膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑

1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑一膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10 : K80.0）行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社， 2008年，第7版）。1 癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱偶爾有黃疸。2 體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛? Murphy 1 s 征（+ ）；3. 輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性 粒細(xì)

2、胞百分比升高，偶見(jiàn)血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高， 血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊(cè) （人民衛(wèi)生出版社，超聲心動(dòng)圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭抱菌素，有反復(fù)感染史 者可選頭孑包曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相矢標(biāo)本送培養(yǎng)，獲 病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn) 行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 試驗(yàn)。3.

3、 盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆 蓋腸道 革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭 氧菌的藥物。 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。（A）手術(shù)日為入院W 3天。1 麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中 冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。如有

4、繼發(fā)感染征象，盡早 開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿 菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3. 嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2. 恢復(fù)肛門(mén)排氣排便可進(jìn)半流食。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常3. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），可門(mén)診拆線。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相尖的診斷和治 療。2. 不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn) 入相應(yīng)路

5、徑。4. 有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0 ）行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3:51.22）患者姓名：性別：一年齡：一門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年月曰出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院 日：W7 天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢杳完成住院病歷和首次病程記錄開(kāi)化驗(yàn)單以及檢査單上級(jí)醫(yī)師査房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)矢鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng) 等）向患者及家屬交待病

6、情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同 意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)必要時(shí)預(yù)約ICU重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科一或二級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝dll功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩査心電圖、胸片腹部B超必要時(shí)上腹部CT平掃+增強(qiáng)必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖治療性使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊 切除備皮藥物過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（

7、清潔腸道、抗菌藥物）麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估健康教育服藥指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血患者相矢檢查配合的指導(dǎo)I心理戈持靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促逬睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄二I無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1 H）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主口送患者入手術(shù)室麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄口上級(jí)醫(yī)師查房要麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征

8、完成術(shù)后首次病程記錄觀察病情變化診手術(shù)完成手術(shù)記錄觀察引流量和性狀保持各引流管通暢檢查手術(shù)傷口，更換敷料療向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況解剖標(biāo)本，送病理檢查分析實(shí)舲室檢驗(yàn)結(jié)果工維持水電解質(zhì)平衡作住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見(jiàn)左列）急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)治療禁食禁食監(jiān)測(cè)生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：記錄24小時(shí)液體出入量液體治療及糾正水電解質(zhì)失重術(shù)前0.5小時(shí)使用抗常規(guī)霧化吸入Bid衡菌藥物胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）更換手術(shù)傷口敷料占八液體治療腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓/ 相應(yīng)治療（視情況）尿

9、管接尿袋記尿量根據(jù)病情變化施行相矢治療、抗菌藥物使用抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)血糖（視情況）醫(yī)必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧H冃液體治療囑術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐胃管、尿管位及足部活動(dòng)或斜坡臥位健康教育禁食、禁飲密切觀察患者病情變化及胃腸功服藥指導(dǎo)靜脈采血能恢復(fù)情況主要飲食指導(dǎo)：禁飲禁食密切觀察患者情況疼痛護(hù)理護(hù)理指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）4/八工作用約后注意事項(xiàng)生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理安排陪送患者入手皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)管道

10、護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量心理支持記錄24小時(shí)出入量宮養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）心理支持（患者及家屬）病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2 S）住院第6天（術(shù)后第3 H）住院第7天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相矢特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相矢特殊檢査上級(jí)醫(yī)帥査房傷拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證 明書(shū)等。通知出入院處通知患者及家屬向患者

11、告知出院后注意事項(xiàng)，如康 復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及 相矢并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知 交予患者重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）腸外宮養(yǎng)支持或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：其它相矢治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑：一或三級(jí)護(hù)理（視情況）無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥物肛門(mén)排氣后改流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時(shí)出入量減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時(shí)行胸片、CT B超、造影等檢杳臨時(shí)醫(yī)囑：傷口拆線出院醫(yī)囑：出院后相矢用藥主要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)飲食：禁食疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理