學(xué)生信息采集確認(rèn)表

1、學(xué)生信息米集確認(rèn)表編號項目內(nèi)容填寫說明1*姓名以戶口簿為準(zhǔn)2*性別男女以戶口簿為準(zhǔn)，勾選3*出生日期格式 年-月-日”如：2002-06-074*身份證件類型無居民身份證 香港特區(qū)護照/身份證明奧 門特區(qū)護照/身份證明臺灣居民來往大陸通行 證境外永久居住證勾選5*身份證號以戶口簿為準(zhǔn)6*民族族以戶口簿為準(zhǔn)，？族”7*監(jiān)護人以戶口簿為準(zhǔn)，父親或母親姓名8*監(jiān)護人身份證 號無身份證學(xué)生填寫上述監(jiān)護人的身份 證號，學(xué)生本人有身份證的無需填寫9*戶口類型農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)戶口以戶口簿為準(zhǔn)，勾選10*戶口所在地學(xué)生填寫 省市區(qū)縣”，如：安徽省合肥 市高新區(qū)，導(dǎo)入時轉(zhuǎn)換編碼11*戶口所在派出 所以戶口簿為準(zhǔn)，

2、“XX派出所”，女口：高 新派出所12曾用名以戶口簿為準(zhǔn)13特長根據(jù)實際情況填寫14*本地聯(lián)系人姓 名如實填寫15*本地聯(lián)系人關(guān) 系父親母親祖父祖母外祖父外祖母兄 弟姐姐妹妹繼父或養(yǎng)父 繼母或養(yǎng)母其他 （白父白母叔父舅父舅母姨夫姨母姑 父姑母勾選16*入學(xué)時間格式 年-月-日”,如: 2012-09-0117*籍貫地學(xué)生填寫 省市區(qū)縣”，如：安徽省合肥 市高新區(qū)，導(dǎo)入時轉(zhuǎn)換編碼18*出生地學(xué)生填寫 省市區(qū)縣”，如：安徽省合肥 市高新區(qū)，導(dǎo)入時轉(zhuǎn)換編碼19*家庭住址填寫家庭的詳細住址20家庭郵編如實填寫21*家庭聯(lián)系人如實填寫22*家庭電話如實填寫23*父親姓名以戶口簿為準(zhǔn)24父親單位如實填寫2

3、5*父親電話如實填寫26父親民族如實填寫27父親戶口所在 地如實填寫28*母親姓名以戶口簿為準(zhǔn)29母親單位如實填寫30*母親電話如實填寫31母親民族如實填寫32母親戶口所在 地如實填寫33*學(xué)生類別普通學(xué)生視力殘疾學(xué)生聽力殘疾學(xué)生智力 殘疾學(xué)生支體殘疾學(xué)生病孩其他隨班就讀 學(xué)生勾選34*學(xué)區(qū)外是否由學(xué)校填寫，根據(jù)是否為本服務(wù)區(qū)， 勾 選35*外地學(xué)生是否勾選（指戶口非現(xiàn)在所就讀學(xué)校城市的 學(xué)生）36*獨生子女是否勾選37*留守兒童否隨父母一方生活隨祖父母生活寄宿學(xué)校 留守兒童隨其他親戚生活 蟲自生活勾選38*流動人口否縣內(nèi)流動本省外縣遷入 外省遷入其他 流動勾選（農(nóng)民工子女需區(qū)分外省遷入”和本

4、省外縣遷入,其他非本縣區(qū)戶口 的為其他流動”）39*入學(xué)方式就近入學(xué)義務(wù)教育階段其他勾選40*擇校生是否勾選（不是通過國家或地區(qū)統(tǒng)招分配的 都屬于擇校生）41*就讀方式走讀住校勾選42*健康狀況健康或良好于般或較弱有慢性病心血管病 腦血管病慢性呼吸系統(tǒng)病慢性消化系統(tǒng)病口 慢性腎炎吉核病糖尿病神經(jīng)或精神疾病口其 他慢性病有生理缺陷 聾啞盲人高度近視口 其他缺陷殘疾特等殘疾一等殘疾二等甲殘 疾二等乙殘疾 三等甲殘疾 三等乙殘疾 其他 殘疾勾選43*港澳臺僑無 歸僑華僑僑眷港澳臺胞外籍華人口 華籍外人非華裔外人其他勾選（港澳臺僑類學(xué)生無大陸身份證的 可暫不填寫身份證號）44*家庭情況正常低收入戶外籍

5、生外籍配偶子女教職 員子女單親隔代教養(yǎng)家長身心障礙 家長身 心障礙重度孤兒院勾選45*血型未定血型 GA型B型 AB型 O型苴他血型 未知血型勾選46*身心障礙無智能障礙視覺障礙聽覺障礙語言障礙 口肢體障礙身體病弱嚴(yán)重情障學(xué)習(xí)障礙多 重障礙自閉癥發(fā)育遲緩其他顯著障礙勾選47*是否受過學(xué)前 教育是否勾選48*是否孤兒是否勾選49*是否烈士或優(yōu) 撫子女是否勾選50*是否享受一補是否勾選51上下學(xué)距離（公里）以實際情況填寫52上下學(xué)父通萬 式步行自行車（含摩托車、電動自行車）公共 交通（含城市公交、農(nóng)村客運、地鐵） 家長自 行接送校車其他勾選53是否需要乘坐校車是否勾選54備注視需要填寫我承諾以上信息真實準(zhǔn)確，所提供的材料均真實有效，如存在虛假信息，責(zé)任自負(fù)。 填表人簽字：填表日期：填表說明：1.該表由學(xué)生或家長填寫，請使用正楷字清楚填寫，表格中灰色底紋