常用糖皮質(zhì)激素臨床使用管理辦法專題講座

1、糖皮質(zhì)激素臨床使用和管理辦法 云南省第一人民醫(yī)院 藥 學部 v簡介 v化學結(jié)構(gòu) v藥理作用 v臨床使用 v管理辦法 v簡介 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid），又 名“腎上腺皮質(zhì)激素”，是由腎上腺皮 質(zhì)分泌的一類甾體激素，也可由化學方 法人工合成。由于可用于一般的抗生素 或消炎藥所不及的病癥，如sars、敗 血癥等，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì) 的生物合成和代謝的作用，還具有抗炎 作用，稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因為其 調(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認識。 目前糖皮質(zhì)激素這個概念不僅包括 具有上述特征和活性的內(nèi)源性物質(zhì)，還 包括很多經(jīng)過結(jié)構(gòu)優(yōu)化的具有類似結(jié)構(gòu) 和活性的人工合成藥物，目前糖皮質(zhì)

2、激 素類藥物是臨床應用較多的一類藥物。 v化學結(jié)構(gòu) 糖皮質(zhì)激素的 基本結(jié)構(gòu)特征包括 腎上腺皮質(zhì)激素所 具有的c3的羰基、 4和17酮醇側(cè)鏈 以及糖皮質(zhì)激素獨 有的17-oh和 11-oh。 v藥理作用 1、抗炎作用 2、免疫抑制作用 3、抗休克作用 4、抗毒作用 5、其他作用 大劑量或高濃度時產(chǎn)生如下藥理作 用作用。 1、抗炎作用：gcs有快速、強大 而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均 有效。在炎癥初期，gcs抑制毛細血管 擴張，減輕滲出和水腫，又抑制白血細 胞的浸潤和吞噬，而減輕炎癥癥狀。在 炎癥后期，抑制毛細血管和纖維母細胞 的增生，延緩肉芽組織的生成。而減輕 疤痕和粘連等炎癥后遺癥。 2

3、、免疫抑制作用 gcs抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和 處理；促進淋巴細胞的破壞和解體，促 其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細胞數(shù)量； 小劑量時主要抑制細胞免疫；大劑量時 抑制漿細胞和抗體生成而抑制體液免疫 功能。 但須注意，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、 減輕癥狀的同時，也降低了機體的防御 功能，必須同時應用足量有效的抗菌藥 物，以防炎癥擴散和原有病情惡化。 3、 抗休克作用： 1) 抑制某些炎癥因子的產(chǎn)生，減輕 全身炎癥反應及組織損傷。 2) 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因 子（mdf）的生成，加強心肌收縮力。 3) 抗毒作用，gcs本身為應激激素， 可大大提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受能 力，而保護機體渡過危險期

4、而贏得搶救 時間。但對細菌外毒素無效。 4）解熱作用：gcs可直接抑制體 溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對致熱原的敏感性， 又能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)熱原的釋放， 而對嚴重感染，如敗血癥、腦膜炎等具 有良好退熱和改善癥狀作用。 5）降低血管對某些縮血管活性物 質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學恢復 正常，改善休克。 4、抗毒作用 糖皮質(zhì)激素能提高機體對細菌內(nèi)毒 素的耐受性，即有良好的退熱作用，又 有明顯的緩解毒血癥的作用。但不能中 和內(nèi)毒素，也不能破壞內(nèi)毒素，對外毒 素亦無作用。 5、 其它作用 1) 與造血系統(tǒng)：gcs刺激骨髓造血 功能。使紅細胞、hb、血小板增多，能 使中性白細胞數(shù)量增多，但卻抑制其功 能。

5、使單核，嗜酸性和嗜堿性細胞減少。 對腎上腺皮質(zhì)功能亢進者?？墒沽馨徒M 織萎縮。減少淋巴細胞數(shù)。但對腎上腺 皮質(zhì)功能減退者。則促進淋巴組織增生 而增加淋巴細胞數(shù)。 2)cns: gcs興奮cns。出現(xiàn)興奮、激動、 失眠、欣快等，可誘發(fā)精神病和癲癇。 3）消化系統(tǒng)：gcs促進胃酸和胃蛋白酶 的分泌，抑制黏液的分泌，可誘發(fā)或加 重潰瘍病。 4）骨骼：長期大量應用糖皮質(zhì)激素類藥 物可引起骨質(zhì)疏松。 5）影響激素水平，特別是生長激素水平 v臨床應用 1、替代療法、替代療法 用于急慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全， 垂體前葉功能減退和腎上腺次全切除術(shù) 后的補充替代療法。 2、嚴重急性感染或炎癥、嚴重急性感染或炎癥

6、1）嚴重急性感染，對細菌性嚴重急性感染在應 用足量有效抗菌藥物的同時。配伍gcs，利 用其抗炎、抗毒作用，可緩解癥狀，幫助病 人度過危險期。對病毒性感染，一般不用 gcs，水痘和帶狀皰疹患者用后可加劇。但 對重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙腦患者用后 可緩解癥狀。 2) 防止炎癥后遺癥、對腦膜炎、心包炎、關(guān)節(jié) 炎及燒傷等。用gcs后可減輕疤痕與粘連、 減輕炎癥后遺癥。對虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng) 膜炎、除上述作用外，尚可產(chǎn)生消炎止痛作 用。 3、呼吸疾病、呼吸疾病 支氣管哮喘是由單純氣道平滑肌功 能性過度痙攣深化為種氣道慢性炎癥性 疾病的理論。此種炎癥是由多種炎性細 胞如肥細胞、嗜酸粒細胞、t淋巴細胞 參

7、與的。 4、自身免疫性和過敏性疾病、自身免疫性和過敏性疾病 1）自身免疫性疾?。篻cs對風濕熱，類 風濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種 自身免疫病均可緩解癥狀。對器官移植 術(shù)后應用，可抑制排斥反應。 2) 過敏性疾?。篻cs對蕁麻疹、枯草熱、 過敏性鼻炎等過敏性疾病均可緩解癥狀。 但不能根治。 5、治療休克：、治療休克： 對感染中毒性休克效果最好。其次 為過敏性休克，對心原性休克和低血容 量性休克也有效。 6、血液系統(tǒng)疾?。?、血液系統(tǒng)疾?。?對急性淋巴細胞性白血病療效較好。 對再障、粒細胞減少、血小板減少癥、 過敏性紫癜等也能明顯緩解，但需長期 大劑量用藥。 7、 皮膚?。浩つw病： 對牛皮癬、

8、濕疹、接觸性皮炎，可 局部外用，但對天皰瘡和剝脫性皮炎等 嚴重皮膚病則需全身給藥。 8、 惡性腫瘤：惡性腫瘤： 惡性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌 等均有效。 v氫化可的松 1、藥理學：、藥理學： 生理劑量可影響機體各種物質(zhì)代謝 過程，參與調(diào)解糖、蛋白質(zhì)、脂肪、核 酸等代謝，并有一定的鹽皮質(zhì)激素樣作 用，能夠保鈉排鉀。 藥理劑量還具有抗炎、免疫抑制、 抗毒素和抗休克作用。 氫化可的松可自消化道迅速吸收，也 可經(jīng)皮膚吸收，尤其在皮膚破損處吸收更 快?？诜蘸笱?9%與血漿蛋白結(jié)合， 作用可持續(xù)1.25-1.5日，生物半衰期約為 100分鐘。 2、適應癥：、適應癥： 主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及

9、垂體 功能減退癥的替代治療，也可用于炎癥性 和過敏性疾病、自身免疫性疾病、器官移 植排斥反應、抗休克及危重病例的搶救等。 3、不良反應：不良反應： 不良反應與療程、劑量、用藥種類、 用法及給藥途徑等密切相關(guān)。在生理劑量 替代治療時無明顯不良反應，大劑量或長 期應用，可以起醫(yī)源性庫欣綜合征。 其它常見不良反應有：代謝紊亂、下 肢水腫、創(chuàng)口愈合不良、月經(jīng)紊亂、骨質(zhì) 疏松、股骨頭缺血性壞死、肌無力、肌萎 縮、消化性潰瘍或腸穿孔、胰腺炎等，使 用本品還可并發(fā)或加重感染。 4、注意事項：注意事項： 1）兒童用藥：給藥劑量應按年齡和 體重、疾病的嚴重程度、患兒對治療的反 應而定，對于有腎上腺皮質(zhì)功能減退的

10、患 兒，用量應根據(jù)體表面積而定，若按體重 而定則易發(fā)生過量。 本藥可抑制患兒的生長和發(fā)育，長期 使用本品及其他糖皮質(zhì)激素應十分慎重。 2）老年患者：使用糖皮質(zhì)激素易發(fā) 生高血壓和骨質(zhì)疏松，更年期后的女性發(fā) 生骨質(zhì)疏松的可能性更大。 3）孕婦：糖皮質(zhì)激素可透過胎盤， 藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不 全、新生兒體重減輕或死胎的發(fā)生率。妊 娠安全性分級為d級。 4）哺乳期婦女：糖皮質(zhì)激素可由乳 汁分泌，對嬰兒造成影響，若接受大劑量 糖皮質(zhì)激素治療則不應哺乳。 5、藥物相互作用：藥物相互作用： 本品與氨茶堿、強心苷、抗膽堿藥、 異丙腎上腺素合用可增強后者作用；與抗 凝藥、神經(jīng)肌肉組織藥、異煙肼、

11、美西律 合用可降低后者作用。 維生素e、維生素k、非甾體類抗炎 藥可增加本品抗炎作用。 甲狀腺激素、麻黃堿、利福平、苯妥 英鈉、苯巴比妥可加快本品體內(nèi)代謝，降 低藥效。 v潑尼松 1、藥理學、藥理學 潑尼松為中效糖皮質(zhì)激素，抗炎作用 及對糖代謝的影響較強，對水鹽代謝影響 較小，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才有藥 理活性。 2、適應癥適應癥 主要用于過敏性與自身免疫性炎癥性 疾病。 3、不良反應、不良反應 本藥對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作 用較強，水鈉潴留作用較可的松相對較弱， 一般不引起電解質(zhì)紊亂或水腫等不良反應， 其余不良反應同其他糖皮質(zhì)激素。 4、注意事項、注意事項 妊娠安全性分級b級，其余

12、同其他糖 皮質(zhì)激素。 v地塞米松 屬長效糖皮質(zhì)激素，對下丘腦-垂體- 腎上腺軸功能的抑制較強，一般不用于兒 童或需長期使用激素者；其抗炎、抗過敏 作用比潑尼松更為顯著，其水鈉潴留作用 及促進排鉀作用很輕微。 因其潴鈉作用較弱，故一般不用作腎 上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療。 類別藥物 糖代謝 （比值） 水鹽代謝 （比值） 抗炎作用 （比值） 等效劑量 （mg） 半衰期 （分） 作用持續(xù) 時間 （小時） 一次口服 常用量 （mg） 短效 氫化可的松11120908-1210-20 可的松0.80.80.825908-1212.5-25 中效 潑尼松3.50.63.5520012-362.5-10 潑

13、尼松龍4.00.64.0520012-362.5-10 甲潑尼龍5.00.55.0420012-362.0-8 曲安奈德5.005.0420012-362.0-8 長效 地塞米松300300.7530036-540.75-1.5 倍他米松30-50025.350.6030036-540.6-1.2 外用 氟氫可的松1275124200 氟輕松17強404200 常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較 v管理辦法 為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應用，避 免或減少不良反應，保障患者的用藥安 全，提高療效及降低醫(yī)藥費用，根據(jù)衛(wèi) 生部辦公廳關(guān)于糖皮質(zhì)激素類藥物臨 床應用指導原則的有關(guān)規(guī)定，制定本 辦

14、法。 v一、組織領(lǐng)導一、組織領(lǐng)導 （一）藥事管理與藥物治療學委員會負責 開展合理用藥培訓與教育，督導臨床科 室合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 （二）醫(yī)務科定期組織對糖皮質(zhì)激素的臨 床使用情況進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括： 糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、 藥師與護理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。 對不合理用藥情況提出糾正與改進意 見。 v二，糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則 糖皮質(zhì)激素主要用于抗炎、抗毒、 抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多 個?？?。應用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎。 正確、合理應用糖皮質(zhì)激素是提高其療 效、減少不良反應的關(guān)鍵。 其正確、合理應用主要取決于 以下兩方面： 一是治療適應證掌握是否準確；

15、二是品種及給藥方案選用是否正確、 合理。 1、嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應證 糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應證尤其是相 對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用存在 未嚴格按照適應證給藥，如單純以退熱和止 痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性 疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激 素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用 于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤 性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型 銀屑病等。 2、合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 糖皮質(zhì)激素治療方案應綜合患者病 情及藥物特點制訂，治療方案包括選用 品種、劑量、療程和給藥途徑等。 （1）品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效 學和人體藥代動力學(吸

16、收、分布代謝和 排出過程)特點不同，因此各有不同的臨 床適應證，應根據(jù)不同疾病和各種糖皮 質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品 種。 （2）給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的 糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應按不同 治療目的選擇劑量。 3）療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程 不同,一般可分為以下幾種情況： 沖 擊治療：療程多小于5天。適用于危重 癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性 休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭 水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、 重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須 配合其他有效治療措施，可迅速停藥， 若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重 復沖擊治療。 短程治療：療程小于1個月，包括應激

17、性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾病， 如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎 或器官移植急性排斥反應等。短程治療 須配合其他有效治療措施，停藥時需逐 漸減量至停藥。 ）中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用 于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕 熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需 要逐漸遞減 。 長程治療：療程大于3個月。適用于 器官移植后排斥反應的預防和治療及反 復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病, 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng) 性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。 維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥 前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停 藥。 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā) 性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退

18、癥，并于各 種應激情況下適當增加劑量。 給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜 脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸 入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。 3、重視疾病的綜合治療 在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅 是疾病綜合治療的一部分，應結(jié)合病人 實際情況，聯(lián)合應用其他治療手段，如 嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治 療和各種支持治療的前提下，為緩解癥 狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。 4、監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應 糖皮質(zhì)激素的不良反應與用藥品種、劑 量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在 使用中應密切監(jiān)測不良反應，如感染、 代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）體 重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏 松、股骨

19、頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和 發(fā)育情況。 5、注意停藥反應和反跳現(xiàn)象 糖皮質(zhì)激素減量應在嚴密觀察病情 與糖皮質(zhì)激素反應的前提下個體化處理， 要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象： 反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時， 減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或 加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并常需加 大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。 停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮 質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn) 腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn) 為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和 肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔 吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺 皮質(zhì)危象，需及時搶救 。 （二）糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女 中的應用 1、兒童糖皮質(zhì)激素的應用 兒童長期應用糖皮質(zhì)激素更應嚴格掌握 適應證和妥當選用治療方法。應根據(jù)年齡、 體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患 兒對治療的反應確定糖皮質(zhì)激素治療方案。 更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低 糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。 2、