二甲評(píng)審科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)

1、8 二甲評(píng)審臨床科室必備 檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì) 按二甲復(fù)審要求，現(xiàn)將各臨床科室必備的 15 個(gè)資料盒目錄整理于下：請(qǐng)各 科室按要求認(rèn)真及時(shí)做好檔案資料的完備工作。 （時(shí)限規(guī)定： 2017年 9月 30日 內(nèi)完成檔案盒置備， 10 月 15 日內(nèi)初步完成檔案資料， 10 月 25 日內(nèi)全部完善檔 案工作， 10月 2630 日進(jìn)行全面檢查。 時(shí)間緊、任務(wù)重，辛苦大家抓緊落實(shí)。 一、總體要求 1、科室需準(zhǔn)備文件盒，將目錄所要求完成的資料進(jìn)行歸納。 2、科室為了便于管理，自己可以在 15 個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒。 3、文件盒側(cè)面需打印出以下 15個(gè)管理?xiàng)l目， 文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄， 每組 一

2、卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間，每一卷要小目錄及頁(yè)碼。 4、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用 A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯。 二、具體目錄 文件盒 1：依法執(zhí)業(yè)管理檔案 1）目錄 2）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) 醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾 3）醫(yī)院下發(fā)的依法執(zhí)業(yè)的相關(guān)文件 4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表、 執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表 醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件、 處方 權(quán)授予表、 各種手術(shù)權(quán)限 科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限 、進(jìn)修結(jié)業(yè)復(fù)印件、 省市學(xué) 術(shù)會(huì)任職復(fù)印件等 5）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證） 6）科室排班表存檔 科室 2017年 1 月 1 日至今的排班表； 注：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格 不能單獨(dú)排班 文件盒

3、 2：科室培訓(xùn)考核記錄檔案 所有培訓(xùn)資料按照課件、成績(jī)匯總表、 簽到人員，考試試卷、照片等內(nèi)容準(zhǔn)備 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核 4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件 /試卷，簽到 /成績(jī)） 5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒 3：醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工 4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè) 6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文

4、件盒 4：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類技術(shù)目錄 5）科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料。 6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒 5：各類記錄本管理檔案 必須有 2016年1月1日年至今內(nèi)容 1）目錄 2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫(yī)療安全業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本 5）死亡病例討論記錄本 6）科室醫(yī)師交接班記錄本 7）科室護(hù)士交班記錄本 8）危急值登記本 包括：科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄；科室 常見(jiàn)的“危急值”危急值表 9）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文

5、件盒 6：臨床教學(xué)管理 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生登記表 4）科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 5）實(shí)習(xí)生講座 6）教學(xué)總結(jié) 文件盒 7：藥品管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄 （1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé) （2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 （3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄 （4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄 （5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（ 2016 年起） A 、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B 、每月住院患者抗菌藥物使用率 C 、抗菌藥物使用強(qiáng)度 D 、

6、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E 、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F 、門(mén)診使用抗菌藥物處方比例 G 、每季度抗生素的耐藥品種排位 6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表 4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒 8：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 （3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表 （4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工

7、作流程 （5）單病種質(zhì)量信息登記表 （6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 （7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 （3）臨床路徑小組成員及分工表 （4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 （5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 （6）變異和退出原因分析記錄 （7）臨床路徑定期評(píng)估記錄 （8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 （9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表 （10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 （11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒 9：感染及傳染病管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本 5）消毒物品及紫外

8、線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料 10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室） 11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室） 12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控 制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 16）傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào) E、文件盒10:醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理 4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析： 13 項(xiàng) （1）低收入階層的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在與醫(yī)

9、務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者 （4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者 （5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者 （6）對(duì)交代病情重表示難以理解者 （7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者 （8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者 （9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者 （10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者 （11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者 （12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者 （13）特殊身份的患者 5）醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案 （1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人 （2）事件記錄 : A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D處理結(jié)果 改進(jìn)措施 6）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不

10、良反應(yīng)記錄檔案 、 （1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人 （2）事件記錄 A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒 11：科室計(jì)劃、總結(jié)、二甲目標(biāo)管理 1）目錄 2）科室工作計(jì)劃、 總結(jié)資料 （對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)完成或未完成的總結(jié)） 3）科室報(bào)告 科室向醫(yī)院或部門(mén)的報(bào)告及回復(fù) 4）科務(wù)會(huì)記錄本 文件盒 12：出院病人管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料 4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月

11、出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒 13：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 1）衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 文件盒 14：住院超 30 天患者管理與評(píng)價(jià) 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院時(shí)間超過(guò) 30 天患者專項(xiàng)管理登記本 包括分析與評(píng)價(jià) 4）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒 15：其他文件 如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案根據(jù)各科室部門(mén)制定 如：科室所獨(dú)有的檔案。 注：1、ICU、麻醉科、康復(fù)科、血透科、感染科根據(jù)本科二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章醫(yī) 療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中重癥醫(yī)學(xué)與持續(xù)改進(jìn)麻醉管理與持續(xù)改 進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管 理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)增