年泰安市臨床助理醫(yī)師《消化系統(tǒng)》急性腸梗阻章節(jié)講義

1、2017年泰安市臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)急性腸梗阻章節(jié)講義（2）第二節(jié)蛔蟲性腸梗阻蛔蟲病是發(fā)病率最高的一種人類寄生蟲病?；紫x性腸梗阻是因蛔蟲聚結(jié)成團(tuán)引起腸管機(jī)械性的堵塞，引起具有特殊病情特點(diǎn)的嚴(yán)重腸道梗阻，有很高的發(fā)病率和致死率。一、流行病學(xué)特點(diǎn)蛔蟲性腸梗阻在非腫瘤性堵塞性腸梗阻中居首位，多為不全性單純性梗阻。二、病因正常情況下，寄生在腸道內(nèi)的蛔蟲是分散、與腸管縱軸平行的，一般不引起梗阻。但在蛔蟲大量繁殖在人體發(fā)生某些生理改變時(shí)，如體溫升高、腹瀉、腸功能紊亂、過敏性體質(zhì)以及各種刺激引起的腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或服驅(qū)蟲藥劑量不足等，可誘發(fā)蛔蟲騷動(dòng)、聚集、扭結(jié)成團(tuán)， 引起腸腔堵塞。造成機(jī)械性腸堵塞的蛔蟲數(shù)量自幾十

2、條至幾千條不等。此外，蛔蟲的代謝產(chǎn)物刺激腸壁使其發(fā)生痙攣亦可促進(jìn)梗阻的發(fā)生。引起痙攣性梗阻所需的蛔蟲數(shù)量不多，有時(shí)僅12條蛔蟲和腸痙攣還可誘發(fā)腸套疊。三、發(fā)病機(jī)制1. 集結(jié)扭曲成團(tuán)的蛔蟲，由于機(jī)械性刺激和蛔蟲產(chǎn)生的毒素影響致腸痙攣，腸內(nèi)容物不能通過腸道，多由于腸道狹小，或蛔蟲集結(jié)過多引起一系列腸道及全身的病理及生理改變。成蟲主要寄生在空腸中部腸腔內(nèi)，其毒性作用可能是抗原（來自活或死蛔蟲）的吸收，引起LgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。蛔蟲能機(jī)械損傷宿主的腸黏膜，其代謝產(chǎn)物亦可刺激、損傷局部黏膜，引起痙攣性收縮和平滑肌的局部缺血。由于腸黏膜損傷可致消化吸收障礙從而引起營養(yǎng)不 良。2. 蟲數(shù)多時(shí)在腸腔內(nèi)常扭結(jié)成

3、團(tuán)引起腸梗阻，梗阻部位以近回盲部為常見，蟲數(shù)不多同樣可以發(fā)生腸梗阻，亦可引起腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)。3. 蛔蟲性喜鉆孔亂竄，當(dāng)受到刺激易在腸中竄動(dòng)而引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥。鉆入膽道，引起膽道蛔蟲病，尤為常見且嚴(yán)重?；紫x侵入膽囊管或肝內(nèi)膽管時(shí)，可繼發(fā)細(xì)菌感染而引發(fā)急性膽管炎、膽囊炎，或急性出血壞死性胰腺炎。深入肝內(nèi)膽小管時(shí)可引發(fā)肝膿腫?；紫x可使膽囊或膽道穿孔引起膽汁性腹膜炎。鉆入膽道的蛔蟲有時(shí)仍可退出或轉(zhuǎn)換方向再回到小腸或從口中吐出，偶或死亡遺留在膽總管內(nèi)。亦可鉆入闌尾手術(shù)傷口、腹壁膿腫、胃腸減壓管、T形引流管、耳咽管等部位，甚至鉆入氣管引起窒息。偶可入腦、脊椎管、鼻、腎、膀胱、 前列腺尿道、子宮、陰道等處

4、，弓I起相應(yīng)病變。4. 蛔蟲異位寄生而排卵，若遺留在某些臟器，如肝、肺、胰腺、腹膜和腸系膜等處，可 形成蟲卵性肉芽腫。若遺留在膽道、膽囊內(nèi)，則以蟲卵或蛔蟲殘?bào)w為核心逐漸形成結(jié)石。此 外，蛔蟲引起的常見并發(fā)癥包括：膽管性肝炎、肝膿腫、急性闌尾炎、腸穿孔和肉芽腫性腹 膜炎。四、臨床表現(xiàn)蛔蟲性腸梗阻早期多為不全性腸梗阻，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛腹脹、 惡心嘔吐，有時(shí)吐出或便出蛔蟲等癥狀。腹痛多呈絞痛性質(zhì)。 查體腹肌緊張不明顯， 多數(shù)病人在臍周或右下腹摸到 條索狀或香腸樣腫塊， 指壓有高低不平感或有竄動(dòng)感，腫塊可有輕度移動(dòng)。 梗阻部位多在回腸末段。晚期可出現(xiàn)完全性梗阻?；紫x堵塞時(shí)間過長， 可發(fā)生腸壁缺血、壞死

5、、 穿孔等，以致大量蛔蟲進(jìn)入腹腔導(dǎo)致各種 并發(fā)癥的發(fā)生，并表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。五、輔助檢查1. 實(shí)驗(yàn)室檢查(1) 糞便查蟲：留取 510g糞便，通過直接涂片法、厚涂片法或飽和鹽水浮聚法等可檢 出糞便中蟲卵。僅為雄蟲寄生時(shí)，糞便中查不到蟲卵。(2) 血象檢查：外周血中的嗜酸性粒細(xì)胞增多。2. 其他輔助檢查(1)X線檢查：腸內(nèi)蛔蟲扭結(jié)成團(tuán)造成機(jī)械性梗阻，加上蛔蟲的局部刺激引起痙攣，故X線腹部平片影像表現(xiàn)為：梗阻多發(fā)生于小腸低位，且以不完全性梗阻為多。立位腹部X線片有時(shí)在液平面上方可見波浪狀或粗顆粒狀不平整，密度不均勻影，呈典型“牛眼”征， 此多為蟲團(tuán)所致。大部分病人的腹部 X線片上可見各種蟲體姿

6、態(tài)，或成索條狀排列，或蜷曲成團(tuán)見到大小相似粗顆粒狀蟲體斷面影，形態(tài)不斷變化。蟲體56mn粗，如蟲體吞氣可見蟲體內(nèi)有線形或點(diǎn)狀氣影。 如蟲體吞鋇，待病人腸內(nèi)鋇排盡后，則可見許多線形或點(diǎn)狀鋇影。 蟲團(tuán)在腸管內(nèi)可引起痙攣，蠕動(dòng)紊亂導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)，甚至發(fā)展至絞窄、壞死。嵌頓在回盲瓣內(nèi)的蛔蟲，由于回盲瓣痙攣，蛔蟲難以通過，臨床表現(xiàn)劇烈痙攣痛，X線下可見成束蛔蟲被嵌于回盲瓣。如腸壞死穿孔，可在周圍氣腹或膿腫氣腔內(nèi)見到蜷曲蛔蟲影。超聲檢查：聲像顯示梗阻以上腸管擴(kuò)張，管腔增寬，腔內(nèi)液體、氣體積存，多個(gè)完全充以液體的擴(kuò)張腸管形成多囊樣表現(xiàn)，液體在腸管內(nèi)流動(dòng)，反流活躍。嚴(yán)重梗阻者腸間隙有液體滲出。腸管內(nèi)可見蛔蟲影像，

7、單條蛔蟲呈條帶狀強(qiáng)回聲，可見其在管腔中活動(dòng)， 橫斷面呈“牛眼”征、縱切面呈“鐵軌”征，多條蛔蟲常聚合成團(tuán)。禾U用超聲診斷腸梗阻， 可由不同的聲影得到辨認(rèn)。如與 X線檢查互補(bǔ)則效果更加理想。六、診斷1.病史患兒常有蛔蟲感染史，如肛門排蟲史或嘔蟲史等。2臨床表現(xiàn)臍周陣發(fā)性腹痛和嘔吐。 查體腹脹不明顯，也無明顯肌緊張，但腹部可于臍周或右下腹 捫及條索狀的團(tuán)塊， 包塊可變形、可移動(dòng)，表面有高低不平感或有竄動(dòng)感；腸鳴音可正?；蚩哼M(jìn)。晚期可有完全性腸梗阻的癥狀和體征。3. 輔助檢查腹部X線平片上可看到腸腔內(nèi)成團(tuán)的蟲體陰影，與超聲檢查結(jié)合，診斷不困難。七、治療1. 非手術(shù)治療(1) 禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙

8、止痛、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。(2) 口服酸性物：蛔蟲具有喜堿厭酸，喜溫惡寒，遇酸則靜，遇辛則伏，遇苦則下等特性故病情輕微全身狀況好，可服復(fù)方乙酰水楊酸(APC)、維生素C,或口服食用醋100g亦可隔46h重復(fù)口服。(3) 藥物驅(qū)蟲：目前多使用復(fù)方甲苯達(dá)唑(甲苯咪唑)阿苯達(dá)唑(腸蟲清)等新藥效果較滿意。但有學(xué)者主張?jiān)诠Ｗ栉淳徑馇皯?yīng)慎用驅(qū)蟲藥，否則會(huì)加重梗阻或可能出現(xiàn)并發(fā)癥。(4) 中醫(yī)中藥：服用通里攻下的中藥如姜蜜湯、烏梅湯等。亦可采用針灸，按摩等使蛔 蟲團(tuán)塊散開。(5) 口服油劑：口服豆油、花生油、花椒麻油等植物油。(6) 灌腸：用溫鹽水或大承氣湯滴肛或灌腸，亦能取得一定的療效。采用空氣

9、或氧氣灌 腸可改變蛔蟲生活環(huán)境使蛔蟲麻痹而排出體外。但腸潰瘍、腸穿孔及老年體弱患者禁用。2. 手術(shù)治療若經(jīng)非手術(shù)治療后病情不見好轉(zhuǎn)或反而加重，即應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)應(yīng)先試用手法擠壓，松散蛔蟲團(tuán)，并將其擠入大腸內(nèi)，日后再行驅(qū)蟲治療。若失敗，則應(yīng)行腸管切開取蟲。若有 腸管壞死，則需行腸切除術(shù)。八、預(yù)后與預(yù)防1. 預(yù)后蛔蟲性腸梗阻經(jīng)積極的早期治療，預(yù)后良好。2. 預(yù)防應(yīng)采取綜合措施，包括控制傳染源，進(jìn)行普查普治。感染率超過70%的地區(qū)可集體治療, 降低土地的蟲卵密度以減少傳播機(jī)會(huì)，加強(qiáng)糞便管理，改變個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手， 不吃生菜或未洗凈的甘薯胡蘿卜等。學(xué)校、幼兒園可以定期服用驅(qū)蟲藥，家庭亦可以

10、每隔一個(gè)季度給兒童服一次驅(qū)蟲藥以預(yù)防。春天依著風(fēng)的眼眸,的風(fēng)是有靈性的, 我看到了那一株株桃花讀信的倩影，在桃林深處，紫色的青藤爬滿那個(gè)小屋。我的小城，桃花已然開成海，像是一場粉色的春夢。是否，可以赴一場最美的相逢，如是，便不負(fù)曾經(jīng)許下的約 定。守住心底最美風(fēng)景，是一種風(fēng)度，一種期望。讓心，隨花兒輕舞，讓夢，隨蝶兒翩躚。等一縷柔風(fēng)載滿詩意，落滿我的小院，好想，牽著你的手走在花開的路上，臨摹又一個(gè)春的相遇，陌上綠色蔓延，讓深情的詩句落在眉彎，打開靈魂的心門，寫盡情意綿綿。春雨如絲， 暖了一季寒涼露出溫暖，碧水映藍(lán)天，云朵兒似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我們微笑著，不說話，就十分美好。生命

11、里，總會(huì)有一些人，漸行漸遠(yuǎn)，偶爾想起，卻只是停留在文字里，那一抹淡淡的回憶。唯有春天，總那么詩意明亮，始終暈染著眉心，讓澀澀的往事隨風(fēng)，讓一些溫暖的記憶溫潤著 心房。珍惜眼前的幸福，緊握手中的暖意，面向青山綠水，一路微笑，一路行走情暖山水間，盈一份詩意于心田，以云的飄逸輕盈過往，以花的姿態(tài)擁馨香滿懷，以文字的杯盞邀約一曲細(xì)水長流。煮一壺春色，與時(shí)光對語。窗前，柳枝兒發(fā)芽，玉蘭含苞，時(shí)光一直繞指馨香。心念如這徐徐春風(fēng)，蕩漾成一片流云。春落人間，一種別樣的景致美了心境，所有的疲憊與憂愁也隨風(fēng)而去，微笑著面對生活，用內(nèi)心的那份熱情，那份純真來經(jīng)營生活，來創(chuàng)造幸福，何嘗不是一種快樂？我的流年，風(fēng)過，紅塵入畫；雨落，纏綿入心。行走在春天里，眼里滿是明麗與清澈，一樹一樹的花開，細(xì)碎而芬芳；一片一片的綠地，靜美而清新。嗅著陽光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足夠明媚，縱然有小小的 陰霾也無妨。我們一路走來，沿途總會(huì)有美麗的風(fēng)景。于喧囂紅塵中，守著心靈的一方山水。不亂于心，不困于情，不畏將來，不念過往。春水初生，耐人尋味。春雨如絲，絲如媚，綿綿的不著一點(diǎn)兒聲息。踏春而去，不知是哪一處的紅塵山水在心間已布滿了雅致，心如花開，一朵嫻雅的光陰，柔軟著眼角的笑意，置身于 安暖的春天，一抹淺喜，一懷深愛。一顆心，便在另一顆心的相隨里靜好。春光無限溫柔地灑滿山川，