中國血液透析用血管通路專家共識二

1、中國血液透析用血管通路專家共識(二) 2017-05-04 血液凈化通路學組 腎內(nèi)時間 上次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血管通路學組 2014年發(fā)布的第 一版中國血液透析用血管通路專家共識中第 1章和第2章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù) 為大家介紹第3章：動靜脈內(nèi)痿。 1. 動靜脈內(nèi)痿建立前準備 1.1腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時 機 1.1.1 GFR 小于30mL/(min ?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者應接受各種腎臟 替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性 透析通路。 1.1.2如果

2、患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年內(nèi)需進入血液透析治 療，或者 GFR 小于 15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐6mg/dl(528 mol/L)( 糖 尿病患者 GFR 小于 25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐4 mg/dl(352 mol/L)， 建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)痿AVF。若患 者需建立移植物內(nèi)痿(arteriovenous graft ，AVG)則推遲到需要接受透析治療前 3 6周。 1.1.3尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手術，殘余腎功能可不 作為必須的界定指標。 1.2上肢血管

3、保護 CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF,則不要行上肢靜脈穿刺、靜 脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC等。 1.3患者評估 1.3.1病史 1.3.2物理檢查 包括動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。 133輔助檢查包括彩色多普勒超聲和血管造影。 1.4心臟系統(tǒng) 通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于30%的情況下，暫不建議進行內(nèi)痿手 術 2. 動靜脈內(nèi)痿的選擇和建立 2.1 AVF類型和位置的選擇 首選AVF，其次AVG。原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。 2.2上肢動靜脈內(nèi)痿優(yōu)先次序 2.2.1 AVF通常順序是腕部自體內(nèi)痿、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)痿、肘部自體內(nèi)痿。

4、 2.2.2 AVG前臂移植物內(nèi)痿（袢形優(yōu)于直形）、上臂移植物內(nèi)痿。 2.2.3當前臂血管耗竭時，可選擇前臂 AVG或上臂任意類型的血管通路。 2.2.4上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干AVG、下肢AVF或AVG。 2.3血管吻合方式 AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。 2.4術后注意事項 將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、 發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術后可使用抗生素預防感染；AVF 術后7天應進行握球等肌肉鍛煉。 3. 動靜脈內(nèi)痿的使用時機及穿刺方法 3.1 AVF成熟的定義及判斷標準 3.1.1 AVF成熟的定義 指內(nèi)痿透析時易于穿刺，

5、穿刺時滲血風險最小，在整個透析過 程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為： 透析時泵控實際血流量達不到 200ml/min 。 3.1.2 AVF成熟判斷 物理檢查：吻合口；痿體段靜脈。測定自然血流量超過 500ml/min ，內(nèi)徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm 。 3.2 AVF穿刺時機及方法 3.2.1建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個月內(nèi)痿 成熟后開始穿刺。 3.2.2穿刺時注意嚴格無菌原則。 3.2.3穿刺順序與方法 遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿 刺。穿刺針與皮膚呈20 -30。角。

6、推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近 AVF痿口時。 3.2.4穿刺針選擇：內(nèi)痿使用最初階段，建議使用小號（1718 G）穿刺針，較低的血流 量(180 200 ml/min) 325透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能 觸摸到血管震顫為宜。 3.3 AVF成熟不良的處理 3.3.1 AVF成熟不良的定義 AVF術后12周內(nèi)痿發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要 包括穿刺困難和（或）血流量不足。 3.3.2 AVF成熟不良處理方法 功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道） 動脈狹窄；改為近端內(nèi)痿；移植物內(nèi)痿及靜脈表淺化等。 3.4 AVG 4

7、. 動靜脈內(nèi)痿的評估與監(jiān)測 強調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)痿和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。 4.1 AVF 與 AVG 比較好的評估與監(jiān)測方法包括通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測1次；物理檢查： 建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每 3個 月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈 壓檢測，建議每3個月1次。 4.2治療時機 當移植物內(nèi)痿流量v 600ml/min,自體內(nèi)痿v 500ml/min 時可進行早期干預；移植物 內(nèi)痿或自體內(nèi)痿靜脈端靜態(tài)壓力比（與平均動脈壓之比）0.5時；移植物內(nèi)痿的動脈端 靜態(tài)壓力比0.75時，要及時采

8、取干預措施。 5. 動靜脈內(nèi)痿AVF并發(fā)癥的處理 定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥和住院率。 5.1血管狹窄 盡快做影像學檢查，包括：CDU、CTA及DSA等，其中DSA是診斷金標準。 5.1.1干預指征 狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)痿自然血流量V 500ml/min ;不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分 性下降。 5.1.2干預方法包括PTA及外科手術。 5.1.3發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術或經(jīng)皮血管成形術；發(fā) 生在穿刺部位優(yōu)選PTA。 5.2急性血栓形成 5.2.1好發(fā)部位吻合口、內(nèi)痿流出道。 5.2.2干預

9、措施 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty 導管取栓；手術切開取栓；內(nèi)痿重建等。 5.3靜脈高壓征 如內(nèi)痿術后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)痿使用過程中出現(xiàn)內(nèi)痿側(cè)肢體水腫、 胸壁靜脈曲 張等，應行CTA、MRA、DSA等。中心靜脈狹窄首選的治療是 PTA，在以下情況時 可以考慮支架植入：血管成形術后彈性回縮 （狹窄超過50%）:3個月以內(nèi)狹窄復 發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)痿緩解靜脈高壓癥狀。 5.4動脈瘤 541定義 自體內(nèi)痿靜脈在內(nèi)痿手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管 壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑2cm。 5.4.2發(fā)生部位吻合口、穿刺部

10、位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。 5.4.3處理指征 皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)痿流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手 部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。 5.4.4處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風險。 小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破 裂風險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。 5.5高輸出量心力衰竭 5.5.1高流量內(nèi)痿定義臨床可利用內(nèi)痿自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac output ， CO)比值評估內(nèi)痿相關的心血管風險：當Qa 1500ml/min ，Qa/ CO 20%為高流量 內(nèi)痿。 5.5.2透析通路相

11、關高輸出量心力衰竭處理方法 減少內(nèi)痿流量方法包括縮窄內(nèi)痿流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)痿等。 5.5.3暫無癥狀患者應常規(guī)每 3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時采 取干預措施。 5.6通路相關性缺血綜合征 562臨床分級 依據(jù)臨床缺血程度將 DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級: 輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢 體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。 563治療 手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。缺血癥狀嚴重、臨床分級為23級 者需手術治療。 5.7感染 AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感

12、染處理方法。 6. AVG并發(fā)癥的處理 6.1血管狹窄 6.1.1不伴血栓形成的狹窄的處理： 6.1.2伴血栓形成的狹窄的處理 應盡快處理，推薦術中結(jié)合影像學評價內(nèi)痿，可采用經(jīng)皮介入技術取栓，并行血管成 形術，或外科手術取栓并糾正血管狹窄。 6.2感染 6.2.1較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。 6.2.2最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生 素。 6.2.3切開引流可能會有益。 624動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素 6.3缺血綜合征 見AVF并發(fā)癥處理。 6.4高輸出量心力衰竭 見AVF并發(fā)癥處理。 6.5假性動脈瘤 6.

13、5.1定義 AVG內(nèi)痿由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)痿血管相通，伴有搏動稱為假性 動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。 6.5.2處理指征 直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存 活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強搏動感）、繼發(fā)感染等。 6.5.3處理方法 保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜 支架等。 6.6血清腫 6.6.1定義 無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍， 液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。 662好發(fā)部位吻合口。 663處理 保守治療（局部持續(xù)加壓包扎等）。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治

14、療無效者， 需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越 血清腫段人工血管搭橋。 7. AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換 7.1建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時，即應計劃將 AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過 DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期 AVF外科手術做準備。 7.2依據(jù)AVG在介入治療時的情況及DSA結(jié)果，個體化選擇手術時機，依據(jù)回流靜 脈情況決定手術類型。 8. 內(nèi)痿成熟期過渡通路的選擇 當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應建立過渡通路。 8.1過渡通路類型 帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管。不推薦直接動脈穿刺。 8.2過渡通路選擇 預計過渡

15、通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管 以上內(nèi)容整理自中國血液凈化2014年8月第13卷第8期。 2017-05-04 血液凈化通路學組 腎內(nèi)時間 上次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血管通路學組 2014年發(fā)布的第 一版中國血液透析用血管通路專家共識中第 1章和第2章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù) 為大家介紹第3章：動靜脈內(nèi)痿。 1. 動靜脈內(nèi)痿建立前準備 1.1腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時 機 1.1.1 GFR 小于30mL/(min ?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者應接受各種腎臟 替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以

16、便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性 透析通路。 1.1.2如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年內(nèi)需進入血液透析治 療，或者 GFR 小于 15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐6mg/dl(528 mol/L)( 糖 尿病患者 GFR 小于 25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐4 mg/dl(352 mol/L)， 建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)痿AVF。若患 者需建立移植物內(nèi)痿(arteriovenous graft ，AVG)則推遲到需要接受透析治療前 3 6周。 1.1.3尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡

17、早實施AVF手術，殘余腎功能可不 作為必須的界定指標。 1.2上肢血管保護 CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF,則不要行上肢靜脈穿刺、靜 脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC等。 1.3患者評估 1.3.1病史 1.3.2物理檢查 包括動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。 133輔助檢查包括彩色多普勒超聲和血管造影。 1.4心臟系統(tǒng) 通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于 30%的情況下，暫不建議進行內(nèi)痿手 術 2. 動靜脈內(nèi)痿的選擇和建立 2.1 AVF類型和位置的選擇 首選AVF，其次AVG。原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。 2.2上肢動靜脈內(nèi)痿優(yōu)先次序

18、 2.2.1 AVF通常順序是腕部自體內(nèi)痿、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)痿、肘部自體內(nèi)痿。 2.2.2 AVG前臂移植物內(nèi)痿（袢形優(yōu)于直形）、上臂移植物內(nèi)痿。 2.2.3當前臂血管耗竭時，可選擇前臂 AVG或上臂任意類型的血管通路。 2.2.4上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干AVG、下肢AVF或AVG。 2.3血管吻合方式 AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。 2.4術后注意事項 將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、 發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術后可使用抗生素預防感染；AVF 術后7天應進行握球等肌肉鍛煉。 3. 動靜脈內(nèi)痿的使用時機及穿刺方法 3.1 AVF成

19、熟的定義及判斷標準 3.1.1 AVF成熟的定義 指內(nèi)痿透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過 程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為： 透析時泵控實際血流量達不到 200ml/min 。 3.1.2 AVF成熟判斷 物理檢查：吻合口；痿體段靜脈。測定自然血流量超過 500ml/min ，內(nèi)徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm 。 3.2 AVF穿刺時機及方法 3.2.1建議最好在手術8-12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個月內(nèi)痿 成熟后開始穿刺。 3.2.2穿刺時注意嚴格無菌原則。 3.2.3穿刺順序與方法 遠心端到近心端進行階

20、梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿 刺。穿刺針與皮膚呈20 -30。角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近 AVF痿口時。 3.2.4穿刺針選擇：內(nèi)痿使用最初階段，建議使用小號（1718 G）穿刺針，較低的血流 量(180 200 ml/min) 325透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能 觸摸到血管震顫為宜。 3.3 AVF成熟不良的處理 3.3.1 AVF成熟不良的定義 AVF術后12周內(nèi)痿發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要 包括穿刺困難和（或）血流量不足。 3.3.2 AVF成熟不良處理方法 功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道）

21、 動脈狹窄；改為近端內(nèi)痿；移植物內(nèi)痿及靜脈表淺化等。 3.4 AVG 4. 動靜脈內(nèi)痿的評估與監(jiān)測 強調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)痿和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。 4.1 AVF 與 AVG 比較好的評估與監(jiān)測方法包括通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測1次；物理檢查： 建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每 3個 月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈 壓檢測，建議每3個月1次。 4.2治療時機 當移植物內(nèi)痿流量v 600ml/min,自體內(nèi)痿v 500ml/min 時可進行早期干預；移植物 內(nèi)痿或自體內(nèi)痿靜脈端靜態(tài)壓力比（與平均

22、動脈壓之比）0.5時；移植物內(nèi)痿的動脈端 靜態(tài)壓力比0.75時，要及時采取干預措施。 5. 動靜脈內(nèi)痿AVF并發(fā)癥的處理 定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥和住院率。 5.1血管狹窄 盡快做影像學檢查，包括：CDU、CTA及DSA等，其中DSA是診斷金標準。 5.1.1干預指征 狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)痿自然血流量V 500ml/min ;不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分 性下降。 5.1.2干預方法包括PTA及外科手術。 5.1.3發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術或經(jīng)皮血管成形術；發(fā) 生在穿刺部位優(yōu)選PTA。 5

23、.2急性血栓形成 5.2.1好發(fā)部位吻合口、內(nèi)痿流出道。 5.2.2干預措施 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty 導管取栓；手術切開取栓；內(nèi)痿重建等。 5.3靜脈高壓征 如內(nèi)痿術后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)痿使用過程中出現(xiàn)內(nèi)痿側(cè)肢體水腫、 胸壁靜脈曲 張等，應行CTA、MRA、DSA等。中心靜脈狹窄首選的治療是 PTA，在以下情況時 可以考慮支架植入：血管成形術后彈性回縮 （狹窄超過50%）:3個月以內(nèi)狹窄復 發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)痿緩解靜脈高壓癥狀。 5.4動脈瘤 541定義 自體內(nèi)痿靜脈在內(nèi)痿手術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管 壁全層。定義為超過相

24、鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑2cm。 5.4.2發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。 5.4.3處理指征 皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)痿流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手 部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。 5.4.4處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風險。 小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破 裂風險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。 5.5高輸出量心力衰竭 5.5.1高流量內(nèi)痿定義臨床可利用內(nèi)痿自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac output ， CO)比值評估內(nèi)痿相關的心血管風險：當Qa 1500m

25、l/min ，Qa/ CO 20%為高流量 內(nèi)痿。 5.5.2透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法 減少內(nèi)痿流量方法包括縮窄內(nèi)痿流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)痿等。 5.5.3暫無癥狀患者應常規(guī)每 3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時采 取干預措施。 5.6通路相關性缺血綜合征 562臨床分級 依據(jù)臨床缺血程度將 DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級: 輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢 體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。 563治療 手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。缺血癥狀嚴重、臨床分級為23級 者需手術治療。 5.7感染 AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。 6. AVG并發(fā)癥的處理 6.1血管狹窄 6.1.1不伴血栓形成的狹窄的處理： 6.1.2伴血栓形成的狹窄的處理 應盡快處理，推薦術中結(jié)合影像學評價內(nèi)痿，可采用經(jīng)皮介入技術取栓，并行血管成 形術