(十)護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

1、2015年護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案為進(jìn)一步提高護(hù)理工作質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，護(hù)理部特制定質(zhì)量管理方案如下:一、2015年護(hù)理質(zhì)量年計(jì)劃目標(biāo)序號(hào)指標(biāo)項(xiàng)目計(jì)算方法質(zhì)量指標(biāo)1護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度90%2護(hù)理人員年培訓(xùn)率已培訓(xùn)人數(shù)x100%護(hù)理人員總數(shù)方10% （院外）100% （院內(nèi)）3護(hù)理人員年考核合格率合格人數(shù)x 100%被考核護(hù)理人員數(shù)95%4護(hù)理人員二基平均考核達(dá)標(biāo)95%5護(hù)理技術(shù)操作合格率合格人數(shù)x 100%被抽查人數(shù)95%6基礎(chǔ)護(hù)理合格率合格人數(shù)x 100%被抽查病人數(shù)95%7特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率合格人數(shù)-x100%被抽查病人數(shù)90%8護(hù)理文書寫合格率合格份數(shù)x 100%被抽查份數(shù)9

2、59急救物品完好率合格件數(shù)x 100%抽查件數(shù)100%10常規(guī)器械消毒滅菌合格率合格件數(shù)x 100%抽查件數(shù)100%11年壓瘡發(fā)生次數(shù)（帶入、難免壓瘡除外）012年護(hù)理事故發(fā)生率 護(hù)患糾紛年發(fā)生率0w 5次，查處率100%13每白床護(hù)埋嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率80%二、護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)措施1 、成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)， （主任：劉貴鳳委員：楊嚴(yán)、羅海青、楊紅英楊華、鄭海英、劉敏、胡亞婷）下設(shè)7 個(gè)護(hù)理質(zhì)控小組，明確工作職責(zé)及范圍，分工負(fù)責(zé)。2 、根據(jù)我院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ，實(shí)行日常檢查與定期或不定期考評(píng)相結(jié)合，加強(qiáng)日常護(hù)理檢查，護(hù)理部及各質(zhì)量管理組成員將檢查結(jié)果隨時(shí)記錄在冊(cè)，評(píng)價(jià)各科室護(hù)理人員基本

3、護(hù)理制度落實(shí)情況。3 、督促和檢查基礎(chǔ)護(hù)理與危重病人護(hù)理、病房護(hù)理管理、護(hù)理安全管理、健康教育、護(hù)士素質(zhì)、消毒隔離措施的落實(shí)情況，每月進(jìn)行夜查房2 次，晚查房4 次，每月組織護(hù)理質(zhì)量單項(xiàng)考核一次，每季度進(jìn)行護(hù)理工作質(zhì)量全面檢查一次。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果將作為科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)工作月考核的重點(diǎn)及護(hù)士考核依據(jù)。對(duì)于檢查不合格的科室（單項(xiàng)分值低于 80 分） ，除落實(shí)處罰外，護(hù)理部將督促限期整改，由該科室護(hù)士長(zhǎng)拿出整改方案交護(hù)理部并落實(shí)整改措施，護(hù)理部檢查合格后，該科室護(hù)士長(zhǎng)要在護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)上匯報(bào)整改情況。4、每月定期組織護(hù)理文書書寫組成員檢查與評(píng)價(jià)護(hù)理文書書寫質(zhì)量，每周質(zhì)控科下科室

4、抽查在架病歷書寫情況，加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控。每年組織護(hù)理文書書寫組成員、各科責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行一次護(hù)理文書書寫講座，分析存在的問題并提出持續(xù)整改措施。5、每月召集護(hù)士長(zhǎng)召開護(hù)理質(zhì)量專題分析會(huì)，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，對(duì)存在的問題分析原因并提出改進(jìn)措施。對(duì)護(hù)理檢查重復(fù)出現(xiàn)的問題組織專題討論，拿出整改方案，直到問題解決。6 、 每季度召開護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議一次， 發(fā)放質(zhì)量通報(bào)， 進(jìn)行工作總結(jié)和安排，并根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果不斷完善考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。7、由護(hù)理部每月下科室，進(jìn)行不定期病人滿意度調(diào)查，根據(jù)反饋信息，改善護(hù)理服務(wù)和服務(wù)設(shè)施，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。8、根據(jù)本院護(hù)理人員的綜合素質(zhì)情況，制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，不斷提高

5、護(hù)理人員綜合素質(zhì)，以保證護(hù)理質(zhì)量。對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記。9、各科室應(yīng)建立不良事件登記本，詳細(xì)登記差錯(cuò)事故發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果及當(dāng)事人并及時(shí)上報(bào)。護(hù)理部每月組織安全質(zhì)量分析，由當(dāng)事科室護(hù)士長(zhǎng)在質(zhì)量分析會(huì)上分析當(dāng)月本科發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因及整改措施，對(duì)全年無(wú)差錯(cuò)的科室給予表?yè)P(yáng)。10 、護(hù)理部對(duì)發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如能積極處理和上報(bào)，將采取非處罰或按制度減輕處罰的措施，鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，如隱瞞不報(bào)，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按制度加倍處罰。三、護(hù)理工作考核及獎(jiǎng)懲辦法護(hù)理質(zhì)量考評(píng)：實(shí)行日常考核與定期考核（月考核、季考核）相結(jié)合。11 、日常考核及月考核：日?？己擞勺o(hù)理

6、部成員不定期檢查考核，每月底評(píng)出各科日常檢查評(píng)分；月考核由院護(hù)理工作考核小組對(duì)各臨床科室進(jìn)行單項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容的考核，月底評(píng)出各科室當(dāng)月綜合考核評(píng)分。臨床護(hù)理單元月考核綜合評(píng)分滿分為 100 分， 其中日?？荚u(píng)占30%， 晚夜班工作占20%，科室衛(wèi)生占5%，月考核占45%，工作量和護(hù)理難度另加分，處罰另扣分。?？谱o(hù)理單元月考核綜合評(píng)分滿分為 100 分， 其中日?？荚u(píng)占30%， 晚夜班工作質(zhì)量占 10%，科室衛(wèi)生占10%，月考核占50%，?？谱o(hù)理單元工作量、護(hù)理難度不重算。12 、季度考核辦法考核方式：季度考核由護(hù)理部組織各護(hù)理質(zhì)控小組在季末對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行綜合考核。根據(jù)綜合考評(píng)結(jié)果對(duì)臨床護(hù)理單元

7、和?？谱o(hù)理單元進(jìn)行評(píng)比。臨床護(hù)理單元包括內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、兒科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科，按臨床護(hù)理單元質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核；?？谱o(hù)理單元包括急診科、五官科，康復(fù)科，手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、icu、血透室按專科護(hù)理單元質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核。臨床護(hù)理單元與?？谱o(hù)理單元分開排名、分開評(píng)獎(jiǎng)，從高分到低分，臨床護(hù)理單元每月或每季評(píng)出前一、二名，專科護(hù)理單元評(píng)出前一名。評(píng)分方法：臨床護(hù)理單元季度綜合評(píng)分滿分為100分，其中護(hù)理質(zhì)量全面檢查占 40%（ 45%） ，晚夜班工作質(zhì)量占10%，護(hù)理文書占5%，三基考核（以合格率計(jì)算）占 10%，病人滿意度占15%，日?？荚u(píng)占20%（ 15%） ，工作量和護(hù)理難度、論文獎(jiǎng)另加

8、分，處罰另扣分；?？谱o(hù)理單元季度綜合評(píng)分滿分為 100 分，其中?？瀑|(zhì)量全面檢查占45%，日常檢查占20%，服務(wù)滿意度占15%，三基考核占10%，晚夜班占10%，不上晚夜班科室取所在評(píng)獎(jiǎng)組平均值。加分、扣分細(xì)則：各科室月工作量分為：【（標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士配備比-當(dāng)月護(hù)士數(shù)+ （實(shí) 際占床日+月天數(shù)）】x10;護(hù)理難度分為：護(hù)理難度（病危病人次+病人實(shí)際占床 日）x 10。各科季度工作量、護(hù)理難度為三個(gè)月平均值。在季度三基理論與操作考核中，平均成績(jī)?nèi)〉们耙?、二、三名的科室分別加 0.2 、 0.15 、 0.1 分（個(gè)人排名另行獎(jiǎng)勵(lì)） ；在省級(jí)刊物發(fā)表論文的科室，發(fā)表論文當(dāng)季加 0.1 分，在國(guó)家級(jí)刊物發(fā)

9、表論文的科室，當(dāng)季加 0.2 分；季度三基理論與操作考核不及格每人次扣科室三基考核單項(xiàng)分 5 分，個(gè)人按相關(guān)制度處罰?？剖以诩径葷M意度調(diào)查中滿意度達(dá)95%（含95%）以上者每增加1%加 0.1 分 。 處罰標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)月發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故及護(hù)理并發(fā)癥的科室不得評(píng)月獎(jiǎng)，季度檢查月發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故及護(hù)理并發(fā)癥的科室當(dāng)季不得評(píng)獎(jiǎng)。病人滿意度低于85%或單項(xiàng)檢查得分低于 70 分不得獎(jiǎng)。綜合考評(píng)得分85 80 分罰 50 元， 79 70 分罰 100元； 69 60 分罰 150 元， 60 分以下罰 250 元。病人滿意度低于85%或單項(xiàng)檢查得分低于 70分的科室罰 50元，病人滿意度低于 80%或單項(xiàng)

10、檢查得分低于 60分者，病人滿意度每降低1%或單項(xiàng)檢查得分每降低1 分加扣 10元。3 、獎(jiǎng)勵(lì)辦法：科室月、季度護(hù)理考評(píng)累計(jì)綜合評(píng)分90 分以上者，以高分取前三名得獎(jiǎng)，其中第一名 2 個(gè)，第二名 1 個(gè)；月檢查第一名獎(jiǎng)400 元，第二名獎(jiǎng)300元；季度考評(píng)第一名獎(jiǎng)600 元，第二名獎(jiǎng)500 元；由護(hù)理部組織的季度理論考試和操作考試，以高分取前三名，第一名獎(jiǎng)300 元、第二名獎(jiǎng)200 元、第三名獎(jiǎng)100 元。4、護(hù)理病歷質(zhì)量考評(píng)及獎(jiǎng)罰辦法：由質(zhì)控科、護(hù)理文書質(zhì)控小組于每月進(jìn)行在架病歷考評(píng)，質(zhì)控科每月對(duì)全院歸檔病歷全面檢查，質(zhì)控檢查時(shí)評(píng)出的優(yōu)秀病歷、護(hù)理病歷缺陷按質(zhì)控科制定的護(hù)理文書書寫考核細(xì)則進(jìn)行獎(jiǎng)罰，