胃癌中醫(yī)診療方案

1、精品文檔胃癌中醫(yī)診療方案（試行）一、診斷（一）疾病診斷1診斷：參照衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年版）和NCCN胃癌臨床實踐指南 （中國版） 2010年第一版。胃癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡及組織病 理學(xué)等進(jìn)行綜合判斷，其中組織病理學(xué)檢查結(jié)果是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。（ 1 ）臨床癥狀胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼 痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。（ 2）體征早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗 阻

2、等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。（ 3 ）輔助檢查內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo) 本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。超聲胃鏡檢查：有助于評 價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，用于胃癌的術(shù)前分期。腹腔鏡：對懷疑 腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。實驗室檢查： 血液檢查： 血常規(guī)、 血液生化學(xué)、 血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。 尿液、 糞便常規(guī)、糞隱血試驗。影像檢查：計算機(jī)斷層掃描（CT）；磁共振（MRD檢查；上消化道造影； 胸部X線檢查；超聲檢查；PET-CT骨掃描。（4）原發(fā)病灶及部位的

3、診斷 根治術(shù)后病例：根據(jù)術(shù)后病理，明確診斷為胃癌。 非根治術(shù)后及晚期病例：未手術(shù)患者根據(jù)胃鏡加活檢病理，姑息術(shù) /改道術(shù)/探查 術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后病理，明確為胃癌。 對于胃鏡見符合胃癌的惡性表現(xiàn)但未取到病理者，可以診斷為“胃惡性腫瘤”，并應(yīng)繼續(xù)取病理以明確診斷。（5）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的診斷胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS以及活檢病理學(xué)檢查可以明確復(fù)發(fā)。以影像學(xué)檢查，包括MSCT MR、胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS、B超、消化道造影等，必要時行 PET/CT淺表淋巴結(jié)活檢 可以診斷腫瘤轉(zhuǎn)移。（ 6）腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移的診斷除了 Krukenberg s 瘤、左鎖骨上轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等常見的轉(zhuǎn)移部位，腹膜 /網(wǎng)膜/腸

4、 系膜亦是胃癌常見的轉(zhuǎn)移。對于粟粒樣或v 1cm的腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移灶，CT及MRI 等影像學(xué)手段常無法及時發(fā)現(xiàn)，但患者多可出現(xiàn)腹腔積液、腸梗阻等腫瘤相關(guān)癥狀，該 部分患者的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推薦病理學(xué)檢查結(jié)合PET/CT等以助于明確診斷，包括：腹腔積液找脫落細(xì)胞；正電子發(fā)射斷層成像（PET/CT ；腹腔鏡探查；手術(shù)探查， 轉(zhuǎn)移病灶的病理診斷。（二）證候診斷依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) ?中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分 GB/T 1 675 1 .2- 1 997 、 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （鄭筱萸，中國醫(yī)藥科技出版社， 2002年）、 中醫(yī)診斷 學(xué)（第五-七版）、胃癌協(xié)作分組共十家單位提

5、供的胃癌（晚期胃癌為主）辨證分型， 綜合形成 8 類基本證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)（見下） ；復(fù)合證型，以基本證型為組合，如脾虛痰 濕、氣血兩虛、熱毒陰虛等。1脾氣虛證：以食少、腹脹、便溏與氣虛癥狀共見，舌淡苔白，脈緩弱為辨證要點。2胃陰虛證：以胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱癥狀共見，舌紅少苔乏津，脈 細(xì)數(shù)為辨證要點。3血虛證：以體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白以及全身虛弱，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力為辨 證要點。4脾腎陽虛證：以久泄久痢、水腫、腰腹冷痛等與虛寒癥狀共見，舌淡胖，苔白 滑，脈沉遲無力為辨證要點。5熱毒證：以胃脘灼痛、消谷善饑等與實火癥狀共見，舌紅苔黃，脈滑數(shù)為辨證 要點。6痰濕證：以脾胃納運(yùn)功能障礙及痰濕內(nèi)

6、盛癥狀共見，苔膩為辨證要點。7血瘀證：以固定疼痛、腫塊、出血、瘀血色脈征，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點， 脈多細(xì)澀，或結(jié)、代、無脈為辨證要點。8肝胃不和證：以脘脅脹痛、噯氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或薄黃， 脈弦為辨證要點。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑8 類基本證型用藥規(guī)范如下述；復(fù)合證型，以基本證型用藥有機(jī)組合。1脾氣虛證治法：健脾益氣。 推薦方藥：四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。2胃陰虛證 治法：養(yǎng)陰生津。 推薦方藥：益胃湯加減。沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖等。3血虛證 治法：補(bǔ)血益氣。 推薦方藥：四物湯加減。當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎等。4脾腎陽虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦

7、方藥：附子理中湯合右歸丸加減。人參、干姜、附子、熟地、山藥、山茱萸、 枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、炙甘草等。5熱毒證 治法：清熱解毒。推薦方藥：清胃散或瀉心湯加減。紅藤、藤梨根、龍葵、半枝蓮、黃連、生地黃、 牡丹皮、當(dāng)歸身等。6痰濕證 治法：化痰利濕。 推薦方藥：二陳湯加減。半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草等。7血瘀證 治法：活血化瘀。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延 胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。8肝胃不和證 治法：疏肝和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、芍藥、陳皮、香附、川芎、炙甘草等。9對癥加減 呃逆、嘔吐：酌選旋復(fù)花、代赭石、橘皮

8、、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。 厭食（食欲減退）：酌選焦山楂、焦六曲、萊菔子、雞內(nèi)金等。反酸：酌選吳茱萸、黃連、煅瓦楞子、烏賊骨、煅螺絲殼等。 腹瀉：酌選石榴皮、秦皮、赤石脂、訶子等。 便秘：酌選火麻仁、郁李仁、瓜蔞子、肉蓯蓉、大黃等。 貧血：酌選黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、大棗、阿膠等。 出血：酌選三七粉、白芨粉、烏賊骨粉、大黃粉、仙鶴草、血見愁、茜草等。 胃脘痛：酌選延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐長卿、枳殼、香櫞、八月札等。 黃疸：酌選茵陳、山梔、大黃、金錢草等。 腹水、肢腫、尿少：酌選豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、車前子、冬瓜皮、防己等。 發(fā)熱：酌選銀柴胡、白薇、生石膏、板藍(lán)根、紫地丁、蒲公英等。10

9、辨病用藥 在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如山慈菇、天龍、夏 枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蛇莓等。（二）辨證選擇口服中成藥 根據(jù)病情選擇應(yīng)用安替可膠囊、消癌平片、華蟾素片等中成藥，也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H 情況選擇應(yīng)用其常用中成藥。各醫(yī)院院內(nèi)制劑，酌情使用。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素注射液、消癌平注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注射液、 欖香烯注射液、復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液等，也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況選擇應(yīng)用其常 用中藥注射液。（四）外治法 根據(jù)病情選擇中藥導(dǎo)管滴入法、貼敷療法等外治法。 1中藥導(dǎo)管滴入法：適應(yīng)于消化道不完全性梗

10、阻；消化道惡性腫瘤患者伴有腹脹 癥狀者；無法耐受口服中藥者，增加用藥途徑。用藥：大黃、芒硝、枳殼、八月扎、大 腹皮、紅藤、天龍、檳榔等，按中醫(yī)辨證用藥、隨證加減。方法：中藥濃煎至150m1后至40C放入輸液瓶中，若行胃滴則患者留置胃管，取輸液皮條將輸液瓶與胃管連接后， 控制滴速為 40 滴/ 分，緩慢將中藥滴入，并夾閉胃管盡可能使中藥在體內(nèi)保留時間延長 （大于 1 小時）。若行肛滴取輸液皮條將輸液瓶與十二指腸引流管連接后，患者側(cè)臥取 胸膝位，將該管自肛門口緩慢插入至少 30cm控制滴速為40滴/分，緩慢將中藥滴入， 并盡可能使中藥在腸中保留時間延長（大于 1 小時）。以上胃滴和肛滴治療每日一次

11、， 14 日為一療程。2貼敷療法：如中藥外敷（皮硝）治療腹脹及腹腔轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腹水，蟾烏巴布膏外 用治療癌性疼痛等。（五）針灸治療 根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、電針、耳穴埋籽等。 常用穴位：脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里，內(nèi)關(guān)、列缺、上脘、中脘、 下脘、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關(guān)元、章門。根據(jù)病情選取穴位，提插補(bǔ)瀉，也 可配合電針加強(qiáng)刺激增強(qiáng)療效。如頑固性呃逆可針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，平補(bǔ)平瀉。胃 癌嘔吐可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、公孫，平補(bǔ)平瀉以降胃氣止嘔。耳穴埋籽適用于緩解惡心嘔吐癥狀，取穴主要為：神門、交感、胃。操作方法：用 膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上，每日按壓 35次，每次10

12、15下，每貼七日。（六）其他療法根據(jù)病情需要選擇現(xiàn)代技術(shù)，如超聲胃鏡，內(nèi)鏡支架植入術(shù)、ERCP術(shù)或PTCD術(shù)緩解胃腸道梗阻及膽道梗阻等。 可根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設(shè)備， 如射頻腫瘤治療儀等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療 主要包括出血、梗阻、傾倒綜合征、疼痛等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考臨床診療指南腫瘤分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005.11 第1版）。（八）護(hù)理 包括基礎(chǔ)護(hù)理，如體位選擇、飲食、口腔護(hù)理；中醫(yī)辨證護(hù)理；心理護(hù)理；并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1 總生存期：觀察中醫(yī)治療對患者生存期的影響?？偵嫫冢?OS指患者從入組 之日至任何原因的死亡（或失訪

13、）之間的時間。2中醫(yī)證候：顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少2/3 ;有效：癥狀減輕，積分減少1/3， 2/3 ;無效：癥狀無減輕甚或加重，積分減少V 1/3。 3生活質(zhì)量：觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量判定。4臨床獲益反應(yīng)：觀察病人的KPS評分或ECOG評分和體重變化、患者的疼痛強(qiáng)度、 鎮(zhèn)痛藥物消耗量等。5腫瘤評價（1）無進(jìn)展生存期（PFS：觀察中醫(yī)治療對患者無進(jìn)展生存期的影響。（2）有效率：觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。靶病灶的評價。完全緩解（CR:所有靶病灶消失。部分緩解（PR：靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少 30%病變進(jìn)展（PD）:靶病灶最長徑之和與治療開

14、始之后所記錄到的最小的靶病灶最長 徑之和比較，增加 20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。非靶病灶的評價。完全緩解（CR：所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）:存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正 常值。病變進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。6毒副反應(yīng) 觀察中醫(yī)藥的毒副反應(yīng)。評定標(biāo)準(zhǔn)：以WHOS準(zhǔn)分級（度）評價其程度。（二：評價方法 對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評價:1總生存期 記錄患者從入組之日至任何原因的死亡（或失訪：之間的時間。2中醫(yī)證候 參照中藥新藥臨

15、床研究指導(dǎo)原則中的脾氣虛、胃陰虛、肝郁脾虛、胃熱、寒濕 困脾、肝胃不和中的相關(guān)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。觀察中醫(yī)治療對患者臨床癥狀，如胃 痛、腹脹、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性狀改變等中醫(yī)癥狀的改善情況 , 癥狀分級 量化表見附件。評定指標(biāo):中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為 4 級:（ 0：無癥狀；（ 1：輕度；（ 2：中度； （ 3：重度。治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。評價方法:治療前后癥狀總積分情況比較（治療前 /治療后：3生活質(zhì)量參照生命質(zhì)量調(diào)查表（EORTC QLQ-C30進(jìn)行評價。4臨床獲益反應(yīng)體力狀況主要采用KPS/ECOG評分評價，體重變化根據(jù)量化表格制定的分層指標(biāo)變 化評價療效。5腫瘤評價（1：無進(jìn)展生存期:記錄患者從入組之日至客觀的腫瘤進(jìn)展或死亡（或失訪：之間的時間。（2）有效率：瘤體變化采用國際通用 RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價6.毒副反應(yīng)采用WHOS準(zhǔn)分級（度）評價其程度。附件胃癌癥狀分級量化表癥狀輕（1）中（2）重（3）胃痛偶有疼痛，每天持續(xù)時 間少于1小時時有疼痛，每天持續(xù)時 間在12小時疼痛明顯，每天持續(xù)時 間在2小時以上腹脹輕度脹滿，食后腹脹，半小時內(nèi)緩解腹部脹滿，食后腹脹明 顯，半小時到1小時內(nèi) 緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤 甚，1小時內(nèi)不能緩解食少食量減少低于1/3食量減少1/31/2食量減少1/2以上曖氣每日4次以下每日49次每日1