特發(fā)性身材矮小的診治

1、.1 特發(fā)性身材矮小的診治 .2 定義和流行情況 個(gè)體身高低于年齡、性別及其相同的正常 群體平均值2s以上，且無(wú)全身性、內(nèi)分泌、 營(yíng)養(yǎng)性疾病或染色體異常狀況。 出生體重和生長(zhǎng)激素水平均正常。 約占所有身材矮小兒童的60-80，包括 體質(zhì)性生長(zhǎng)和青春期延遲及家族性身材矮 小。 .3 定義和流行情況 診斷時(shí)應(yīng)排除表型異常（如骨骼發(fā)育不良 或Turner綜合征），出生體重或身長(zhǎng)小于 相應(yīng)胎齡，以及有明確病因（如乳糜瀉、 炎癥性腸病、青少年慢性關(guān)節(jié)炎、生長(zhǎng)激 素缺乏或抵抗、垂體功能減退、庫(kù)欣綜合 征等）的患兒。 .4 矮小兒童的檢查 詳詢病史 家族史包括表型特點(diǎn)、軀體比例和青春期階段， 特別注意父母是

2、否系近親結(jié)婚和他們青春發(fā)育的 年齡，以及一、二級(jí)親屬的身高。 出生史（有無(wú)宮內(nèi)生長(zhǎng)障礙和圍產(chǎn)期并發(fā)癥） 既往史（有無(wú)慢性病或相關(guān)癥狀、用藥情況、營(yíng) 養(yǎng)狀態(tài)、社會(huì)心理狀態(tài)和認(rèn)知能力發(fā)展等）。 .5 矮小兒童的檢查 體檢 指距、坐高或上下部比例 BMI 4歲以下應(yīng)測(cè)量頭圍 .6 篩選檢查和初步診斷 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血肌酐、電解質(zhì)、 碳酸氫鹽、血鈣、磷、堿性磷酸酶、白蛋 白、TSH、游離T4和胰島素樣生長(zhǎng)因子I （IGF-I）水平 病因不明的矮小女童和伴外生殖器異常的 矮小男童，均應(yīng)檢查染色體核型 .7 GH-IGF-I軸的檢查 診斷ISS之前必須先排除GHD 激發(fā)試驗(yàn) 自發(fā)性GH分泌的監(jiān)測(cè)（夜

3、間或24h）不 應(yīng)作為常規(guī) 高度推薦IGF-I水平作為診斷的一個(gè)依據(jù) IGFBP-3診斷價(jià)值不大 .8 ISS患兒治療的倫理原則 患兒的利益應(yīng)放在首位 措施不僅應(yīng)當(dāng)有效，而且須權(quán)衡其利弊 應(yīng)定期評(píng)估療效和安全性，注意調(diào)整治療 方案和藥物劑量 如療效不佳，或已達(dá)可能接受的身高，或 患兒長(zhǎng)大后不愿繼續(xù)治療，則應(yīng)考慮停藥 .9 ISS患兒治療的倫理原則 治療的首要目標(biāo)是達(dá)到正常的成年身高， 其次為在兒童期達(dá)到正常身高 .10 ISS患兒治療指征 生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)：身高低于-3-2SDS時(shí)應(yīng) 當(dāng)用GH治療。治療開始前患兒年齡以5歲 至青春早期為最佳。 社會(huì)心理學(xué)指標(biāo)：評(píng)估身材矮小的程度及 患兒對(duì)此的看法，

4、對(duì)那些不介意自己身高 的兒童一般不主張治療。 暫無(wú)生化指標(biāo) .11 GH以外的其他治療方法 蛋白同化激素 氧甲氫龍可加快生長(zhǎng)速度，但預(yù)期或?qū)嶋H 成身高并無(wú)顯著改善 小劑量睪酮可使線性生長(zhǎng)短期加速而幾乎 不伴有骨齡提前或影響成年身高 .12 GH以外的其他治療方法 IGF-I GH治療無(wú)效的ISS患兒可選用，但目前還 缺乏關(guān)于有效性和安全性的資料 .13 GH以外的其他治療方法 GnRH擬似物（GnRHa） 單獨(dú)應(yīng)用對(duì)成年身高的改善作用不大，并 可能在短期內(nèi)對(duì)骨密度產(chǎn)生負(fù)面影響，以 及因青春發(fā)育延遲而引起不良心理變化， 故不予推薦 與GH聯(lián)用可能有一定效果 .14 GH以外的其他治療方法 芳香化

5、酶抑制劑 最新的研究顯示，聯(lián)用GH和芳香化酶抑 制劑至少2年可延緩骨齡進(jìn)展并改善預(yù)期 成年身高，但仍需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。 .15 GH以外的其他治療方法 心理咨詢 .16 GH療效的判斷 第一年：身高SDS增加0.30.5以上，身 高增長(zhǎng)速度超過(guò)3cm/年，或身高增速 SDS大于+1 能否使身高在兒童期內(nèi)達(dá)到接近正常 IGF-I可用于評(píng)估GH治療的有效性、安全 性和患兒的順從性、并可據(jù)此調(diào)整GH用 量。 無(wú)需常規(guī)進(jìn)行其它生化測(cè)試 .17 GH療效的判斷 遠(yuǎn)期療效指標(biāo) 成年身高SDS 成年身高SDS減去GH治療開始時(shí)的升高 SDS 成年身高減去預(yù)期身高 成年身高減去遺傳身高 社會(huì)心理和代謝的長(zhǎng)期影響

6、 .18 GH對(duì)ISS的療效 GH治療平均47年后，成年身高增加的 均值為3.57.5cm，療效的個(gè)體差異很 大并有劑量依賴性 療效受多種因素的影響 年齡小或體重大，GH用量大，以及預(yù)期 遺傳身高相同的患兒中身材最矮者的療效 最好。 .19 GH對(duì)ISS的療效 開始治療時(shí)的年齡對(duì)成年身高有負(fù)面影響 父母遺傳身高，開始治療時(shí)的身高，骨齡 延遲和GH治療第1年的療效則有正面影響 .20 ISS患兒使用GH治療的有效性和安全性 每36個(gè)月測(cè)量身高、體重、檢查青春發(fā) 育情況和有無(wú)副作用 定期檢查有無(wú)脊柱側(cè)凸、扁桃體增生、視 乳頭水腫和股骨頭脫位 治療1年后，計(jì)算身高增速SDS和身高 SDS的變化 .2

7、1 ISS患兒使用GH治療的有效性和安全性 定期檢測(cè)青春發(fā)育情況和骨齡，重新預(yù)測(cè) 身高和決定是否需要干預(yù)青春發(fā)育進(jìn)程 尚無(wú)治療后血糖增高的報(bào)道，但對(duì)是否需 要常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖仍有爭(zhēng)論 .22 GH治療方案的調(diào)整和治療無(wú)效的定義 通常根據(jù)體重來(lái)選擇和調(diào)整GH劑量 如生長(zhǎng)速度不理想，可考慮加量 FDA目前批準(zhǔn)用于治療ISS的GH劑量為 0.30-0.37mg/kg/w IGF-I可用于評(píng)估患者的依從性及對(duì)GH的 敏感性，如持續(xù)增高（2.5SDS），應(yīng) 考慮減少GH用量 .23 GH治療方案的調(diào)整和治療無(wú)效的定義 身高增速SDS低于+1或身高SDS增加小 于0.3-0.5作為判斷第1年療效不佳的標(biāo)準(zhǔn) 其他新方法有療效預(yù)測(cè)模型，按不同性別 和年齡制定的生長(zhǎng)反應(yīng)圖表 如療效欠佳可增加GH劑量 使用較大劑量治療1-2年后，如生長(zhǎng)速度 仍不理想，應(yīng)停用GH，改用其他治療。 .24 GH的療程、副作用和成本/效益分析 一派認(rèn)為應(yīng)在接近成年身高時(shí)停藥生長(zhǎng) 速度16 歲，女童14歲 另一派認(rèn)為可在身高達(dá)到成年人正常范圍 （-2SDS以上）或另一可接受水平時(shí)停藥 停藥與否還取決于患者及其家人對(duì)身高的 期望值，繼續(xù)治療的性價(jià)比或患兒因其他 原因而要求停止治療。 .25 GH的療程、副作用和成本/效益分析 副作用與