護(hù)理十大核心制度解析

1、一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度1. 醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有 兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證） 和 處方權(quán) 的醫(yī)師開具方 可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本和電腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士 不得代錄入醫(yī)囑。2. 醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑 中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3. 病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù) 士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。4. 在醫(yī)囑執(zhí)行的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行雙 人床邊查對(duì)制度。5. 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的

2、 口頭 醫(yī)囑。因搶救急危患者需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)士應(yīng)當(dāng) 復(fù)誦一遍 無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄醫(yī)囑單上簽上執(zhí) 行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。6. 病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對(duì)一次。對(duì)于無法核對(duì) 的長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)由第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。7. 病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施 一人一日一單 制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。（二）護(hù)囑執(zhí)行制度1. 護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任 護(hù)士、組長 或?qū)？谱o(hù)士 為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期 護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患 者病情 、 護(hù)理需要 而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取 的護(hù)理行為。2. 護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或

3、制定。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù) 囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要 評(píng)估患者的病情和需要。3. 護(hù)囑由 高級(jí)責(zé)任護(hù)士 、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士 或助理護(hù)士執(zhí)行。下級(jí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、 嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出， 明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“ 護(hù)囑執(zhí)行單 ” 上簽全名。4. 上一級(jí)護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會(huì)診、 交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。5. 護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)

4、囑有不一致時(shí)，醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)搜集整理護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。6. 護(hù)囑應(yīng)以 指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作 為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、 連續(xù)性。二、護(hù)理交接班制度（一）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職 責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（二）交班前，主班（責(zé)任、執(zhí)行）護(hù)士應(yīng)檢查 醫(yī)囑執(zhí)行情況 和危重病人 護(hù)理記錄 ， 重點(diǎn)巡視 危重 病人和 新入 病人，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。（三）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15 分鐘到科室，閱讀 交班報(bào)告 ，交接物品 。做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)

5、治療未 完成以及物品數(shù)量不符不交接）。（四）值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用過的物 品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等， 以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。（五）早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告。 之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況，要求做到三 清： 交班本上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清。（六）交班內(nèi)容包括：1. 病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、 搶救病人、大手術(shù)前后

6、或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心 理狀態(tài)。2. 醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完 成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。3. 查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通 暢情況。4. 貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。（七）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落 實(shí)情況。（八）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。（九）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn) 問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如

7、因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由 接班者 負(fù) 責(zé)。（十）交班報(bào)告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊 、 清晰 ， 重點(diǎn)突出 。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、 準(zhǔn)確、全面， 簡明扼要 、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語 。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí) 護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。三、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1. 醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次 。病區(qū)護(hù)長每日與責(zé)任護(hù)士參加總查對(duì)醫(yī)囑一次。2. 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均 須簽名。3. 臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間 ，執(zhí)行者 簽名 。4. 搶救病人時(shí)，

8、醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢， 醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。5. 對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二） 服藥、注射、輸液查對(duì)制度1. 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“ 三查七對(duì) ”：三查：擺藥后查；服藥、注射、 處置前查；注射、處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2. 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密 封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。 過期藥品、有效期和批號(hào)如 不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3. 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。4. 易致過

9、敏藥物， 給藥前應(yīng)詢問有無過敏史 ；使用毒、 麻、1 類精藥物時(shí)， 嚴(yán)格執(zhí)行 毒 麻藥的管理規(guī)定。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注 意有無配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物 配伍禁忌表。5. 發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。6. 輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。7. 嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。（三）手術(shù)病人查對(duì)制度1. 手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、 手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過

10、敏試驗(yàn)結(jié)果與手 術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、 X 片）。評(píng)估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2. 手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。 病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。3. 手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、 手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是 否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核 對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理 記錄單記錄并簽名。

11、術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān) 閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。4. 手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé) 病理標(biāo)本的送檢。（四）輸血查對(duì)制度 依據(jù)衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，制定抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查對(duì)制 度、輸血查對(duì)制度。1. 抽血交叉配血查對(duì)制度（1）. 認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、 住院號(hào)。（ 2） . 抽血時(shí)要有 2 名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一 人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。（3）. 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、病

12、人的姓名， 字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。（ 4） . 血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。（5）. 抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年姿護(hù)士、責(zé)任護(hù) 士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和 錯(cuò)誤標(biāo)簽 上直接修改，應(yīng)重新填寫 正確 化驗(yàn)單及標(biāo)簽。2. 取血查對(duì)制度到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、 血型 、輸血數(shù)量、 及 血液有效期 ，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清 潔容器內(nèi)取回。3. 輸血查對(duì)制度（1）. 輸血前病人查對(duì) : 須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住 院號(hào)、血型、血量；

13、核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血 袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。（2）. 輸血前用物查對(duì) : 檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無 溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血 庫取出后勿 振蕩，勿加溫，勿放入冰箱 速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。（3）. 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)， 詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。（ 4）. 輸血前、后用靜脈注射 生理鹽水 沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)， 前一袋血輸盡

14、后，用靜脈注射 生理鹽水 沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密 切巡視病人有無 輸血反應(yīng) 。（5）. 完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、 血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單（交 叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（五）飲食查對(duì)制度1. 每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲 食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2. 發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。3. 開餐前在病人床頭再查對(duì)一次。4. 對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有 醒目標(biāo)志，并告訴

15、病人或家屬禁食的 原因 和時(shí)限 。5. 因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。四、三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度參照三級(jí)醫(yī)師查房制度，建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。1. 護(hù)理查房對(duì)象所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭 / 書面通知病危 / 病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護(hù)理效 果不佳或有潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)的高危患者等。2. 護(hù)理 查房目的(1 )解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提 高護(hù)士的專業(yè)能力(2 )建立臨床護(hù)士教育鍛煉的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，

16、培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。(3 )建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。(4 )及時(shí)發(fā)現(xiàn) 高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。(5 )保持護(hù)理工作的連續(xù)性。3. 護(hù)理查房的方法和步驟(1 )查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前， 管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。請(qǐng)陪護(hù)離開 病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。(2 )查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及 護(hù)理措施 和效果 向護(hù)士 長或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的 檢查、分析 ，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措 施的 建議或指示 。由下級(jí)護(hù)士

17、將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士 長查房”、“?？谱o(hù)士 XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。 對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討 論。(3 )查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院 專科護(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。(4) 查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。 對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房 記錄本上。組長督促、檢查落實(shí)情況。(5 )護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并

18、對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。4. 護(hù)理查房內(nèi)容 檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文 書書寫質(zhì)量。(1) 一級(jí)查房(責(zé)任護(hù)士查房) 對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情 變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他?？铺岢鲎o(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全 面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及 特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況， 了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面等意見。由下 級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在

19、護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士 XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。(2) 二級(jí)查房(組長查房) 系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治 療護(hù)理效果；對(duì)新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確 定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映、傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活 的意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫 要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、 簽名等。(3) 三級(jí)查房(護(hù)士長 / ?？谱o(hù)士查房) 解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理

20、問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì) 劃(重點(diǎn))、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素 控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知 識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情 況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、 護(hù)理措施實(shí)施情況等。5. 護(hù)理查房要求(1 )科(區(qū))護(hù)士長 /?？谱o(hù)士、護(hù)理組長每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者 進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。(2) 責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行 8

21、小時(shí)在班， 24小時(shí)負(fù)責(zé)制。 管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì) 所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在 交接班后 立即進(jìn)行。對(duì)危重、 疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。(3 )查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時(shí)，要本著“三嚴(yán)” (嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密) 原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主。上級(jí)護(hù)士要以身作 則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。(4 )任何人不能干擾查房時(shí)間(緊急搶救、會(huì)診、手術(shù)除外)。(5 )查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人(三級(jí)查房)站在病床 右側(cè) ，管床責(zé)任護(hù)士 攜護(hù)理記錄等站 在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床

22、左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)， 各級(jí)人員必須按順序進(jìn)出。(6 )查房時(shí)必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電 話、會(huì)客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。(7 )尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。(8 )查房時(shí)，對(duì)病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙 病員的語言和舉止。為患者查體時(shí)要嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。(9 )護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時(shí)可在病室外進(jìn)行。 護(hù)理教學(xué)查房制度1. 臨床護(hù)理技能查房 觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技 能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)象操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師

23、角色，參 加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、 幫、帶的作用。2典型護(hù)理案例查房 由臨床科室的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例， 提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、 制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù) 理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值的注意的 問題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。3臨床護(hù)理教學(xué)查房 由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知

24、識(shí)和理論，根據(jù)實(shí) 習(xí)護(hù)生地需要確定查房的內(nèi)容和形式。 圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)， 按照護(hù) 理教學(xué)查房規(guī)范，每月進(jìn)行 1-2 次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評(píng)、病例討論五、護(hù)理會(huì)診制度在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān) 科室會(huì)診，保障臨床疑難重癥及實(shí)施新手術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。1. 護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)凡屬 復(fù)雜、疑難 或跨科室和專業(yè) 的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。臨 床科室收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長組織護(hù)理會(huì)診。對(duì)特殊病例或典型 病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全員性的護(hù)理會(huì)診。2. 科間會(huì)診 由要求會(huì)診科室的責(zé)任組

25、長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被 邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后 12 小時(shí)內(nèi)完成(急會(huì)診者應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成)，并書寫 會(huì)診記錄。3. 科內(nèi)會(huì)診 由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。4. 院內(nèi)會(huì)診 由護(hù)士長提出申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)理部主任 或副主任主持。5. 會(huì)診人員主持會(huì)診人員原則上應(yīng)具備 ?？谱o(hù)士 或 副主任護(hù)師 以上資格，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長 指派人員參加。6. 會(huì)診要求(1) 參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請(qǐng)科室管床責(zé)任 護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組

26、長、護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士 補(bǔ)充。參加人員對(duì)病情、護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建 議。(2) 原則上 高級(jí)責(zé)任護(hù)士 或副主任護(hù)師 以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。申請(qǐng)會(huì) 診需要填寫 “護(hù)理會(huì)診單”。（3）進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面 摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。（4） 會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié) ，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織 臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。（5 ） 會(huì)診結(jié)束后由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意 見，并簽名。六、分級(jí)護(hù)

27、理制度（一）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床 護(hù)理 技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī) 師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1. 密切觀察患者的生命體征和病情變化；2. 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3. 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教 | 育網(wǎng)搜集整理。（二）. 對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔 護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路

28、護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5. 保持患者的舒適和功能體位；6. 實(shí)施床旁交接班。（三）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1. 每小時(shí)巡視患者 ，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑 ，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情， 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理 ，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理 及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1. 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5. 提供護(hù)理相

29、關(guān)的健康指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教 | 育網(wǎng)搜集整理。（五）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1. 每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通七、危重病人搶救制度（一）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到 思想、組織、藥品、器械、技術(shù) 五落實(shí)。（二）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。（三）一切搶救物品、器材及藥品必須完備， 定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存 ， 所有 搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記

30、 ，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。 護(hù)士須每日核對(duì)一次物品， 班班交接，做到帳物相符。（四）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)， 嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。（五）當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措 施，如及時(shí) 給氧、吸痰 、測(cè)量血壓 、建立靜脈通道 ，行人工呼吸和心臟按壓。（六）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng) 規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。（七）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可 搬動(dòng)。（八）及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭 醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)

31、當(dāng) 復(fù)誦一遍 ，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí) 保留 ，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（九）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人， 未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h 時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。（十）及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。 （十一）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救 車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。八、護(hù)理不良事件報(bào)告制度 1在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理 規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2各護(hù)理單元有防范處理不良事件的 預(yù)案 ，預(yù)防其發(fā)

32、生。 3各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。 4發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救 和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5發(fā)生護(hù)理不良事件后， 有關(guān)的 記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果 及相關(guān)藥品、器械 均應(yīng)妥善保 管，不得 擅自涂改、銷毀 。6發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士 長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。7各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果 ，以及本人對(duì)不良事件的 認(rèn)識(shí)和建議 。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的 過程及時(shí)調(diào)查

33、研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程 及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見及方案。護(hù)士長將討論 結(jié)果和改進(jìn)意見和方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并 在一周內(nèi)連報(bào)表送護(hù)理部。 不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡， 一旦發(fā)現(xiàn)， 均需填寫 “壓 瘡報(bào)告單”。8對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件， 組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論， 提交處理意見； 造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分 析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定時(shí)對(duì)病區(qū)的護(hù)

34、理 安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā) 現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。11護(hù)理事故的管理參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)行。九、患者告知制度1. 根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患 者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。2. 護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明， 以使其明白 治療的過程、潛在的危險(xiǎn) 、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。3. 患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。4. 護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵

35、入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說明 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) ，并 在相關(guān)的 “護(hù)理知情同意單 ”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說明的， 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其 書面同意 。5. 護(hù)士在講解時(shí)應(yīng) 使用規(guī)范的方式 及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和 醫(yī)療護(hù)理措施。要使用 患者明白的語言 。對(duì)語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。6. 告知或說明要在患者 完全理解 的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記 錄于 病歷 之中。7. 當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括 潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。8. 患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)

36、持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注 意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。9. 患者入院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、放火 安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。10. 應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后 方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。11. 因病情危重，患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果， 并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。12. 護(hù)士操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對(duì)待患者，熟練各項(xiàng)操作技術(shù)，盡可能減輕 由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。13. 患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。 護(hù)士要向患者或家屬解釋一次性醫(yī)療用品使用的 目的、必要性 ，以征得同意。14. 各?？埔鶕?jù)本?？谱o(hù)理工作特點(diǎn)，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥鈺?。十、護(hù)理文書書寫制度1. 臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料 的總和，是護(hù)士觀察、評(píng)估，判斷患者問題，以及為患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)?施護(hù)