2021年建筑企業(yè)成本核算方法透視論文word版

1、精選word文檔 下載可編輯摘要質(zhì)量成本控制是質(zhì)量管理的重要組成部分。本文以公司的實(shí)際案例，提出針對建筑施工企業(yè)的質(zhì)量成本核算體系。利用這個(gè)質(zhì)量成本核算體系，我們可以對該企業(yè)質(zhì)量成本的信息進(jìn)行科學(xué)的收集和分類，再運(yùn)用科學(xué)的分析方法，對收集到的質(zhì)量成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評價(jià)，形成完整的質(zhì)量成本會計(jì)報(bào)告，為質(zhì)量成本的控制和優(yōu)化提供依據(jù)。關(guān)鍵詞質(zhì)量成本質(zhì)量成本會計(jì)體系建筑業(yè)引言近年來建筑工程質(zhì)量事故頻繁出現(xiàn)，這些事故的頻繁連續(xù)發(fā)生及釀成的惡果，無不令人震驚，也反映了工程項(xiàng)目質(zhì)量問題的嚴(yán)重性，值得引起深思和重視?？此铺岣吖こ淌┕さ馁|(zhì)量刻不容緩，但是，一味地追求質(zhì)量而不計(jì)代價(jià)是不現(xiàn)實(shí)的。質(zhì)量差給社會生產(chǎn)造成

2、了極大的損失和浪費(fèi);同樣，超過實(shí)際需要不計(jì)成本地生產(chǎn)過高質(zhì)量，也是極大的損失和浪費(fèi)。因此建筑施工企業(yè)對開展質(zhì)量成本控制有很強(qiáng)的認(rèn)同感，這使得在建筑行業(yè)中推行質(zhì)量成本管理與控制有良好的基礎(chǔ)，但是由于現(xiàn)有理論的缺陷性，在實(shí)際推行中還是出現(xiàn)了各種不同的問題，最終導(dǎo)致了管理成效不顯著。1公司質(zhì)量成本控制方案研究公司是由山東省建設(shè)建工集團(tuán)有限責(zé)任公司和山東建工股份有限公司組成的具有國家房屋建筑施工總承包特級資質(zhì)、鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包一級資質(zhì)、園林古建筑一級資質(zhì)，集房地產(chǎn)開發(fā)、建筑科研、建筑裝飾、鋼結(jié)構(gòu)制作安裝、速成墻安裝、工程技術(shù)咨詢等于一體的大型企業(yè)集團(tuán)。通過對公司實(shí)地的調(diào)查研究與分析，很容易發(fā)現(xiàn)，盡管公司

3、在日常的工程管理中，已經(jīng)開展了質(zhì)量成本管理工作，并且其質(zhì)量成本管理工作有著自身的特點(diǎn)，企業(yè)也取得了一定的成效，但仍然存在著諸多問題和不足。如事后檢驗(yàn)造成的不可挽回的損失，成本太大;與質(zhì)量成本管理工作相關(guān)的部門職責(zé)不明確;高層管理者忽視質(zhì)量成本管理的重要性;質(zhì)量的重要性沒有滲透到基層工作人員當(dāng)中去，質(zhì)量意識不強(qiáng);現(xiàn)有管理體系不健全。綜上所述，公司沒有一個(gè)較為完善的管理方案還是問題的焦點(diǎn)，這在結(jié)果上集中表現(xiàn)為現(xiàn)有體系沒能發(fā)揮有效的功能。這些缺陷之間并不是互相孤立的，彼此之間又有著互為依存的甚至是互為因果的關(guān)系，這不僅是公司目前在質(zhì)量成本管理方面存在的核心問題，也是該行業(yè)目前普遍存在的問題。在下面的

4、章節(jié)中，筆者將在結(jié)合公司自身的特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，論述如何正確的實(shí)現(xiàn)公司質(zhì)量成本源歸集，如何合理的建立公司的質(zhì)量成本核算體系以及科學(xué)的應(yīng)用質(zhì)量損失成本的分析方法。11公司質(zhì)量成本核算技術(shù)方案111公司質(zhì)量成本科目的設(shè)置公司建筑施工質(zhì)量成本可通過設(shè)置以下會計(jì)科目進(jìn)行核算一級科目質(zhì)量成本，并下設(shè)4個(gè)三級級明細(xì)科目，即預(yù)防成本、內(nèi)部損失成本、鑒定成本、外部損失成本。各三級賬戶應(yīng)根據(jù)實(shí)際支付的具體內(nèi)容設(shè)置四級明細(xì)目，以便反映實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出。12公司質(zhì)量成本分析由上圖12可以看出，公司的質(zhì)量成本中，預(yù)防成本及鑒定成本各占1左右，而內(nèi)部損失成本和外部損失成本各占了37和43。因此初步結(jié)論是降低質(zhì)量成本必

5、須從降低內(nèi)外部損失成本，加大預(yù)防成本和鑒定成本的投入。由表11的結(jié)論可知，29年公司質(zhì)量成本主要構(gòu)成是質(zhì)量損失成本。下面圖13分別對內(nèi)部損失成本和外部損失成本項(xiàng)目進(jìn)行分析。從上圖13可以看出，公司內(nèi)部損失成本幾乎全部由內(nèi)部返工損失和內(nèi)部返修損失構(gòu)成。其中內(nèi)部返修成本占有絕大部分。根據(jù)理論知。如果將內(nèi)部返修成本控制在一定水平上，質(zhì)量成本控制的優(yōu)化將有很大的改觀。筆者給出以下建議既要注重工程施工的質(zhì)量，也要注意控制質(zhì)量成本。提高質(zhì)量水平不應(yīng)該是以高的內(nèi)部損失成本來實(shí)現(xiàn)的。內(nèi)部返修成本如此之大，這是對不合格施工程序因返工重做而發(fā)生的費(fèi)用。如由于工程質(zhì)量不合格進(jìn)行返工修復(fù)而發(fā)生的人工、材料、構(gòu)件、機(jī)械

6、等費(fèi)用，這些費(fèi)用原本是可以避免的。29年公司停工損失費(fèi)為。停工損失指由于各種內(nèi)部的責(zé)任或外部的責(zé)任而引起的機(jī)械、設(shè)備閑置而造成的損失。如起重機(jī)發(fā)生故障造成停工是內(nèi)部責(zé)任。29年公司的內(nèi)部損失成本結(jié)構(gòu)不科學(xué)，加固成本、質(zhì)量故障分析處理成本、材料降級處理損失的數(shù)額都很小。由此可以看出，29公司沒有重視質(zhì)量成本的分析和處理工作。在一味地犧牲質(zhì)量成本來實(shí)現(xiàn)建筑施工項(xiàng)目質(zhì)量成本的提高。從14圖可以看出，29年公司外部損失成本主要構(gòu)成有為外部停工損失和外部返修損失。這兩者之和超過外部返修損失成本的8，由此可知要想降低外部損失成本，主要對象是外部停工損失。外部停工損失主要因機(jī)械利用率低引起的，因此，應(yīng)聯(lián)系項(xiàng)

7、目實(shí)際，從管理組織機(jī)械施工，提高機(jī)械利用率著手，努力減少外部停工損失?？傊ㄟ^上述分析，可以看到公司的質(zhì)量成本結(jié)構(gòu)很不合理，要加大預(yù)防成本和鑒定成本的投入，以及今后控制的重點(diǎn)要放在對內(nèi)部返工損失成本控制上。然而預(yù)防成本和鑒定成本的投入量的多少，以及各成本比重多少是比較合適的等問題的解決，需要借助質(zhì)量成本優(yōu)化分析的手段。此外，公司應(yīng)該重視對基層施工人員的培訓(xùn)，只有通過培訓(xùn)，才能提高他們的技術(shù)和質(zhì)量意識，從而從根本上預(yù)防質(zhì)量問題的再發(fā)生。2結(jié)論質(zhì)量成本控制需要質(zhì)量成本數(shù)據(jù)，質(zhì)量成本數(shù)據(jù)顯示了公司經(jīng)營管理工作能夠進(jìn)一步合理化的潛力。質(zhì)量成本數(shù)據(jù)是建筑施工企業(yè)工程質(zhì)量缺陷和質(zhì)量管理薄弱環(huán)節(jié)的重要指示

8、器，通過質(zhì)量成本分析可以為建筑施工企業(yè)改進(jìn)工程質(zhì)量，提高工程的經(jīng)濟(jì)效益尋找突破口。一般企業(yè)高層管理人員對于非貨幣性數(shù)據(jù)不敏感，而對貨幣數(shù)據(jù)非常敏感，因此質(zhì)量成本的貨幣形式能夠引起企業(yè)高層管理人員的足夠重視，從而促進(jìn)企業(yè)提高經(jīng)營管理水平和實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益增長的目標(biāo)。建筑施工企業(yè)應(yīng)如何有效的開展質(zhì)量成本管理呢從前面的分析來看，施工企業(yè)必須關(guān)注以下幾個(gè)方面的工作21構(gòu)建一個(gè)可靠的質(zhì)量成本核算體系。建筑施工企業(yè)的質(zhì)量成本核算體系的建立是可行的。質(zhì)量成本核算是質(zhì)量成本控制工作的基礎(chǔ)組成部分，要正常、有效的運(yùn)作需要各個(gè)組織保證。22注重培訓(xùn)提高素質(zhì)。既要注重施工質(zhì)量，更要將以人為本的理念作為質(zhì)量管理的基本思想

9、，它要求企業(yè)必須始于教育，終于教育。這樣做的目的是加大企業(yè)預(yù)防成本的投入，以便減少質(zhì)量控制失效成本。23加強(qiáng)施工企業(yè)自身的質(zhì)量保證體系。強(qiáng)化預(yù)防成本投入。必須要提到預(yù)防成本。質(zhì)量較高的工程項(xiàng)目，這部分費(fèi)用占質(zhì)量成本費(fèi)用中的比例相應(yīng)就大。應(yīng)實(shí)行以預(yù)防為主的質(zhì)量成本管理，把錢花在避免故障的出現(xiàn)，而不是花錢解決不合格項(xiàng)目造成的后果。24建筑施工企業(yè)應(yīng)關(guān)注質(zhì)量成本核算的有效性。建筑施工企業(yè)質(zhì)量成本核算是開展質(zhì)量成本分析、撰寫質(zhì)量成本報(bào)告質(zhì)量成本劃、實(shí)施質(zhì)量成本控制預(yù)計(jì)反映企業(yè)質(zhì)量管理工作績效的依據(jù)，是企業(yè)質(zhì)量成本管理工作中的重要環(huán)節(jié)。25企業(yè)應(yīng)從制度上明確質(zhì)量損失成本源。企業(yè)研究質(zhì)量損失成本源問題的目

10、的是為了更有效地找出導(dǎo)致質(zhì)量問題發(fā)生的原因，從而幫助有關(guān)責(zé)任部門盡可能地預(yù)防質(zhì)量問題的發(fā)生。26企業(yè)應(yīng)有效地運(yùn)用質(zhì)量損失的分析方法。建筑施工企業(yè)進(jìn)行質(zhì)量損失成本分析的任務(wù)是為了支持質(zhì)量改進(jìn)決策，因而必須建立起有效的工作程序，使質(zhì)量損失分析工作規(guī)范化、程序化、易于操作，更好地為決策工作服務(wù)。運(yùn)用質(zhì)量損失成本總額及相關(guān)指標(biāo)分析、分析以及質(zhì)量損失函數(shù)等方法可以幫助企業(yè)確定內(nèi)外因素的影響程度，把握減少企業(yè)質(zhì)量損失的計(jì)劃和有效實(shí)施對企業(yè)質(zhì)量損失的控制。目前，越來越多的企業(yè)開始關(guān)注質(zhì)量成本，并開始嘗試開展質(zhì)量成本管理，越來越多的專家、學(xué)者開始研究質(zhì)量成本管理理論。理論與實(shí)踐并進(jìn)，將質(zhì)量成本管理推向前進(jìn)。此

11、文僅是筆者學(xué)習(xí)質(zhì)量成本管理與控制的一點(diǎn)心得體會。在此只想拋磚引玉，以引起更多企業(yè)的關(guān)注，喚起企業(yè)開展質(zhì)量成本管理的積極性。希望質(zhì)量成本管理能真正走進(jìn)我國企業(yè)，為增強(qiáng)企業(yè)實(shí)力，提高企業(yè)現(xiàn)代化管理水平起到積極的作用。參考文獻(xiàn)1傅道奮，王效俐淺論質(zhì)量成本特征曲線山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)2388-832尤建新質(zhì)量成本管理北京石油工業(yè)出版社，2352-53于麗建筑工程施工質(zhì)量控制方法及對策初探中外建筑，27616-184全國建造師執(zhí)業(yè)資格考試用書編委會房屋建筑工程成本與實(shí)務(wù)北京中國建筑工業(yè)出版社，266丁春紅工程質(zhì)量控制和成本淺談科技信息217黃春金工程監(jiān)理中質(zhì)量成本的研究與應(yīng)用西安建筑科技大學(xué)，277-98李

12、正權(quán)質(zhì)量工程師應(yīng)當(dāng)具備的心理素質(zhì)中國質(zhì)量報(bào)，264129李衛(wèi)東企業(yè)質(zhì)量始于質(zhì)量工程師人民政協(xié)1董樂群時(shí)代需要質(zhì)量工程師中國質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督24111范麗艷，亢偉晶對施工企業(yè)質(zhì)量成本核算的探析經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)作信息29211-13本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, cap),亦

13、可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, hap)。在hap中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,icu)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,vap)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health careassociated pneumonia ,hcap)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從i

14、cu綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。cap 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。cap 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。wbc 1991 / l 或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入icu的肺炎。關(guān)

15、于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的cap 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): 意識障礙; 呼吸頻率3次/min pao25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(ats) 21年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大5%; 少尿( 每日177mol/l( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率3 次/min;pao2/fio227年ats 和美國感染病學(xué)會( idsa) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn) 需

16、要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率3 次/min; 氧合指數(shù)( pao2/fio2) 2 mg/dl）白細(xì)胞減少癥（wbc計(jì)數(shù)419 /l）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)119 /l）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（shap）的定義與scap相近。25 年ats 和美國感染病學(xué)會( idsa) 制訂了成人hap, vap, hcap 處理指南。指南中界定了hcap 的病人范圍: 在9d 內(nèi)因急性感染曾住院2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者3d 內(nèi)有感染傷口治

17、療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)閔cap患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(mdr)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入hap 和vap 的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥cap患者，部分是hcap患者。重癥cap的最常見的致病病原體有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下肺炎鏈球菌為

18、重癥cap最常見的病原體，占3%7%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于34，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病

19、人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為3%7%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎 為重癥cap的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，cap中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約5%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。mrsa（耐甲氧西林金葡菌）為cap中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌cap 重癥cap中革蘭氏陰性菌感染約占2%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的cap約占1%5%，但其臨床過程

20、較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部x線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)4%5%。非典型病原體 在cap中非典型病原體所致者占3%4%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致cap中占首位，在成人中占2%3%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的cap，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可

21、為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、dna檢測、pcr、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥cap病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為21天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為6%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。5%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查

22、有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ards區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，2%4%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占cap病例的8%2%，老年人和copd病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。copd病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部x線表現(xiàn)為支氣管肺

23、炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6卡氏孢子蟲肺炎（pcp） pcp僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但pcp仍是一種重要的肺炎，特別是hiv感染的病人。pcp常常是診斷aids的依據(jù)。pcp的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，pcp相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。pcp的試驗(yàn)室檢查異常包括淋巴細(xì)胞減少，cd4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部x線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但3%的胸片可無明顯異常。pcp為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】病原學(xué)診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)

24、檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（psb）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（bal）。血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次12ml，嬰兒和兒童.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因cap住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約4%病