膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑

1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑一膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10 : K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社， 2008年，第7版）。1 癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱偶爾有黃疸。2 體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛? Murphy 1 s 征（+ ）；3. 輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。4. 實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性 粒細

2、胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高， 血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊 （人民衛(wèi)生出版社，超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機。1 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭抱菌素，有反復(fù)感染史 者可選頭孑包曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相矢標本送培養(yǎng)，獲 病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進 行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏 試驗。3.

3、 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆 蓋腸道 革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭 氧菌的藥物。 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（A）手術(shù)日為入院W 3天。1 麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術(shù)中 冰凍病理學檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。如有

4、繼發(fā)感染征象，盡早 開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿 菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3. 嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標準。1. 一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2. 恢復(fù)肛門排氣排便可進半流食。2. 實驗室檢查基本正常3. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進行相尖的診斷和治 療。2. 不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進 入相應(yīng)路

5、徑。4. 有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0 ）行開腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）患者姓名：性別：一年齡：一門診號： 住院號： 住院日期：年月曰出院日期：年 月曰標準住院 日：W7 天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準備日）主要診療工作詢問病史及體格檢杳完成住院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢査單上級醫(yī)師査房初步確定診治方案和特殊檢查項目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)矢鍵步驟、術(shù)中注意事項 等）向患者及家屬交待病

6、情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同 意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時預(yù)約ICU重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科一或二級護理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝dll功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩査心電圖、胸片腹部B超必要時上腹部CT平掃+增強必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑：外科二或三級護理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊 切除備皮藥物過敏試驗 術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時必要時行腸道準備（

7、清潔腸道、抗菌藥物）麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血主要護理工作入院介紹入院評估健康教育服藥指導(dǎo)活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血患者相矢檢查配合的指導(dǎo)I心理戈持靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項 備皮、配血、胃腸道準備等術(shù)前手術(shù)物品準備促逬睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄二I無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1 H）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主口送患者入手術(shù)室麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄口上級醫(yī)師查房要麻醉準備，監(jiān)測生命體征

8、完成術(shù)后首次病程記錄觀察病情變化診手術(shù)完成手術(shù)記錄觀察引流量和性狀保持各引流管通暢檢查手術(shù)傷口，更換敷料療向患者及家屬說明手術(shù)情況解剖標本，送病理檢查分析實舲室檢驗結(jié)果工維持水電解質(zhì)平衡作住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：（參見左列）急性膽囊炎常規(guī)護理膽囊切除術(shù)后常規(guī)護理患者既往基礎(chǔ)用藥 一級護理 一級護理腸外營養(yǎng)治療禁食禁食監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：記錄24小時液體出入量液體治療及糾正水電解質(zhì)失重術(shù)前0.5小時使用抗常規(guī)霧化吸入Bid衡菌藥物胃管接負壓瓶吸引記量（酌情）更換手術(shù)傷口敷料占八液體治療腹腔引流管接負壓吸引并記量必要時測定中心靜脈壓/ 相應(yīng)治療（視情況）尿

9、管接尿袋記尿量根據(jù)病情變化施行相矢治療、抗菌藥物使用抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視情況）醫(yī)必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑：吸氧H冃液體治療囑術(shù)后當天查血常規(guī)和血生化必要時查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐胃管、尿管位及足部活動或斜坡臥位健康教育禁食、禁飲密切觀察患者病情變化及胃腸功服藥指導(dǎo)靜脈采血能恢復(fù)情況主要飲食指導(dǎo)：禁飲禁食密切觀察患者情況疼痛護理護理指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉疼痛護理生活護理（一級護理）4/八工作用約后注意事項生活護理（一級護理）皮膚護理安排陪送患者入手皮膚護理管道護理及指導(dǎo)管道

10、護理及指導(dǎo)記錄24小時出入量心理支持記錄24小時出入量宮養(yǎng)支持護理營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）心理支持（患者及家屬）病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（術(shù)后第2 S）住院第6天（術(shù)后第3 H）住院第7天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相矢特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相矢特殊檢査上級醫(yī)帥査房傷拆線明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證 明書等。通知出入院處通知患者及家屬向患者

11、告知出院后注意事項，如康 復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及 相矢并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知 交予患者重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）腸外宮養(yǎng)支持或液體治療臨時醫(yī)囑：其它相矢治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑：一或三級護理（視情況）無感染征象時停用抗菌藥物肛門排氣后改流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時出入量減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時行胸片、CT B超、造影等檢杳臨時醫(yī)囑：傷口拆線出院醫(yī)囑：出院后相矢用藥主要護理工作體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動飲食：禁食疼痛護理遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管管道護理及指導(dǎo)記錄24小時出入量生活護理（一級護理）觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況皮膚護理營養(yǎng)支持護理心理