放射科管理制度總

1、放射特檢科工作管理制度目錄：（一）工作制度（二）放射防護(hù)規(guī)章制度 放射防護(hù)規(guī)章制度（三）質(zhì)量管理制度（四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)（五）疑難病例誤、漏診討論制度（六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專(zhuān)人管理制度（七）診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字制度（八）錯(cuò)誤診斷報(bào)告的更正及簽字制度（九）醫(yī)療安全工作制度（十）病人安全管理制度（十一）閱片及報(bào)告制度（十二）急診檢查制度（十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度（十四）特殊人群 X 線檢查告知及同意簽字制度（十五）查對(duì)制度（十六）醫(yī)學(xué)影像（含 X線、CR、DR、CT、MRI ）網(wǎng)絡(luò)管理制度（十七）設(shè)備管理制度（十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度（十九）放射防護(hù)操作使用制度二十）

2、放射科重點(diǎn)病例隨訪反饋制度 二十一）體檢制度 二十二）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案 二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案 二十四）放射科危急值報(bào)告制度 二十五）放射科值班、交接班制度 二十六）放射特檢科醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程： 二十七）放射科醫(yī)療差錯(cuò)事故的處置流程二十八） 2010 年影像科向臨床科室征求意見(jiàn)表 二十九）放射科差錯(cuò)事故管理制度 三十）放射科評(píng)片標(biāo)準(zhǔn) 三十一）放射科設(shè)備檢測(cè)維修管理制度 三十二）放射科醫(yī)療差錯(cuò)事故處置程序 三十三）放射科醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施 三十四）放射特檢科醫(yī)療設(shè)備使用維護(hù)保養(yǎng)制度 三十五）放射特檢科設(shè)備管理制度 三十六）放射特檢科醫(yī)療設(shè)備管

3、理制度 三十七）放射特檢科集體閱片制度 三十八）放射特檢科資料保管制度 三十九）放射特檢科組織管理制度四十）放射特檢科臨床病例追蹤隨訪制度（一）工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度。二、衣帽整潔，掛牌服務(wù)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，以病人為中心，做好優(yōu)質(zhì)服 務(wù)。三、各項(xiàng)影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單，急診病員隨到隨檢， 老弱病殘患者優(yōu)先。各種特殊影像檢查和造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。四、各崗位人員均要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和技術(shù)操作常規(guī)，詳細(xì)閱讀申請(qǐng) 單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時(shí)親自詢問(wèn)和檢查。五、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。六、危重病員的檢

4、查，必要時(shí)應(yīng)由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大 出血、血壓過(guò)低、休克等危重 病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。七、在規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結(jié)合臨床病史、體征，按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告，并實(shí)行雙簽審制度。進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。八、堅(jiān)持每日集體讀片，評(píng)定影像和診斷質(zhì)量，科內(nèi)定期組織專(zhuān)業(yè)知識(shí) 學(xué)習(xí)和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。九、影像資料由專(zhuān)人管理、歸檔、借閱。十、重視安全工作，嚴(yán)禁在科內(nèi)使用電爐，燃油（氣）具，嚴(yán)禁在工作 場(chǎng)所吸煙。十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護(hù)工作，保護(hù)好患者的隱私。十二、愛(ài)護(hù)設(shè)備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報(bào)，并與設(shè)備科聯(lián)系，及時(shí)解決。（二）放射

5、防護(hù)制度1、對(duì)放射設(shè)施操作人員進(jìn)行規(guī)定的防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)放射防 護(hù)規(guī)章制度。2、放射工作人員應(yīng)熟練掌握專(zhuān)業(yè)技術(shù)，在不影響診斷的前提下，盡量縮 短曝光時(shí)間。3、對(duì)進(jìn)入放射工作場(chǎng)所的病人及陪伴人員進(jìn)行必要的放射防護(hù)知識(shí)宣 傳，提供必要的防護(hù)設(shè)施， 對(duì) 敏感人群， 如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。4、對(duì)放射工作場(chǎng)所定期進(jìn)行射線劑量監(jiān)測(cè)，預(yù)防放射事故發(fā)生。5、對(duì)放射工作場(chǎng)所進(jìn)行規(guī)定的防護(hù)處理，如操作室、辦公室、病人候診 區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)。6、在放射工作場(chǎng)所規(guī)定位置設(shè)立電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈。7、一旦發(fā)生放射意外事故，立即向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。（三）質(zhì)量管理制度1、嚴(yán)格放射科診斷質(zhì)量管理，減

6、少醫(yī)療缺陷。2、建立科室診斷質(zhì)量管理小組，科主任任組長(zhǎng)?？剖屹|(zhì)量管理小組負(fù)責(zé) 質(zhì)量檢查、督促。3、建立投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報(bào)告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。4、嚴(yán)格執(zhí)行投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報(bào)告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)， 減少醫(yī)療缺陷、 差錯(cuò)，杜絕責(zé)任事故。5、專(zhuān)人負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量日常檢查，定期進(jìn)行質(zhì)量情況匯總、分析和報(bào)告，開(kāi)展質(zhì)量管理討論。6、定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提出整改措施。7、工作人員上崗盡責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程減少差錯(cuò)發(fā)生，杜絕責(zé)任 事故。8、建立質(zhì)量管理資料檔案。9、建立質(zhì)量缺陷控制檢查與改進(jìn)措施記錄本。10、加強(qiáng)帶教醫(yī)生責(zé)任心，對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生嚴(yán)格管理。11、嚴(yán)格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會(huì)診制度。12

7、、對(duì)影響較大、造成后果的診斷、投照質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科， 不得隱瞞、拖延。13、質(zhì)量目標(biāo)管理落實(shí)到個(gè)人，與年終獎(jiǎng)和晉升聘任掛鉤。（四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)1、投照人員上班時(shí)應(yīng)對(duì) X 線機(jī)、電源、膠片、暗盒、洗片機(jī)等設(shè)備、 器材例行檢查和維護(hù)保持設(shè)備、 器材的完備、正常、清潔。2、查對(duì)病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設(shè)計(jì)膠片 規(guī)格、數(shù)量。3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對(duì)”，病人、投照部位、登記薄、 會(huì)診單、膠片編號(hào)三統(tǒng)一。4、嚴(yán)格執(zhí)行放射質(zhì)量控制的放射檢查設(shè)計(jì)原則和檢查的位置標(biāo)準(zhǔn)、暗室 技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作程 序。5、規(guī)范各部位投照方法，嚴(yán)格影像質(zhì)量控制。6、X線照片

8、綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：甲片：4%;廢片：低于3%。五）疑難病例誤、漏診討論制度1、科主任負(fù)責(zé)疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。2、疑難病例由專(zhuān)人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見(jiàn)分歧，應(yīng) 及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診，按時(shí)出具診斷報(bào)告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。3、誤診、漏診病例，應(yīng)及時(shí)分析，究其原因，提出補(bǔ)救措施，重寫(xiě)診 斷報(bào)告，并由上級(jí)醫(yī)師簽名后及時(shí)發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。4、設(shè)專(zhuān)用登記簿，詳細(xì)記錄討論意見(jiàn)和處理方法，以及實(shí)施結(jié)果。 DR、 CT、MRI）資料（數(shù)據(jù)）（六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù)據(jù)）保存、使用及專(zhuān)人管理制度。1、放射科設(shè)專(zhuān)人（以下簡(jiǎn)稱管理員）負(fù)責(zé)影像資料的刻盤(pán)、歸檔、儲(chǔ)存、 保管。2、管

9、理員定期進(jìn)行影像資料的刻盤(pán)、歸檔、儲(chǔ)存、保管及調(diào)閱工作。3、影像資料保存時(shí)間按病歷管理制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報(bào)告單或影像數(shù)據(jù)拷 貝手續(xù)，須到經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科 辦理相關(guān)手續(xù)后方可給予辦理，并按照醫(yī) 學(xué)影像（含X線、CR、DR、CT、MRI ）網(wǎng)絡(luò)管理制度進(jìn)行影 像數(shù)據(jù)、 信息等管理。5、CR、 DR、 CT、 MRI 等檢查申請(qǐng)單、患者簽名的碘對(duì)比劑使用同意書(shū) 每天由值班醫(yī)師整理并裝訂成冊(cè)，交由管理員放置在庫(kù)房按序保存。（七）診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字制度1、為確保診斷質(zhì)量，診斷報(bào)告應(yīng)分別由二級(jí)醫(yī)生簽名、審核簽字，實(shí)行 “雙簽字”。科室主任抓報(bào)告 診斷質(zhì)量，

10、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào) 告審簽。2、診斷報(bào)告的審核由主治醫(yī)師及以上職稱人員完成3、一般診斷報(bào)告由醫(yī)師、主治醫(yī)師出具，主任、高年資主治醫(yī)師或住院 總醫(yī)師審簽。對(duì)放射科的初級(jí)醫(yī)生，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生的診斷報(bào)告，由具有執(zhí) 業(yè)資格醫(yī)師審簽后，再由主治醫(yī)師審查。4、急診、危重病人及疑難病人的會(huì)診報(bào)告由副高級(jí)以上職稱及科主任予 以審簽。5、對(duì)有爭(zhēng)議的診斷報(bào)告應(yīng)由資深主治醫(yī)師以上人員復(fù)核，并由副高級(jí)以 上職稱及科主任予以審簽。6、對(duì)疑難病種的診斷報(bào)告，當(dāng)診斷困難時(shí)應(yīng)組織全科大討論提出診斷意 見(jiàn)后，由具體報(bào)告醫(yī)生簽名 并由科主任審核簽字。7、院外會(huì)診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問(wèn)題，經(jīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科后可

11、請(qǐng)醫(yī)院外會(huì)診，由院外專(zhuān)家 出具正式報(bào)告或會(huì)診記錄。8、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告如已發(fā)出要及時(shí)收回，發(fā)給正確更正報(bào)告，并要記 錄時(shí)間，報(bào)告人，有無(wú)不良后果等情況。9、科主任定期對(duì)全科醫(yī)師的報(bào)告進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)通報(bào)。（八）錯(cuò)誤診斷報(bào)告的更正及簽字制度1、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告要登記，告知本人，提高認(rèn)識(shí)。2、及時(shí)糾正換回錯(cuò)誤報(bào)告并向病人說(shuō)明情況，取得病人的理解。3、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告時(shí)原則由當(dāng)事人重新改正，寫(xiě)好后審核醫(yī)師簽字后發(fā)出 報(bào)告。4、如已離開(kāi)醫(yī)院的由當(dāng)事人追回錯(cuò)誤報(bào)告，如不能追回者由科室立案處 理，如科室不能處理的向醫(yī) 務(wù)科匯報(bào)情況處理九）醫(yī)療安全工作制度1、樹(shù)立安全生產(chǎn)、安全第一、安全重于一切的思想，

12、科室成立安全領(lǐng)導(dǎo) 小組。2、安全領(lǐng)導(dǎo)小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作 ,領(lǐng)導(dǎo)小組成員要經(jīng)常對(duì)全科安全生 產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全 隱患及時(shí)糾正，防范于未然。3、技術(shù)組負(fù)責(zé)對(duì)全科各種機(jī)器設(shè)備定期進(jìn)行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題按程序及時(shí) 上報(bào)。4、科室各種設(shè)備、電器在下班時(shí)一般情況要關(guān)機(jī)、切斷電源（閱片室內(nèi) 的所有電器、設(shè)備由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)，其余由技師負(fù)責(zé)） 。5、設(shè)備網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理小組要加強(qiáng)對(duì)全科網(wǎng)絡(luò)使用的安全性和保密性管 理、建立網(wǎng)絡(luò)安全運(yùn)行的應(yīng)急 措施和方案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)上報(bào)。6、科主任應(yīng)定期組織對(duì)全科各種醫(yī)療文書(shū)和各種操作規(guī)則程序進(jìn)行檢 查，定期通報(bào)全科，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。7、護(hù)理人員負(fù)責(zé)全科藥品，一次性用品的管

13、理、使用、毀形、分類(lèi)及手 術(shù)間的消毒，防止院內(nèi)交叉 感染。8、嚴(yán)格按照操作規(guī)程正確使用曝光條件， 保護(hù)受檢者非照射部位及陪伴。 防止電磁輻射及污染環(huán)境的事故發(fā)生。9、嚴(yán)禁使用電爐、防火防盜，值班人員應(yīng)注意關(guān)閉門(mén)窗、電源，堅(jiān)守崗 位。10、遇雷雨天氣時(shí)應(yīng)立即切斷電源插頭，嚴(yán)禁開(kāi)機(jī)使用各種設(shè)備。11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。十）病人安全管理制度1、口服造影劑應(yīng)密封設(shè)專(zhuān)柜存放，盛器必須消毒分用。2、應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕 /氧氣筒、吸引器等） 。3、碘造影前必須作過(guò)敏試驗(yàn)，嚴(yán)格控制用量，遇有反應(yīng)時(shí)放射醫(yī)師及時(shí) 與臨床醫(yī)師聯(lián)系配合搶救。4、嚴(yán)防檢查操作不慎

14、或機(jī)器故障而造成對(duì)病人的傷害。 （十一）閱片及報(bào)告制度1、科室實(shí)行集體閱片會(huì)診制，每天上班后準(zhǔn)時(shí)閱片。2、閱片由早夜班醫(yī)生主持，選出疑難病例和典型病例進(jìn)行討論和示教， 以便集思廣益，提高診 療質(zhì)量。3、讀片可以分為診斷讀片、技術(shù)讀片、疑難病例討論讀片。4、讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、 體格檢查及其他必要的檢查資料進(jìn)行充分討論， 遇有疑難問(wèn)題時(shí)，可協(xié)同各有關(guān)科室會(huì)診解決。5、出報(bào)告時(shí)，要仔細(xì)核對(duì)片號(hào)、科別、姓名、性別等，防止差錯(cuò)事故發(fā) 生。報(bào)告書(shū)寫(xiě)字跡要工整、 規(guī)范，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，對(duì)進(jìn)修、實(shí) 習(xí)生所寫(xiě)報(bào)告要認(rèn)真檢查、修改并簽名。6、診療報(bào)告應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出（急診患者在半小時(shí)內(nèi)，或者及時(shí)口頭

15、 報(bào)告于臨床主管醫(yī)生，門(mén)診患者在 2 小時(shí)內(nèi)， 住院患者在 24 小時(shí)內(nèi)） 遇 有特殊情況，應(yīng)向患者說(shuō)明原因。 急診報(bào)告注明檢查時(shí)間 （時(shí)、分 ）和報(bào)告時(shí) 間（時(shí)、分 ）。7、所有報(bào)告實(shí)行審核雙簽名制度，急診、臨時(shí)報(bào)告實(shí)行更改制度，進(jìn)修 醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生無(wú)單獨(dú)簽發(fā)報(bào)告的資格。對(duì)典型病例可邀請(qǐng)臨床醫(yī)師參加共 同討論十二）急診檢查制度1、急、危重患者有優(yōu)先檢查權(quán)。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者， 還應(yīng)要求有家屬或臨床醫(yī)師陪同，檢查及報(bào)告都要盡量加快，確需緊急處理 病情的，由當(dāng)班醫(yī)生先出口頭報(bào)告，臨時(shí)報(bào)告應(yīng)在 30 分 鐘內(nèi)發(fā)出，然后， 待審核醫(yī)師審核或后補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告。對(duì)遇有疑難時(shí)，需盡快請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)

16、師會(huì) 診。同時(shí)要對(duì)其他排隊(duì)檢查的患者作好耐心的解釋工作。2、午間、夜間的報(bào)告可由本科具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)的醫(yī)師單獨(dú)簽發(fā)急診/臨時(shí)報(bào)告，待審核醫(yī)師審核或后補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告。3、對(duì)午間、夜間、節(jié)假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯(lián)系方式 （電話等），以便隨時(shí)聯(lián)系。（十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度有創(chuàng)檢查、CT增強(qiáng)掃描，脊髓造影+ CT掃描，MR增強(qiáng)掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創(chuàng)檢查、碘劑造影檢查之前，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)師或 護(hù)士要向患者或家屬交代檢查可能出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)及其后果，并由患者或家 屬簽署特殊造影檢查檢查同意書(shū)后方能進(jìn)行檢查。對(duì)不同意檢查者也要 進(jìn)行簽字，以防止醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。（十四）特殊人群

17、 X 線檢查告知及同意簽字制度特殊人群 X 由于 X 線對(duì)于人體有一定電離輻射作用， 根據(jù)相關(guān)規(guī)定， 對(duì) 下列人員做 X 線檢查必須進(jìn)行告知和簽同意書(shū)：1、3 歲以下嬰兒照片、透視。2、育齡婦女進(jìn)行盆腔檢查。3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。4、進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查。（十五）查對(duì)制度1、接收各科診療申請(qǐng)時(shí)，要查對(duì)填寫(xiě)是否符合規(guī)范；查對(duì)初步診斷、部 位與檢查目的是否相符；查對(duì)交費(fèi)手續(xù)是否完備。2、技術(shù)人員照片和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報(bào)告等各環(huán)節(jié)均需查對(duì)片號(hào)、姓 名、性別、年齡、申請(qǐng)科別、 住院號(hào)（門(mén)診號(hào)） 、檢查部位和目的，防止差 錯(cuò)。3、在診療過(guò)程中，應(yīng)查對(duì)造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查

18、 造影劑及藥物有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；查患者有無(wú)碘及其他過(guò)敏史； 查使用藥物有無(wú)配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急 救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。4、護(hù)理組組長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)全科所有急救藥品，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲的有效期進(jìn) 行檢查，對(duì)失效者應(yīng)及時(shí)更新、補(bǔ)充。（十六）醫(yī)學(xué)影像（含 X 線、 CR、DR、CT、MRI ）網(wǎng)絡(luò)管理制度1、為了保護(hù)受檢者的隱私權(quán)，非本科工作人員在未經(jīng)得同意，不準(zhǔn)進(jìn)入 本網(wǎng)絡(luò)。2、為防止網(wǎng)絡(luò)感染病毒，嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中使用非本網(wǎng)中的數(shù)據(jù)。3、任何人需要在本系統(tǒng)中拷貝、刻錄數(shù)據(jù)，必須征得資料管理組、設(shè)備 管理組組長(zhǎng)同意。4、工作人員在工作中必須按要求及操作

19、規(guī)程進(jìn)行操作。嚴(yán)禁刪除網(wǎng)絡(luò)中 的數(shù)據(jù)。5、嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中安裝與本網(wǎng)絡(luò)無(wú)關(guān)的軟件及硬件6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠(yuǎn)程調(diào)閱影像資料，必須經(jīng)科室資料 管理組組長(zhǎng)或科主任同意， 方可開(kāi)放端口。（十七）設(shè)備管理制度 影像設(shè)備均為價(jià)格昂貴、高精尖大型設(shè)備，是進(jìn)行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像 質(zhì)量的基本條件，為此，設(shè)備的安全管理尤顯重要。1、確保機(jī)房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機(jī)器要求，清潔防塵措 施落實(shí)。2、非技術(shù)人員嚴(yán)禁操作各型機(jī)器， 本科人員違反將按相關(guān)規(guī)定處理 ;非本 科人員違反將暫停該科在我 科的該項(xiàng)檢查，并上報(bào)院部處理。3、實(shí)習(xí)生操作各型機(jī)器時(shí)，必須得科主任或技術(shù)組組長(zhǎng)的同意并要有老 師在

20、場(chǎng)，否則扣當(dāng)班技師獎(jiǎng)金。4、實(shí)行專(zhuān)機(jī)專(zhuān)人負(fù)責(zé)制和機(jī)房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器之 責(zé)任。5、嚴(yán)格遵守機(jī)器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運(yùn)行情況記錄，使用中 遇有異常應(yīng)立即切斷電源， 切忌“帶病工作 ”，并立即向機(jī)修人員申報(bào)。6、機(jī)器操作應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行，嚴(yán)禁違規(guī)操作，嚴(yán)禁敲打機(jī)器按健。7、使用完畢后應(yīng)歸位，并切斷電源，定期檢查機(jī)器接地的可靠性 ,雷電季 節(jié)應(yīng)注意防雷擊，嚴(yán)禁在打 雷時(shí)使用機(jī)器。8、凡新安裝或經(jīng)大修后的機(jī)器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收， 合格后方可使用。在使用中 的機(jī)器應(yīng)定時(shí)作性能的狀態(tài)檢測(cè)。（十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度1、設(shè)備定期維護(hù)（每三個(gè)月進(jìn)行一次）o1)設(shè)備機(jī)械性

21、能維護(hù)：配重塊安全裝置檢查，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。(2)設(shè)備電氣性能維護(hù)；各種應(yīng)急開(kāi)關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)(KV、MA 、MAS )檢查。( 3)劑量檢測(cè)：每三個(gè)月進(jìn)行一次。( 4)每六個(gè)月對(duì) CT、 MRI 進(jìn)行一次水模檢查。2、日常維護(hù)(每日進(jìn)行) 。(I)每日開(kāi)機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常；有無(wú)提示錯(cuò)誤等，如有必須先排 除。( 2)對(duì)于 X 線機(jī)和 CT 開(kāi)機(jī)前必先 WARMUP 后才能工作。( 3)每日工作完后，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。( 4)設(shè)備管理責(zé)任人每周必須對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔一次，每月進(jìn)行一次徹底 保養(yǎng)清潔一次。如不在規(guī)定時(shí)間完成，當(dāng)事人按科

22、室規(guī)定處理。設(shè)備維護(hù)保 養(yǎng)前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門(mén)診等臨床醫(yī)師，以保證醫(yī)囑 順利執(zhí)行。(十九)放射科防護(hù)制度放射科醫(yī)生防護(hù)制度1 所有從事影像科工作的人員都必須進(jìn)行放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)， 經(jīng)考試合格 后方可上崗工作。2 從事本科工作人員必須身體健康，并按規(guī)定定期體檢。3 安排人員按規(guī)定休放射假。4 本科人員在工作中必須攜帶個(gè)人 x 線計(jì)量測(cè)試儀。5 對(duì)受檢者嚴(yán)格控制受照計(jì)量，避免一切不必要的照射。6 定期檢查防護(hù)設(shè)備的安全，更換不合格的設(shè)備7 非本科工作人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房。8 嚴(yán)格按操作程序操作。放射防護(hù)操作制度1、放射工作人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護(hù)知識(shí)。2、為減少受檢者

23、和工作人員的受照劑量，應(yīng)盡量采用攝影檢查。3、在不影響診斷的原則下，應(yīng)盡可能采用 “高電壓，低電流，厚過(guò)濾 ”和 小照射野進(jìn)行工作。4、用 X 線進(jìn)行各類(lèi)特殊檢查時(shí)， 對(duì)受檢者和陪伴人員都應(yīng)采取有效的防 護(hù)措施。5、攝影時(shí)， X 線工作者必須在屏蔽室等防護(hù)設(shè)施內(nèi)進(jìn)行曝光，除受檢者 外，其它人員不能留在機(jī)房?jī)?nèi)。6、攝影時(shí)， X 線工作者應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野。7、進(jìn)行 X 線攝影檢查時(shí)， X 線工作者應(yīng)注意投照技術(shù)，暗室操作技術(shù)， 以保證攝影質(zhì)量，避免重復(fù)照射。8、在放射科臨床教學(xué)中，對(duì)學(xué)員必須進(jìn)行射線防護(hù)知識(shí)的教育，并注意 他們的防護(hù)；對(duì)示教病例嚴(yán)禁隨意增加曝光時(shí)間。受檢者防護(hù)制度1

24、 對(duì)患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)， 應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù) 最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量，減少一切不必要的 照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫(yī)師和放射科醫(yī) 師盡量以X射線攝影代替透視進(jìn)行診斷。2在進(jìn)行醫(yī)用診斷X射線檢查前應(yīng)對(duì)受檢者履行告知義務(wù)（告知內(nèi)容見(jiàn) 下面附表），讓受檢者了解 X射線對(duì)健康的潛在影響，在征得其同意并簽字 后方可照射。3必須配置X射線防護(hù)服，并按規(guī)定使用。對(duì)鄰近照射野的敏感器官和 組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、 受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。5對(duì)于嬰幼兒和孕婦，

25、避免常規(guī)使用X射線進(jìn)行檢查診斷。兒童接受醫(yī)用 診斷X射線機(jī)檢查時(shí)必須進(jìn)行非投照部位的屏蔽防護(hù)。6實(shí)施X射線照射操作時(shí)，禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場(chǎng)（病人必須被扶持 才能進(jìn)行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者采 取防護(hù)措施。附：告知內(nèi)容X射線對(duì)健康有一定潛在危害。根據(jù)人體接受X射線劑量的不同以及接觸 射線時(shí)間的長(zhǎng)短，會(huì)產(chǎn)生不同的效應(yīng)。但是，只要增加防護(hù)意識(shí)，采取適當(dāng) 防護(hù)，可減少這種危害，不會(huì)產(chǎn)生不良后果。女性病人攝片前要詳細(xì)了解其 是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協(xié)助其穿好鉛衣。攝 片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復(fù)照射。以上內(nèi)容已告知患者并簽字備查。

26、簽名：二十）放射科重點(diǎn)病例隨訪反饋制度一 凡在放射診斷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價(jià)值的病例，必須 進(jìn)行登記。隨訪 要求記錄全面， 影像及臨床詳細(xì)資料 手術(shù)記錄、病理或細(xì)胞 學(xué)檢查。二 對(duì)于漏診、誤診的病例要組織全科進(jìn)行病例討論，由不同 專(zhuān)業(yè)組醫(yī) 師深入分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、 吸取教訓(xùn)。三 明確分工，專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)或臨床 隨訪，定期統(tǒng)計(jì)影像診斷的正確率。 隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內(nèi)容之一。四 每月 （最后周四） 對(duì)隨訪的病例進(jìn)行綜合分析。診斷符合率要求達(dá) 到 90% 以上。五 對(duì)隨訪中有價(jià)值病例刻盤(pán)或硬盤(pán)中集中歸類(lèi)，做好資料積累并保存。 （二十一）體檢制度1放射科工作為

27、對(duì)人體的損害工作之一，除加強(qiáng)日常防護(hù)工作外，科內(nèi) 工作人員必須定期進(jìn)行血象檢 查。2. 凡地區(qū)疾控中心舉行市放射人員全面體檢時(shí)，科室在保證科內(nèi)正常工 作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時(shí)參加體檢。3. 無(wú)論每季度或/和市內(nèi)體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或/和接近職業(yè)病 標(biāo)準(zhǔn)限值時(shí)， 必須采取措施 （少 接觸、半脫離或住院治療） ，防止職業(yè) 病發(fā)生。4. 若經(jīng)市或/和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)病（放射損害）時(shí)，應(yīng)按 全國(guó)有關(guān)勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。5. 凡新來(lái)科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以 作日后對(duì)比參考。（二十二）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案一、總則 根

28、據(jù)國(guó)家放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例及放 射診療管理規(guī)定的要求，為使我院放射科一旦發(fā)生放射診療事件時(shí)，能迅 速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)，保護(hù)工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制 定本應(yīng)急預(yù)案。二、放射事件應(yīng)急處理機(jī)構(gòu)與職責(zé) （一）放射科成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組：組織、開(kāi)展放射事件的 應(yīng)急處理救援工作。（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 1、定期組織對(duì)放射診療場(chǎng)所、設(shè)備和 人員進(jìn)行放射防護(hù)情況進(jìn)行自查和監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)上 報(bào)至院辦并落 實(shí)整改措施； 2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動(dòng)本預(yù)案；3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門(mén)和人員進(jìn)行放射性事故應(yīng)急處理；4、負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門(mén)及時(shí)報(bào)告事故情

29、況； 5、負(fù)責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確 定和組織實(shí)施工作； 6、放射事故中人員受照時(shí)，要通過(guò)個(gè)人劑量計(jì)或其它 工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量； 7、負(fù)責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)， 組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作， 并及時(shí)控制事故影響， 防止事故的 擴(kuò)大蔓延。三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則 1、迅速報(bào)告原則； 2、主動(dòng)搶救 原則； 3、生命第一的原則； 4、科學(xué)施救，控制危險(xiǎn)源，防止事故擴(kuò) 大的原 則；5、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，收集證據(jù)的原則。四、放射性事故應(yīng)急處理程序： 放射性事故應(yīng)急處理程序： 1、 事故 發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即切斷電源，通知同工作場(chǎng)所的工作人員離開(kāi)，并及時(shí) 上報(bào)科主任及醫(yī) 院

30、有關(guān)部門(mén)； 2、應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專(zhuān)業(yè)人員，根據(jù)具 體情況迅速制定事故處理方案； 3、事故處理必須在單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下， 在有經(jīng)驗(yàn)的工作人員和衛(wèi)生防護(hù)人員的參與下進(jìn)行。未取 得防護(hù)檢測(cè)人員的 允許不得進(jìn)入事故區(qū)； 4、各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進(jìn)行討論， 分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取措施防止類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生。 凡嚴(yán)重或重大的事故，應(yīng)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。（二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案通過(guò)本預(yù)案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高危急重患 者的搶救成功率。為此，對(duì)發(fā)生在放射科的危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng) 急措施。1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對(duì)

31、比劑過(guò)程中所發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)者；各病區(qū)、急診室（含ICU）、門(mén)診等急危重癥患者，雖 已經(jīng)處理，病情已得到穩(wěn)定，但在檢查過(guò)程中又發(fā)生變化者；或者非急危重 癥患者在檢查過(guò)程中發(fā)生意外病情變化者。2、各病區(qū)、急診室（含ICU）、門(mén)診等急危重癥患者，一定需要臨床醫(yī) 生陪同，并要求在病情得到穩(wěn)定后才可以進(jìn)行檢查，并應(yīng)有臨床醫(yī)生在場(chǎng)陪 同。3、接受碘對(duì)比劑的患者，檢查前做好過(guò)碘敏試驗(yàn)及相關(guān)的預(yù)防用藥。被 檢查者或家屬需簽署“接受碘對(duì)比劑知情同意書(shū)”。4、在檢查過(guò)程中，一旦發(fā)生各種危及生命的病情變化和過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立 即停止檢查。5、搶救時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前

32、，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、 吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時(shí)將身體放平， 頭側(cè)轉(zhuǎn)，以防嘔吐物堵塞喉道。6、放射科醫(yī)技人員一方面配合醫(yī)生護(hù)士急救，另一方面電話通知急診室 或病區(qū)醫(yī)生協(xié)助搶救，同時(shí)向科主任匯報(bào)?？浦魅谓拥酵ㄖ⒓吹綀?chǎng)，一方 面組織協(xié)調(diào)搶救，一方面向分管領(lǐng)導(dǎo)或院長(zhǎng)匯報(bào)。7、如臨床醫(yī)師尚未到場(chǎng)，此前放射科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識(shí)和呼吸 情況；保證患者呼吸道通暢，必要時(shí)，使用球囊通氣；如果患者心跳停止， 應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)給予急救藥品。8、注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，搶救時(shí)， 非搶救人員及

33、病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜， 忙而不亂。以利于患者搶救治療。9、當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)急救后確認(rèn)病情趨向穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步 的觀察治療。10 在搶救過(guò)程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄單，醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。字跡清晰、項(xiàng) 目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過(guò)程，確保護(hù)理記錄的 連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。11 搶救完畢，整理?yè)尵痊F(xiàn)場(chǎng)，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用， 清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到 100%。確保各種醫(yī)療急救 設(shè)備及藥品狀態(tài)良好，隨時(shí)投入使用12 凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫 隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。 （二十四） 放射科危急值報(bào)告制度一、醫(yī)學(xué)影像檢查 “危急值 ”報(bào)告范圍1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出