高血壓住院病歷

1、.入 院 記 錄 姓名：葛XX 出生地：性別：女性 常住地址：西化縣城關(guān)鎮(zhèn)年齡：55歲 單位：無民族：漢 入院日期：2005年10月12日婚姻：已婚 記錄日期：2005年10月12日職業(yè)：務(wù)農(nóng) 病史陳述者：本人發(fā)病節(jié)氣：秋天 可靠程度：可靠主訴 ：發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴語言不清1周，加重6小時現(xiàn)病史：1周前晨起時感右上肢無力，穿衣困難，1小時后恢復(fù)正常，未注意。3天前晨起床時出現(xiàn)右上肢抬舉困難，下肢稍跛行，語言不清，無頭痛、嘔吐及意識障礙，到村衛(wèi)生所就診，測血壓為170/100mmHg，診為“腦血管意外”，給“復(fù)方降壓片”等藥物，約半天又恢復(fù)正常。6小時前（今晨4點）起床小便時又出現(xiàn)右側(cè)肢體明顯

2、無力、行走困難、語言不清，立即上床休息。4小時前有上下肢不能活動，不會說話，但問話時可點頭示意，左側(cè)肢體活動正常。即到衛(wèi)生所靜脈推注“50%葡萄糖”60ml,，癥狀無緩解送我院進(jìn)一步診治。病后無發(fā)熱及抽搐，大便、小便、飲食均正常。既往史：患有慢性咳嗽，氣短20年，“高血壓病”11年，平時血壓波動在（150190）/（90110）mmHg之間，有時感頭暈，無心臟病、糖尿病及肝腎病史。個人史：無長期外地及疫區(qū)居住史。隨社會接種疫苗。婚育史：已婚，夫妻 感情好,配偶及1子1女均體健。家族史：父親76歲死于“肺癌”，母親有偏頭通病，72歲死于“冠心病”，二弟近2年發(fā)現(xiàn)血壓高，子女2人均健康。無肝炎、結(jié)

3、核等傳染病史及遺傳性家族病史。 體 格 檢 查T：37，P：72次/分，BO/；162/94mmHg 發(fā)育正常，體質(zhì)肥胖，皮膚黏膜無黃染、紫瘢及蜘蛛痔，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱大小正常，無畸形，口唇不發(fā)鉗，雙側(cè)顳動對脈及頸內(nèi)動脈搏動正常，頸動脈聽診無血管雜音，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側(cè)胸廓對稱，呈桶狀胸，呼吸規(guī)則，無呼吸困難征，叩診兩肺呼吸音較弱。心尖搏動未明視，觸診心尖搏動范圍正常；叩診心界不擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部稍彭隆，肝脾未觸及，膀胱未充盈。四肢脊柱無畸形，肛門、外生殖器無異常神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般檢查：神志清楚，情感正常，智能檢查欠合作，右利手，完全性運

4、動性失語，可作指令動作。腦神經(jīng)：嗅覺正常。粗測視力正常，視野無異常，眼底雙視乳頭色橘紅，邊界清楚，生理凹陷存在，動靜脈比例為1：3，動脈細(xì)，反光增強，呈銀絲樣改變，動靜脈交叉處有細(xì)及血流中斷現(xiàn)象，靜脈搏動可見，視網(wǎng)膜無出血及滲出。雙側(cè)眼裂等大，無上眼下垂，眼球位置居中，向各方活動充分，無復(fù)視，兩瞳孔圓，直徑均為3.5mm，直、間接光反射靈敏，調(diào)輻反射正常。右側(cè)面部痛覺減退，咀嚼肌力正常，張口充分，下頜無偏斜，角膜反射靈敏，唇反射陽性，下頜反射陽性，兩側(cè)額紋對稱，閉目有力，右鼻唇溝變淺，示齒口角偏向左側(cè)，鼓腮右口角漏氣。粗測聽力正常，無眼球震顫。無飲水嗆咳和聲音嘶啞，雙側(cè)軟腭上提有力，縣雍垂居中

5、，雙側(cè)咽反射靈敏。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。伸舌偏右，無舌肌萎縮及肌束顫動。運動系統(tǒng)：步態(tài)不能合作，四肢無肌肉萎縮。右側(cè)上下肢肌張力略高，肌力上肢00，下肢I(xiàn)I0，左側(cè)肢體肌張力、肌力正常。左側(cè)指鼻、跟膝脛試驗正常。無不自主運動，反射如下：反射 右 左 反射 右 左肱二頭肌腱 霍夫曼征 （Hoffmann)肱三頭肌腱 奧本海姆征 （O ppenheim)橈 骨 膜 戈 登 征 （Gordn) 腹壁 上 夏達(dá)克征 （Chaddock) 中 普賽普征 （Puussepp) 下 巴彬斯基征 （Babinski)膝鍵 跟腱 感覺系統(tǒng)：右側(cè)半身痛覺減退，觸覺存在，左半身無異常，運動覺正常，復(fù)合感覺檢查不配合。植物

6、神經(jīng)系統(tǒng)：兩側(cè)皮膚顏色正常，無粗糙及細(xì)嫩改變，毛發(fā)分布無異常，指（趾）甲無松脆，泌汗正常，無偏側(cè)及局限性水腫，皮膚劃痕試驗正常。腦膜刺激征：頸軟，布魯金斯基（Brudzinski）征陰性，克匿（Kernig）征陰性。實驗室及診斷儀器檢查心電圖:正常頭顱CT:未見異常.病歷摘要患者為老年女性，高血壓病史11年。以作性右側(cè)肢體無力伴言語不清1周，加重6小時晨起時發(fā)病。查體見神志清，完全性運動性失語，右側(cè)中樞性面、舌癱，右側(cè)肢體偏癱，右半身痛覺減退。頭顱CT未見異常?？人浴舛?0年，伴肺氣腫體征。定位診斷：左側(cè)大腦皮層（大腦中動脈皮層支分布區(qū)）。依據(jù)：1、右側(cè)中樞性面癱、舌癱及運動性失語。 2、右側(cè)肢體癱、上肢重于下肢。 3、右半身痛覺減退。定性診斷：缺血性腦血管病。、依據(jù)：1、老年患者、高血壓病史多年。 2、急性起病、病前有2次發(fā)作性癥狀（短暫性腦缺血發(fā)作）。 3、睡眠中起病，病后無頭痛、嘔吐等顱壓高癥狀，意識清楚。 4、頭顱CT未見異常。入院診斷：1、左側(cè)大腦中動脈皮層支血栓形成