小兒腹瀉病因

1、小兒腹瀉病因小兒腹瀉是由于感染性腹瀉病原微生物多隨污染的食物或飲水進入消化道或由飲食不當引起的。主要是由于細菌或病毒感染引起突發(fā)的嚴重腹瀉。小兒腹瀉病因詳細解析病因機理：細菌或病毒感染可引起突發(fā)的嚴重腹瀉，感染常常是小嬰兒急性腹瀉最常見的病因。持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的輕度腹瀉，常懷疑以下幾種情況：粥樣瀉（腸吸收不良綜合征）、囊性纖維病、糖吸收不良綜合征和過敏性疾病。嬰幼兒時期容易發(fā)生腹瀉病主要與下列因素有關(guān)：1.消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟表現(xiàn)為胃酸和消化酶分泌較少，消化酶活力低下，對食物的耐受力較差，不能適應食物質(zhì)和量的較大變化。2.生長發(fā)育快所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，且嬰兒食物以液體為主，進入量較多，胃腸道負

2、擔重，加之嬰兒時期神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差，容易發(fā)生腸道功能紊亂。3.機體防御功能較差嬰兒胃酸偏低（乳汁尤其是生乳可中和胃酸，使酸度更為降低）胃排空較快，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力減弱；血液中免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SlgA均較低，對感染的防御能力較差。4.腸道菌群失調(diào)：正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群或由于濫用抗生素等，均可使腸道正常菌群的平衡失調(diào)，易患腸道感染。5.人工喂養(yǎng)母乳中含有大量體液因子（SlgA、乳鐵蛋白等）、巨噬細胞和粒細胞、溶菌酶、溶酶體，此類活性物質(zhì)有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有某些上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工

3、喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。小兒腹瀉病因：1.感染因素腸道內(nèi)感染可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，前兩者多見，尤其是病毒。（1）病毒感染輪狀病毒（rotavirus，RV）：是嬰幼兒秋冬季腹瀉最常見的病原，發(fā)達國家和發(fā)展中國家20%70%5歲以下的嬰幼兒都感染過輪狀病毒，發(fā)展中國家每年大約有名患兒死于輪狀病毒腹瀉。輪狀病毒屬呼腸病毒科RV屬，常溫下存活7個月，耐酸故不能被胃酸破壞。由11個基因片段組成，分別編碼6個結(jié)構(gòu)蛋白和6個非結(jié)構(gòu)蛋白，非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）近來被證實是一種腸毒素，與輪狀病毒腸炎發(fā)病機制有關(guān)。營養(yǎng)狀況對輪狀病毒發(fā)病危險影響不大

4、，改善衛(wèi)生條件對輪狀病毒的預防并不十分有效。諾沃克病毒（Norwalkvirus）：多侵犯年長兒童與成年人。其他病毒：如杯狀病毒、柯薩奇病毒、?？刹《尽⑾俨《?、星狀病毒、冠狀病毒等也可引起腹瀉，但不是主要病原。（2）細菌感染（不包括法定傳染?。?）致腹瀉大腸桿菌：根據(jù)引起腹瀉的大腸桿菌不同致病毒性和發(fā)病機制，將已知菌株分為5大組。致病性大腸桿菌（enteropathogenicE.coli，EPEC）：為最早發(fā)現(xiàn)的致腹瀉性大腸桿菌。EPEC侵入腸道后，黏附在腸黏膜上皮細胞，引起腸黏膜微絨毛破壞，皺襞萎縮變平，黏膜充血、水腫而致腹瀉，可累及全腸道。產(chǎn)毒性大腸桿菌（enterotoxigenicE

5、.coli，ETEC）：黏附在小腸上皮刷狀緣，在細胞外繁殖，產(chǎn)生不耐熱腸毒素（labiletoxin，LT）和耐熱腸毒素（stabletoxin，ST），引起腹瀉。侵襲性大腸桿菌（enteroinvasiveE.coli，EIEC）：直接侵入小腸黏膜引起炎癥反應，也可黏附和侵入結(jié)腸黏膜，導致腸上皮細胞炎癥和壞死，引起痢疾樣腹瀉。該菌與志賀菌相似，兩者O抗原有交叉反應。出血性大腸桿菌（enterohemorrhagicE.coli，EGEC）：黏附于結(jié)腸產(chǎn)生與志賀桿菌相似的腸毒素（vero毒素），引起腸黏膜壞死和腸液分泌，致出血性腸炎，可引起溶血尿毒綜合征。黏附一集聚性大腸桿菌（enteroad

6、herent-aggregativeE，coli，EAEC）：以集聚方式黏附于小腸下段和結(jié)腸黏膜致病，不產(chǎn)生腸毒素，亦不引起組織損傷。2）空腸彎曲菌（campylobacterjejun1）：與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種，95%99%彎曲菌腸炎是由胎兒彎曲菌空腸亞種（簡稱空腸彎曲菌）所引起。致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸黏膜，引起侵襲性腹瀉。某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。3）耶爾森菌（Yersinia）：除侵襲小腸、結(jié)腸黏膜外，還可產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。4）其他：沙門菌（主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌）；長期使用抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，導致難辨梭狀芽胞桿菌

7、腸炎、金黃色葡萄球菌腸炎、銅綠假單胞菌腸炎和變形桿菌腸炎發(fā)生。（3）真菌致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒以白色念珠菌（candidaalbicans）多見。（4）寄生蟲常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等引起急性或慢性腸炎。腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮膚感染或急性傳染病時，有時亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀。腸道外感染導致腹瀉的機制可能與發(fā)熱、感染源釋放的毒素、抗生素的應用導致腸道菌群紊亂或病原體（主要是病毒）同時感染腸道有關(guān)。2.非感染因素（1）飲食因素喂養(yǎng)不當可引起腹瀉，多見于人工喂養(yǎng)兒，主要是由于喂養(yǎng)不定時、飲食量不當或食物成分不適宜，如突然改變食物晶種，

8、或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品；果汁，特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；過敏性腹瀉，如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹瀉；原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。（2）氣候因素氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加；大氣過熱大量出汗使消化液分泌減少；或由于口渴飲奶過多，增加消化道負擔等，均可能誘發(fā)消化功能紊亂性腹瀉。發(fā)病機制：導致腹瀉癥狀產(chǎn)生的機制有：腸腔內(nèi)存在著大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)-“滲透性”腹瀉；腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多-“分泌性”腹瀉；炎癥所致的液體大量滲出-“滲出性”腹瀉；及腸道蠕動增加-“腸道功能異常性”腹瀉等。但臨

9、床上不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。1.感染性腹瀉病原微生物多隨污染的食物或飲水進入消化道，亦可通過污染的日用品、手、玩具或帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主防御功能的強弱、感染微生物量的多少及其毒力（黏附性、產(chǎn)毒性、侵襲性、細胞毒性等），其中黏附能力對于引起腸道感染至關(guān)重要，無黏附力，就無法定植在腸道而致病。（l）病毒性腸炎：病毒性腸炎的發(fā)病機制，以輪狀病毒為例，病變主要在十二指腸和空腸，病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上復制，使細胞發(fā)生空泡樣變性和壞死，其微絨毛腫脹，排列紊亂和變短，受累的腸黏膜上皮細胞脫落，遺留不規(guī)則的裸露病變，

10、固有層淋巴細胞浸潤，致使小腸黏膜吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉。同時，發(fā)生病變的腸黏膜細胞分泌雙糖酶不足且活性降低，使食物中糖類消化不全而積滯在腸腔內(nèi)，并被細菌分解成小分子的短鏈有機酸，使腸液的滲透壓增高。微絨毛破壞亦造成載體減少，上皮細胞鈉轉(zhuǎn)運功能障礙，水和電解質(zhì)進一步喪失。（2）細菌性腸炎：腸道感染的病原菌不同，發(fā)病機制亦不同。1）腸毒素性腸炎：由各種產(chǎn)生腸毒素的細菌引起的分泌性腹瀉，典型的細菌有霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌等。當細菌侵入腸道后，借黏附因子黏附在小腸黏膜上皮細胞上，進行繁殖產(chǎn)生毒素，但不侵入腸黏膜產(chǎn)生病理性變化。細菌在

11、腸腔內(nèi)釋放兩種腸毒素，即不耐熱腸毒素（labiletoxin，LT）和耐熱腸毒素（stabletoxin，ST），LT與小腸上皮細胞膜上的受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶，致使二磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP），cAMP增多后即抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、CI-和水，并促進腸腺分泌CI-；ST則通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥苷（cGMP），cGMP增多后亦使腸上皮細胞減少Na+和水的吸收、促進CI-分泌。兩者均使小腸液總量增多，超過結(jié)腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉，排出大量水樣便，導致患兒脫水和電解質(zhì)紊亂。2）侵襲性腸炎：各種侵襲性細菌感染可引起滲出性腹瀉，如志

12、賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等均可直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，使腸黏膜充血、水腫，炎癥細胞浸潤引起滲出甚至潰瘍等病變?；純号懦龊写罅堪准毎图t細胞的黏液膿血便，以及出現(xiàn)全身中毒癥狀。結(jié)腸由于炎癥病變而不能充分吸收來自小腸的液體，并且某些致病菌還會產(chǎn)生腸毒素，故亦可發(fā)生水樣腹瀉。一般都有發(fā)熱、腹痛，甚至里急后重等癥狀。2.非感染性腹瀉主要是由飲食不當引起。當進食過量或食物成分不恰當時，消化過程發(fā)生障礙，食物不能被充分消化和吸收而積滯在小腸上部，使腸腔內(nèi)酸度降低，有利于腸道下部的細菌上移和繁殖。食物發(fā)酵和腐敗，即內(nèi)源性感染，使消化功能更為紊亂。分解產(chǎn)生的短鏈

13、有機酸（如乙酸、乳酸等）使腸腔內(nèi)滲透壓增高（滲透性腹瀉）；腐敗性毒性產(chǎn)物如胺類可刺激腸壁，使腸蠕動增加導致腹瀉，進而發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂；毒性產(chǎn)物被吸收入血循環(huán)后，可出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀。癥狀小兒腹瀉的癥狀新生兒每天排便46次，母乳喂養(yǎng)兒排便次數(shù)更多，大便呈泡沫狀，尤其是在添加輔食前。如果嬰兒有食欲不振、嘔吐、體重下降、體重不增或血便應加以注意。不同病因引起的腹瀉，臨床表現(xiàn)和臨床過程各有其特點。故在腹瀉病診斷程序中需考慮病程、疾病輕重及可能的病原。1.按病程分期（1）急性腹瀉：病程在2周以內(nèi)。（2）遷延性腹瀉：病程2周2個月。（3）慢性腹瀉：病程在2個月以上。2.按病情分類腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

14、：（1）非感染性因素和非侵襲性細菌感染引起的腹瀉：1）輕型：無脫水及中毒癥狀，僅表現(xiàn)胃腸道癥狀。多為飲食因素及腸道外感染所致。主要表現(xiàn)為食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)略為增多，每次大便量不多，稀薄，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。大便鏡檢可見脂肪滴。2）中型：有輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。腸道內(nèi)感染比較多見，多由腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細菌感染引起。起病可急可緩，有溢奶、嘔吐，大便每天10次以內(nèi)，稀薄，呈黃色或黃綠色，稍有酸味，可有低熱，如嘔吐、腹瀉加重則出現(xiàn)輕至中度脫水癥狀或輕度中毒癥狀。3）重型：有重度脫水或有明顯中毒癥狀。多數(shù)由腸道內(nèi)感染引起，也可由輕型或中型逐漸加

15、重發(fā)展而來。常急性起病，主要表現(xiàn)嚴重的胃腸道癥狀和嘔吐、腹瀉造成明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀。患兒全身情況較差，高熱或體溫不升，常有煩躁不安，進而精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識模糊，甚至休克、昏迷。胃腸道癥狀：腹瀉轉(zhuǎn)成重型時，腹瀉頻繁，大便每10余次至數(shù)10次，多數(shù)為1020次，大便水分增多，為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便，每次大便量自數(shù)毫升至數(shù)十毫升不等。鏡下可見多數(shù)脂肪球，嚴重者偶見紅細胞及少量白細胞。患兒食欲低下，常有嘔吐，個別嚴重者可吐咖啡色液體，體重很快下降，明顯消瘦。水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：由于腹瀉與嘔吐使體液丟失及攝入量不足，使體液總量尤

16、其細胞外液量減少，導致不同程度的（輕、中、重度）脫水。由于腹瀉患兒丟失的消化道液中所含水和電解質(zhì)的比例不同，從而引起體液滲透壓的改變，即等滲、低滲或高滲性脫水，從而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。代謝性酸中毒：發(fā)生原因有：腹瀉時丟失大量堿性物質(zhì)；進食少，腸吸收不良，攝入熱卡不足，使脂肪分解增加，酮體生成增多；脫水時血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織灌注不良和缺氧，無氧酵解增多，乳酸堆積；脫水時腎血流量不足，腎功能減退，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)等。絕大多數(shù)患兒都有不同程度的酸中毒，脫水愈重，酸中毒也愈重。低鉀血癥：由于胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉時會丟失大量鉀鹽（腹瀉時大便中含鉀量約為17.9mmo

17、l/L11.8mmol/l。）；進食少，鉀的攝入量不足；以及腎臟保鉀功能比保鈉差，缺鉀時仍有一定量鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉病時常有不同程度的缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，尿少而致鉀排出量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原時消耗鉀等因素使血鉀迅速下降，當血清鉀低于3.5mmol/L時，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便中丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，尤其見于腹瀉較久和活動性佝僂病患兒。但是脫水、酸中毒時由于血液濃縮、離子鈣增

18、多等原因，可不出現(xiàn)低鈣的癥狀，待脫水、酸中毒糾正后離子鈣減少，出現(xiàn)低血鈣癥狀（手足搐搦和驚厥）。極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐，用鈣劑治療無效時應考慮有低鎂血癥可能。（2）侵襲性細菌性腸炎：臨床癥狀與細菌性痢疾相似，常見惡心、嘔吐、腹痛、頻瀉、排黏液膿血便和發(fā)熱等全身中毒癥狀，嚴重者可發(fā)生休克。大便顯微鏡檢查有大量白細胞和不同數(shù)量的紅細胞，有時見吞噬細胞。3.幾種常見類型腸炎的臨床特點（1）輪狀病毒腸炎：輪狀病毒為小兒秋、冬季腹瀉最常見的病原。多發(fā)生在624個月嬰幼兒，4歲以上者少見。呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞一口途徑傳播，也可通過呼吸道感染而致病。潛伏期13天，起病急，常伴發(fā)熱和上呼

19、吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。病初12天常先發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉。大便次數(shù)多，每日多在10次以內(nèi)，少數(shù)達數(shù)十次，黃色或淡黃色，糞便含水分多，呈水樣或蛋花樣，無腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復更快，自然病程約38天，少數(shù)較長。近年報道，輪狀病毒感染亦可侵犯多個臟器，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥等；50%左右患兒出現(xiàn)現(xiàn)清心肌酶譜異常，提示心肌受累。大便顯微鏡檢查偶有少量白細胞，輪狀病毒感染后13天即有大量病毒自大便中排出，最長可達6天，所以病毒檢測在3天內(nèi)進行陽性率較高。但病毒分離較困難，目前多用ELISA法檢測病毒抗原，或

20、PCR及核酸探針技術(shù)檢測病毒抗原。血清抗體一般在感染后3周上升，抗體檢測僅用于回顧性調(diào)查。（2）諾沃克病毒性腸炎：主要發(fā)病季節(jié)為9月至次年4月，發(fā)病年齡為110歲，多見于年長兒。多為糞-口傳播，或人-人之間傳播。潛伏期12天，起病急慢不一?？捎邪l(fā)熱、呼吸道癥狀，表現(xiàn)為輕重不等的腹瀉和嘔吐，伴有腹痛，大便量中等，為稀便或水樣便。病情重者體溫較高，伴有乏力、頭痛、肌肉痛等。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)13天。病初12天經(jīng)大便排出的病毒最多，發(fā)病后3天則不易檢出病毒。糞便及周圍血象檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)。（3）大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，以58月份為多。1）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期12天，輕癥

21、僅大便次數(shù)稍增多，性狀輕微改變，排泄幾次稀便后即痊愈。病情較重者則腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣大便，顯微鏡檢查可有少量白細胞?？砂l(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。常伴嘔吐，但多元發(fā)熱及全身癥狀。一般病程37天，亦可較長。2）致病性大腸桿菌腸炎：癥狀與產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎相似。3）侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期1324小時。起病急，高熱，腹瀉頻繁，大便黏凍樣含膿血。常伴有惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？梢猿霈F(xiàn)嚴重的全身中毒癥狀甚至休克。需做大便細菌培養(yǎng)與細菌性痢疾鑒別。4）黏附聚集性大腸桿菌腸炎：癥狀與產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎相似。5）出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味

22、。大便顯微鏡檢查有大量紅細胞，常無白細胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。（4）空腸彎曲菌腸炎：6個月2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，多見于夏季，經(jīng)口感染，可由動物或人直接感染人，或通過污染的水、食物傳播。臨床癥狀與痢疾相似，患者可有發(fā)熱、全身不適、惡心、嘔吐、頭痛和肢體疼痛等癥狀，大便次數(shù)增多，一般每日少于10次，初為水樣，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲ひ盒曰蚰撗?，有惡臭味。大便顯微鏡檢查可見大量白細胞和數(shù)量不等的紅細胞。腹痛劇烈或伴血便者，易誤診為闌尾炎或腸套疊。病程約為數(shù)日至一周。（5）鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：小兒沙門菌感染中最常見者。全年發(fā)病，以6月9月發(fā)病率最高，年齡多在2歲以下，易在

23、新生兒室流行。常由污染的水、牛奶和食物經(jīng)口感染。潛伏期為848小時，以胃腸炎型及（或）敗血癥型（包括感染休克型）多見。起病急，主要癥狀為發(fā)熱、腹瀉。病情輕重不等，年齡越小，病情越重，并發(fā)癥越多。大便次數(shù)多為每日610次，重者1020次；大便性質(zhì)多變，可為黃綠色稀便、水樣便、黏液便或膿血便。部分新生兒間隙排出白便（白色膠凍樣便），多為重癥，此乃膽總管和十二指腸乳頭部炎癥水腫，使膽汁排出受阻。大便顯微鏡檢查為多量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞。重者可出現(xiàn)中毒癥狀、脫水、酸中毒，甚至休克，少數(shù)可出現(xiàn)敗血癥的癥狀，合并肺炎和其他化膿病灶。（6）耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生于冬季和早春，動物是重要的感染源，以糞

24、-口途徑感染為主，由動物或人直接傳染或通過污染的水、食物傳播。不同的年齡患者癥狀有所不同，5歲以下患兒以腸炎的癥狀多見。主要表現(xiàn)為腹瀉和（或）腹痛，大便為水樣、黏液樣或膿血便，顯微鏡檢查有大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞。多伴有發(fā)熱、頭痛、全身不適、嘔吐和腹痛。腹痛可很嚴重，多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致，常易誤診為闌尾炎。此外可引起咽炎和頸淋巴結(jié)炎。由腸毒素菌株引起者，表現(xiàn)為頻繁的水樣腹瀉和脫水。重癥病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般13周，少數(shù)患者可延續(xù)數(shù)月。（7）抗生素誘發(fā)的腸炎：長期應用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)，使腸道耐藥的金黃色葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌、白色念珠菌和銅綠假單胞菌等大量繁殖引起腸炎。

25、發(fā)病多在用藥23周之后，或體弱多病免疫功能低下，或長期應用腎上腺皮質(zhì)激素者。1）金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗生素后，由于病菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要表現(xiàn)為腹瀉。起病較急，大便有腥臭味、水樣，暗綠似海水色，黏液多，有假膜，少數(shù)有便血。重者腹瀉頻繁，可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。多數(shù)有不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、譫妄，甚至休克。大便顯微鏡檢查有大量膿細胞和成簇的G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。2）難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎：又稱假膜性腸炎，由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病。病變主要在結(jié)腸，也可累及小腸，

26、黏膜出現(xiàn)紅斑、水腫，進而淺層黏膜壞死形成黃白色假膜。本菌在腸道內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和毒素B（細胞毒素）致病。主要表現(xiàn)為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈。重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有假膜排出。黏膜下出血可引起大便帶血，伴有腹痛、腹脹。嚴重者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，甚至發(fā)生休克。對可疑病例可行結(jié)腸鏡檢查，大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可協(xié)助確診。3）真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見。主要癥狀為腹瀉，大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落）。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便顯微鏡檢查有真菌孢子和菌絲，真菌培養(yǎng)陽性可確診。4

27、.遷延性、慢性腹瀉病因復雜，多與營養(yǎng)不良及急性腹瀉未徹底治療或治療不當有關(guān)。人工喂養(yǎng)兒患病率較高，其可能原因：營養(yǎng)不良時胃黏膜萎縮，胃液酸度降低，有利于胃液和十二指腸液中的細菌和酵母菌大量繁殖；營養(yǎng)不良時小腸腸絨毛萎縮，雙糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷狀緣肽酶活性降低，使小腸有效吸收面積減少，引起各種營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良；營養(yǎng)不良患兒常有腸動力的異常改變；長期濫用抗生素引起腸道菌群失調(diào)；重癥營養(yǎng)不良兒免疫功能缺陷，抗G-桿菌有效的IgM抗體、對黏膜起保護作用的分泌型IgA抗體、吞噬細胞功能和補體水平均降低。故營養(yǎng)不良兒患腹瀉時易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者互為因果，最終引起免疫功能低

28、下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導致多臟器功能異常。對于遷延性、慢性腹瀉的病因診斷，必須詳細詢問病史，全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查，如：糞便常規(guī)、腸道菌群分析、大便酸度、還原糖和細菌培養(yǎng)；十二指腸液檢查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力，測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況，還可進行細菌培養(yǎng)和寄生蟲卵的檢測；小腸、結(jié)腸鏡及腸黏膜活體組織檢查是了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法。檢查小兒腹瀉的檢查1、糞便常規(guī)檢查：大便顯微鏡檢查，注意有無膿細胞、白細胞、紅細胞與吞噬細胞，還應注意有無蟲卵、寄生蟲、真菌孢子和菌絲。有時需反復幾

29、次才有意義，有助于腹瀉病的病因和病原學診斷。2、大便培養(yǎng)：對確定腹瀉病原有重要意義。1次糞便培養(yǎng)陽性率較低，需多做幾次，新鮮標本立即培養(yǎng)可提高陽性檢出率。3、大便乳膠凝集試驗：對某些病毒性腸炎有診斷價值，如輪狀病毒、腸道腺病毒等。有較好敏感性和特異性，對空腸彎曲菌腸炎的診斷有幫助。4、酶聯(lián)免疫吸附試驗：對輪狀病毒有高度敏感性、特異性。有助于輪狀病毒腸炎和其他病毒性腸炎診斷。5、聚丙烯酰凝膠（PAGE）電泳試驗：此法可檢測出輪狀病毒亞群及不同電泳型，有助于輪狀病毒分類和研究。6、糞便還原糖檢查：雙糖消化吸收不良時，糞便還原糖呈陽性，pH值6、0。還原糖檢查可用改良斑氏試劑或Clinitest試紙

30、比色。繼發(fā)性雙糖酶缺乏遠較原發(fā)性多見，原發(fā)性者以蔗糖-異麥芽糖酶缺乏最常見。7、糞便電鏡檢查：對某些病毒性腸炎有診斷價值。如輪狀病毒性腸炎、諾沃克病毒性腸炎等。8、血白細胞計數(shù)和分類：病毒性腸炎白細胞總數(shù)一般不增高。細菌性腸炎白細胞總數(shù)可增高或不增高，半數(shù)以上的患兒有桿狀核增高，桿狀核大于10%，有助于細菌感染的診斷。9、血培養(yǎng)：對細菌性痢疾、大腸埃希桿菌和沙門菌等細菌性腸炎有診斷意義，血液細菌培養(yǎng)陽性者有助于診斷。10、血生化檢查：對腹瀉較重的患兒，應及時檢查血pH、二氧化碳結(jié)合力、碳酸氫根、血鈉、血鉀、血氯、血滲透壓，對于診斷及治療均有重要意義。11、其他：對遷延性和慢性腹瀉者，必要時作乳

31、糖、蔗糖或葡萄糖耐量試驗，呼氣氫試驗（一種定量非侵入性測定碳水化合物吸收不良的方法，有條件可以應用），也可作纖維結(jié)腸鏡檢查。低鉀血癥者應做心電圖檢查；病程遷延者，營養(yǎng)障礙者及感染中毒癥狀重者，應做X線、B超檢查。低鉀血癥者心電圖檢查顯示T波低平，雙向或倒置和出現(xiàn)u波。診斷小兒腹瀉的診斷診斷檢查：嬰幼兒腹瀉是一組多病因的臨床綜合征，為嬰幼兒時期的常見病，衛(wèi)生部將其列為兒保四病之一。根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀可以作出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。本病多發(fā)于夏秋季節(jié)，故曾有“秋瀉”之稱。近年來國內(nèi)外對本病病因和臨床防治研究有較

32、大的進展，發(fā)病率和死亡率呈顯著下降。注意尋找病因，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組：1.大便無或偶見少量白細胞者表明無侵襲性細菌感染，多由于腸毒素或病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲或喂養(yǎng)不當引起的腹瀉，水瀉多見。需與下列疾病鑒別：（1）生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。（2）吸收不良綜合征：導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病，如乳糖酶缺乏、蔗糖一異麥芽糖酶缺乏、葡萄糖一半乳糖吸收不良、失氯性腹

33、瀉、短腸綜合征、谷蛋白腸病、原發(fā)性膽酸吸收不良，及食物過敏性腹瀉如牛奶蛋白過敏、大豆蛋白過敏等，可根據(jù)各病特點進行糞便酸度、還原糖試驗等檢查方法加以鑒別。2.大便有較多的白細胞者表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時應進行大便細菌培養(yǎng)，細菌血清型和毒性檢測。鑒別診斷：需與下列疾病鑒別：（1）細菌性痢疾：常有流行病學病史.起病急，全身癥狀重。大便次數(shù)多，量少，排膿血便伴里急后重，大便顯微鏡檢查有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長可確診。（2）壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，初為黃色稀便，后大便呈現(xiàn)

34、暗紅色糊狀或赤豆湯樣血水便，腹部平片示小腸局限性充氣擴張、腸壁積氣、腸間隙增寬等。（3）阿米巴痢疾：急性發(fā)熱，果醬樣大便，腥臭，大便顯微鏡檢查有大量紅細胞，新鮮糞便涂片找到滋養(yǎng)體（急性）或包囊（慢性）。無明顯全身中毒癥狀。治療小兒腹瀉的治療小兒腹瀉的治療概要：小兒腹瀉預防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡?？刂聘腥尽⑦w延性和慢性腹瀉治療、藥物治療等。小兒腹瀉的詳細治療：治療原則為：預防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。不同時期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延性及慢性腹瀉則應注意腸

35、道菌群失調(diào)問題及飲食療法。1.急性腹瀉的治療（1）飲食療法：腹瀉時進食和吸收減少，而營養(yǎng)需要量增加，如限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，以致病情遷延不愈影響生長發(fā)育。故應強調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間，應根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調(diào)整。以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。有嚴重嘔吐者可暫時禁食46小時（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆

36、制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。1）口服補液：ORS可用于腹瀉時預防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水口服液量約5080ml/kg，中度脫水約80100ml/kg，于812小時內(nèi)將累積損失量補足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨意口服。2）靜脈補液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒。輸用溶液的成分、量和滴注持續(xù)時間必須根據(jù)不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時要注意個體化，結(jié)合年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握。第1天補液：總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量

37、和生理需要量，一般輕度脫水約為90120ml/kg，中度脫水約為120150ml/kg.重度脫水約為150180ml/kg，對少數(shù)合并營養(yǎng)不良、肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應根據(jù)具體病情分別作較詳細的計算。溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性、低滲性、高滲性）分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時，可先按等滲性脫水處理。輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應先快速擴容，20ml/kg等滲含鈉液（2份生理鹽水：1份1.4%碳酸氫鈉），3

38、060分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量（扣除擴容液量）一般在812小時內(nèi)補完，約每小時8lOml/kgo脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于1216小時內(nèi)補完，約每小時5ml/kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無需另行糾正，因為輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，經(jīng)過輸液后隨著循環(huán)和腎功能改善，酸中毒即可糾正。重度酸中毒可另用堿性溶液糾正。糾正低血鉀：有尿或來院前6小時內(nèi)有尿即應及時補鉀；濃度不應超過0.3%；每日靜脈補鉀時間，不應少于8小時；切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導致高鉀血癥，危及生命。細胞內(nèi)的鉀濃度恢復正常要有一個過程，因此糾正低鉀

39、血癥需要有一定時間，一般靜脈補鉀要持續(xù)46天。能口服時可改為口服補充。糾正低鈣及低鎂血癥：出現(xiàn)低鈣癥狀時可用10%葡萄糖酸鈣（每次12ml/kg，最大量10ml）加葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者用25%硫酸鎂按每次0.1mg/kg深部肌內(nèi)注射，每6小時一次，每日34次，癥狀緩解后停用。第2天及以后的補液：經(jīng)第1天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天及以后主要是補充繼續(xù)損失量（防止發(fā)生新的累積損失）和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈補液。補液量需根據(jù)吐瀉和進食情況估算，并供給足夠的生理需要量，用1/31/5張含鈉液補充。繼續(xù)損失量是按“丟多

40、少補多少”、“隨時丟隨時補”的原則，用1/21/3張含鈉溶液補充。仍要注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒的問題。（3）藥物治療1）控制感染：水樣便腹瀉患者（約占70%）多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，合理使用液體療法后多數(shù)會自愈，可選用微生態(tài)制劑和黏膜保護劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，應選用抗生奈治療。黏液、膿血便患者（約占30%）多為侵襲性細菌感染，應根據(jù)臨床特點，針對病原經(jīng)驗性選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行調(diào)整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐西林、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復方

41、磺胺甲嗯唑等。金黃色葡萄球菌腸炎、假膜性腸炎、真菌性腸炎應立即停用原使用的抗生素，根據(jù)病原可選用萬古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。嬰幼兒選用氨基糖苷類及其他副作用較為明顯的抗生素時應慎重。2）微生態(tài)療法：有助于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。微生態(tài)制劑如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、蠟樣芽胞桿菌等。3）腸黏膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。4）抗分泌治療：腦啡肽酶抑制劑消旋卡多曲，通過加強內(nèi)源性腦啡肽來抑制腸道水電解質(zhì)的分泌，治療分泌

42、性腹瀉，如腸毒素性腹瀉。5）補鋅治療：急性腹瀉補鋅可以加快腸黏膜修復，縮短病程，減少慢性腹瀉發(fā)生。WHO建議腹瀉兒童補鋅1014天，年齡6個月補元素鋅20mg/d。6）避免用止瀉劑：如洛哌丁醇，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時是很危險的。2.遷延性和慢性腹瀉治療因遷延性、慢性腹瀉常伴有營養(yǎng)不良和其他并發(fā)癥，病情較為復雜，必須采取綜合治療措施。（1）積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。（2）預防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（3）營養(yǎng)治療：此類患兒多有營養(yǎng)障礙，繼續(xù)喂養(yǎng)對促進疾病恢復、腸黏膜損傷的修復

43、是有益的。1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)兒應調(diào)整飲食。2）雙糖不耐受患兒，食用含雙糖（包括蔗糖、乳糖、麥芽糖）的飲食可使腹瀉加重，其中以乳糖不耐受最多見.治療宜采用去雙糖飲食，可采用豆?jié){（每l00ml鮮豆?jié){加5l0g葡萄糖）、酸奶或去乳糖配方奶粉。3）過敏性腹瀉：患兒在應用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時，需考慮對蛋白質(zhì)過敏（如對牛奶或大豆蛋白過敏）的可能性，應改用其他飲食。4）要素飲食：是腸黏膜受損傷患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。即使在嚴重黏膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏情況下仍能吸收與耐受，應用時的濃度和量視患兒臨床狀態(tài)而定。5）靜脈營養(yǎng)：少數(shù)嚴重患兒

44、不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)者，可采用靜脈高能營養(yǎng)。（4）藥物治療：1）抗生素：僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用。2）補充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A、C和B族維生素等，有助于腸黏膜的修復。3）應用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和腸黏膜保護劑。（5）中醫(yī)辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。保健小兒腹瀉的保健一、護理1.少數(shù)嬰兒對牛奶過敏出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、血便，當用大豆配方的奶制品取代后癥狀很快消失，再進食牛奶又可能重新出現(xiàn)癥狀。有些嬰兒不能耐受配方奶，也不能耐受豆制品。嬰兒一般不會對人乳過敏。提倡母乳喂養(yǎng)，避免在夏季斷奶，適時添加輔助食品，采取逐步過渡方式。

45、人工喂養(yǎng)者應根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品，注意飲食和飲水衛(wèi)生。2.培養(yǎng)兒童良好的衛(wèi)生習慣，飯前便后洗手，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和設備的定期消毒。3.氣候變化時，避免過熱或受涼，居室要通風，夏天多喂水。二、飲食藥膳食療1，良姜干姜粥：原料高良姜、干姜各35g，豆蔻59g，薏苡仁2030g，糯米3050g。冰糖適量。制法先將高良姜、干姜、豆蔻水煎取汁；與薏苡仁、糯米共煮至粥熟時，調(diào)入適量冰糖即可，待溫服食。功效溫中散寒，健脾止瀉。適宜風寒型小兒腹瀉。服法1劑/d，分2次服，連服35日。2，荷葉淡竹葉粥：原料鮮荷葉1015g（或干荷葉510g），淡竹葉35g；車前草510g，薏苡仁2

46、030g。糯米3050g，冰糖適量制法先將荷葉、淡竹葉、車前草水煎取汁；另將薏苡仁、糯米共煮至粥熟時，兌入藥汁與適量冰糖即可，待溫服食。功效溫中散寒，健脾止瀉。適宜風寒型小兒腹瀉。服法1劑/d，分2次服，連服35日。3，雞內(nèi)金散：原料雞內(nèi)金15g，山藥30g，蓮子50g，紅糖適量。制法將前3昧共研細末，每次取1520g煮糊，加入紅糖即可?；?qū)⑺幠⒓t糖調(diào)入稀粥中亦可。功效健脾消食止瀉。適宜脾胃虛弱而兼?zhèn)承托焊篂a。服法1次/d，分2次服，連服35日。4，桂圓蓮子粥：原料龍眼肉（桂圓肉）510g，蓮子1015g，大棗35枚，薏苡仁1530g，糯米3050g，紅糖適量。制法先將大棗剝?nèi)?nèi)核。然后將大米加入適量清水，煮沸后，納入龍眼肉、蓮子、大棗、薏苡仁，共煮至粥熟時，調(diào)入適量紅糖即可，待溫服食。功效健脾益氣。適宜脾胃虛弱型小兒腹瀉。服法1劑/d，分2次服，連服35日。5，藿香防風粥：原料藿香35g，防風36g，白術(shù)69g，豆蔻59g，生姜23片，大米3050g。制法先將諸藥水煎取汁，加大米煮為稀粥即可，待溫服食。功效祛風散寒，除濕止瀉。適宜風寒型小兒腹瀉。服法1劑/d，分2次服，連服35日。6，山藥蓮子芡實散：原料芡實25g，山藥30g，蓮子50g，紅糖適量。制法將前3味共研細末，每次取1520g煮糊，加入適量紅糖即可?；?qū)⑺幠?、紅糖調(diào)入稀粥中亦可，待溫服食。功效健脾益氣止