：氣喘， 咳嗽，痰液稠不易咳出?？陀^資料：桶裝 胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。 2

7、 預期目標 病人無并發(fā)癥出現，一旦出現能 及時發(fā)現，及時處理。 【護理計劃表】 日期 護理診斷護理措施 理論依據 效果評估 （問題） 2013-3-13 高危跌倒須陪人陪護病 人高齡、病人安全危險 及加床欄 頭暈，有 得到保障 喘。 低效型呼 1 鼻導管吸主訴 胸悶、氣促緩解 吸形態(tài) 氧 12L/min 氣促 清理呼吸 1采取舒適 1 有利于 1.12 周內 道無效 痰易咳出，的自食，取膈肌運動痰 量減少座位或半及咳嗽排甚至消失； 坐臥 位； 痰 2給予充足 2 有利于維 2.一周后 呼的水分或持呼吸道吸音正常，熱量，每 日粘膜濕潤，啰音減少 飲水濕化痰液，或消失 1500ML 以促進機 體上

8、，適當增病變組織加蛋白質修復 和維 生素 3 使分泌物的攝入； 從遠端移 3指 導深呼向大氣道吸和有效隨咳痰排的咳嗽， 每出，維持氣 24H 進行道通暢 數次隨意 4 濕潤氣深呼吸和道，促使咳有效的咳嗽 嗽 如意識 5 控制炎不清，可協(xié)癥，減少痰助 氣管內液，緩解支吸痰； 氣管痙攣， 4.按 醫(yī)囑施行增加通氣超聲霧化量 等吸入療 6 充分發(fā)法 揮上呼吸 5.遵醫(yī)囑給予道的自然 抗生素，痰防御功能，液稀釋劑減少呼吸 和解痙平道粘膜的喘藥 刺激 6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%60%為宜低效型呼 1 遵醫(yī)囑使 1 緩解支病人主訴吸 形態(tài) 用解痙平喘氣管痙攣 氣急程度藥 2 有 利于減輕

9、2 坐臥位，鼓膈肌下降 勵深呼吸 3 提高動脈 3 吸氧血氧分壓 12L/min 了解 病情 4 評估生命變化 體征，神志， 4 了解 缺呼吸的改變 氧，二氧化 5 測動脈血碳潴 留情氣分析 況氣體交換 1 觀察動脈 1 了解通入院后動受 損 血氣的改變 氣/ 血流改脈血氣分 2 持續(xù) 低流變程度，避析能維持量吸氧 免合并癥 在正常范 3 臥床休息 2 改善吸圍 4 協(xié)助 翻身，氧，改善小觀察體位改發(fā)生高血變 對呼吸的氧抑制呼影響 吸 5 協(xié)助清除 3 減 少耗痰液 能 6 深呼吸，有 4 有利于效咳嗽 通氣 /血流改善，缺氧糾正5 維持氣道通暢，增加換氣量 6 維持氣道通暢 活動無耐 1 鼻

10、導管吸 1 提高動 2 周后病人力 氧 12L/min 脈血氧分能獨立進2 鼓勵和幫壓，糾正低行正常生助病人 行有氧血癥 活料理，并效咳嗽 2 促進排痰 下床走動， 3 遵醫(yī)囑使 3 緩解支氣急，乏 力用解痙 氣管痙攣 減輕 4 指導縮唇， 4 加 強膈腹式呼吸 肌運動改 5 協(xié)助制定善通氣 合適的飲食 5 增加營計劃 養(yǎng)，促進體力恢 復，加強呼吸肌力量 嘔吐少量遵醫(yī)囑使 用 1、 病人的胃內容解痙 有慢物 性胃炎 2 、 用藥的副作用 體溫過高 1 遵醫(yī)囑給 1 使炎 癥 1 周內病人予抗生素治盡快消失 體溫降 至療 2 了解炎正常2 每 46 周測癥情況，評體溫和觀察估治療效生命體征 果

11、3 提供 舒適， 3 促進恢復 潔凈的環(huán)境 4 促進散熱 4 必要時物 5 補充液理降溫 體和電解 5 鼓 勵多飲質 水，增加進食 6 預防感欲，如不 能進染 食則予補液， 2L/d 以上 6 做好皮 膚，口腔護理 知識的缺 1 改善居住 1 減少 呼出院前病乏 人和家屬環(huán)境，避免吸吸道 刺激懂得預防入刺激性氣因素 再感染的體 或過敏物 2 減少感措施 2 季節(jié)變化染機會 期間注意保 3 增強體暖，預防感冒 質3 耐寒鍛煉， 4 防止疾呼吸鍛煉和病進一 步增加全身運發(fā)展 動 5 及時給予 4 有癥狀 時指導和幫及時用藥 助 5 囑病人定期門診 隨訪，使醫(yī)務人員了解使用咳嗽方法，呼 吸及時，疾病防治知識 睡眠形態(tài) 1 睡前協(xié) 助 1 促進睡眠 病人睡眠紊亂 時間增加，放 松，取舒適 2 防止缺質量提高 坐臥位。 氧 2 低氧血癥 3 消除支時吸氧 氣管痙攣 3 睡 前使用和痰液對支氣管擴張睡眠的干劑， 或協(xié)助清擾 除呼吸道分 4 降低外 泌物