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文檔簡介
1、醫(yī)保違規(guī)處理制度為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求,規(guī)范醫(yī)療保險資金使用,根據(jù)上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法 、 上海市執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保政策 培訓(xùn)手冊的相關(guān)規(guī)定, 針對不規(guī)范的醫(yī)療行為,制定如下違規(guī)處理規(guī)定。1 、 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情, 按照基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項目、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及處方管理、用藥范圍的規(guī)定,合理選擇診療項目,合理確定用藥。2 、 為參保人員提供醫(yī)療服務(wù),應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及物價部門確定的各項收費標(biāo)準(zhǔn), 向參保人員提供醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)。3 、 門診掛號人員和門診臨床醫(yī)生在為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或者提供配藥服務(wù)時,應(yīng)
2、當(dāng)核驗參保人員的基本醫(yī)療保險憑證。4 、 有下列行為之一的,醫(yī)保管理小組應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正,同時報告主管領(lǐng)導(dǎo),經(jīng)院醫(yī)保管理小組討論后,可處以警告或經(jīng)濟處罰。( 1 ) 未按照規(guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證,未規(guī)定使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或者配藥的個人,進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的;( 2 )采用為參保人員重復(fù)掛號,重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療,分解等方式,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù),進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的;( 3 )違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定,以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品,或者以分解、更改處方等方式,為參保人員配藥,進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的;( 4 ) 相關(guān)科室或者工作人員嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的,市人力資源社會保障局可以采取暫停其基本醫(yī)療保險費用結(jié)算按支付的措施。-可編輯修改-可編輯修改-thanks !致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議, 策劃案計劃書,
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