臨床科室二甲復(fù)審必備資料目錄及要求

1、一、科室需準(zhǔn)備文件盒、40頁(yè)資料冊(cè)、文件夾（全部是 A4規(guī)格）將以下資料進(jìn) 行歸納，可以充分利用現(xiàn)有資料盒，如沒(méi)有可到后勤領(lǐng)取。 二、科主任手冊(cè)內(nèi)容按要求全部填全，一些無(wú)法體現(xiàn)的整改措施和資料留存放 于文件盒中，備注：文件盒側(cè)面需打印出以下 12個(gè)管理標(biāo)題，資料冊(cè)內(nèi)第一頁(yè) 要有大目錄，資料冊(cè)側(cè)面要有打印標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間。 三、科室準(zhǔn)備的文件格式統(tǒng)一按照.附件1中的格式制作。如：標(biāo)題加 XX科XX 制度。培訓(xùn)記錄按照附件中的模版格式準(zhǔn)備。 四、所有資料、數(shù)據(jù)必須為2015年全年。 文件盒1:依法執(zhí)業(yè)管理 1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾 2）醫(yī)務(wù)人員檔案資料醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件

2、、處方權(quán)授予表、各種手術(shù)（麻 本）權(quán)限科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限，近期填表科室留備案 、進(jìn)修結(jié)業(yè)復(fù)印 件、省市學(xué)術(shù)會(huì)任職復(fù)印件等 3）科室月排班表存檔 （科室2015年至目前的排班表無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能 單獨(dú)排班） 文件盒2:醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 1）二甲復(fù)審中第四章所涉及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容，以下方面的自查、整改及改 進(jìn)效果：如核心制度落實(shí)、合理用藥、圍手術(shù)期管理、臨床路徑、十八種 重點(diǎn)疾病分析、重點(diǎn)手術(shù)的分析、住院超過(guò)30天患者的分析、非計(jì)劃再 次手術(shù)分析、輸血管理、病歷管理、本科室相關(guān)專業(yè)疾病按指南、規(guī)范的 檢查、整改及持續(xù)改進(jìn)效果。 2） 醫(yī)院醫(yī)療核心制度已發(fā)山東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)指南，修改版后續(xù)發(fā) 3

3、） 專項(xiàng)管理的各種規(guī)章制度醫(yī)療安全、輸血、病歷書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物管理等 4）科室質(zhì)量與安全管理小組、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、科室質(zhì)量與安 全管理制度、科室質(zhì)量與安全管理記錄 5）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋表 6）科室質(zhì)控記錄本含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料除在科主 任手冊(cè)中記錄外，內(nèi)頁(yè)不夠可自行增加內(nèi)頁(yè)。 7）科室有對(duì)考核結(jié)果的的分析總結(jié)、改進(jìn)措施記錄（每月一次）安排相關(guān)學(xué)習(xí)。 存檔：（1）2015年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的反饋表、科室書(shū)寫(xiě)整改措施的 反饋表。 （2）2015年質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)、合理用藥通報(bào)等 文件盒3:規(guī)范診療管理（診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度） 1）醫(yī)院統(tǒng)一

4、購(gòu)買的診療指南和技術(shù)操作規(guī)范已發(fā)并及時(shí)更新與本專業(yè)相關(guān) 的各種指南。 2）科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范?？剖易砸阎贫?。 3）科室手術(shù)分級(jí)管理制度。 4）科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度由醫(yī)院發(fā) 5）科室人員熟知醫(yī)院制度，科室安排學(xué)習(xí)，抽考有記錄，熟知各項(xiàng)核心制度并 落實(shí)在臨床工作中。 6）要有相關(guān)指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄 文件盒4:醫(yī)療安全管理 1）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 醫(yī)師執(zhí)業(yè)指南已下發(fā) 2）醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 包括醫(yī)院等科室下發(fā)的預(yù)案 3）差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記（科主任手冊(cè)）本子前頁(yè)要有科室是怎樣進(jìn) 行防范的內(nèi)容 4）科室有各種應(yīng)急預(yù)案（后續(xù)下發(fā)），相

5、關(guān)學(xué)習(xí)記錄。 5）防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)：科室要計(jì)劃培訓(xùn)、學(xué)習(xí)并記錄。 6）全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，科室年計(jì)劃里要有相關(guān)內(nèi)容，有培訓(xùn)計(jì)劃，科 室要有的學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄。 文件盒5:科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1）科室一類技術(shù)目錄、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄、市及以上衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的技術(shù)目 錄；有目錄名稱、批準(zhǔn)時(shí)間及文件（可到醫(yī)務(wù)科復(fù)印）。 2）科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料暫根據(jù)0A系統(tǒng)中2014年3月3日發(fā)文件進(jìn) 行資料存檔。 3）科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料2015年以來(lái)的新技術(shù)、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工 作總結(jié)等相關(guān)資料。 4）科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄在科主任手冊(cè)中。 文件盒6:各種記錄本管理必須有201

6、5年至今內(nèi)容 1）危重病人搶救記錄本（搶救車存放、護(hù)士保管） 2）疑難危重病例討論記錄本 3）術(shù)前討論記錄本手術(shù)科室 4）會(huì)診記錄本 5）死亡病例討論記錄本 6）科室醫(yī)師交接班記錄本 文件盒7:科室培訓(xùn)管理 （所有培訓(xùn)資料按照課件，成績(jī)匯總表、簽到人員， 考試試卷、照片等內(nèi)容準(zhǔn)備）格式參考附件2、3一 1）科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 4 2) 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí) 、三基考試資料 注：(1)2015 年科室醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃 不包括學(xué)術(shù)會(huì)議 (2) 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、半年一次的三基考試試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表，科室對(duì)不同 層次專業(yè)人員制定“三基”培訓(xùn)的內(nèi)容、要求、

7、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃?？剖矣袑Ｈ?負(fù)責(zé)“三基”培訓(xùn)及考核 文件盒 8：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理 (根據(jù)科主任手冊(cè)中二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指 標(biāo)參考值) 1) 科室(科主任手冊(cè))工作計(jì)劃、總結(jié)資料(對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)完成或 未完成的總結(jié)) 2) 科室報(bào)告 科室向醫(yī)院或部門的報(bào)告及回復(fù) 3) 科務(wù)會(huì)記錄本 文件盒 9：醫(yī)院管理文件、通知 1) 管理文件 2) 其他行政文件 3) 黨支部文件 文件盒 10：臨床教學(xué)管理 1) 臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生登記(科主任手冊(cè)) 2) 科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 3) 實(shí)習(xí)生講座培訓(xùn)記錄 4) 教學(xué)總結(jié)。 文件盒 11：患者安全管理 1

8、)臨床危急值登記本(護(hù)士站保存) 。 2)危急值培訓(xùn)考核記錄。 3）住院時(shí)間超30天患者管理與評(píng)價(jià)，在科主任手冊(cè)中記錄，公衛(wèi)系統(tǒng)中按時(shí) 上報(bào)醫(yī)務(wù)科。每月持續(xù)改進(jìn)情況總結(jié)另立單頁(yè)。 4）非計(jì)劃再次手術(shù)按 0A發(fā)的內(nèi)容準(zhǔn)備好記錄及上報(bào)。每月持續(xù)改進(jìn)情況總結(jié) 另立單頁(yè)。 5）不良事件上報(bào)記錄存檔，在公衛(wèi)系統(tǒng)中及時(shí)上報(bào)。 文件盒12：臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理（后續(xù)補(bǔ)發(fā)） 1）相關(guān)文件和制度，工作計(jì)劃，實(shí)施方案 2）臨床路徑相關(guān)文件后發(fā) 3）第七章中“住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)（ ICU） 質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、麻醉診療質(zhì)量指標(biāo)”等所列指標(biāo)都按月、季、年記錄分析。 記錄分析表格見(jiàn)附件 4 4）科室準(zhǔn)備好臨床路徑的資