新生兒復(fù)蘇指南解析

1、新生兒復(fù)蘇指南（2011年北京修訂）中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組第一部分 指南目標(biāo)和原則一、確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分 娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn) 過(guò)渡。三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考 核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師 組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在abcde復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：（1）快速評(píng)估和初步復(fù)

2、蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓；（4）藥物和/或擴(kuò)容。第二部分新生兒復(fù)蘇指南,其職責(zé)是照料新生兒。一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1 .每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)2 .復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各 1人。3 .多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。4 .復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5 .新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。二、復(fù)蘇的基本程序此評(píng)估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。新生兒復(fù)蘇具體流程圖見(jiàn)圖1。評(píng)估主要基于以下 3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過(guò)評(píng)估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一

3、步驟是否有 效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。出生是，與園親右一起t足月嗎？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎?帆張力好嗎？幕規(guī)爐理；保舟陣闔常理氣道（若要時(shí)）屢干評(píng)估8保持體溫，擺正體位,漕理氣者|盛堂?警理激 1心率 工。0次/分呼喔暫停或喘息樣呼吸？1呼曜困難或持續(xù)物？制秒-g- i正壓通氣 氧飽醐度監(jiān)劉港理氣道氧第和度宙測(cè)常壓給氧質(zhì)cpap料正通氣步驟心率u6次/分?是昏心率100次/分?）復(fù)蘇后護(hù)碑矯正通氣步獴如胸廓起伏不汗給7管播售考慮吐血等堂是號(hào)虎氣管指管跑處技?jí)菏切穆蕍 60次，分？給予售r算素lt+匕騰心地2分鐘65%-703分鐘70%-75d總市7s%jn增3護(hù)牛8帷d軌1

4、0分許85%-95 %生總導(dǎo)苣防氧飽和度際港圖工新生兒復(fù)其流程圖三、復(fù)蘇的步驟（一）快速評(píng)估：出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo):1.2.3.足月嗎？羊水清嗎？有哭聲或呼吸嗎?4.肌張力好嗎？如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為 否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。（二）初步復(fù)蘇：1 .保暖將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒 以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重 100次/min。以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無(wú)活力。圖2羊水糞染時(shí)的處理4 .擦干 快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5 .刺激用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼

5、吸暫停，需要正壓通氣。有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給 30%40%的氧，用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（見(jiàn)流程圖）c如暫時(shí)無(wú)空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿(mǎn)意，應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有

6、助于最迅速地獲得信號(hào)。（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。1 .指征：（1）呼吸暫?；虼雍粑?。（2）心率 100 次/min。2.氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要 2025cmh2o(1cmh2o=0.098kpa),少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用23次3040 cmh 2o壓力通氣，以后通氣壓力維持在20cmh2o。(2)頻率4060次/min (胸外按壓時(shí)為 30次/min)。(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。(4)如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào) 整頭位，清除分泌物，使新生兒的

7、口張開(kāi))或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋 住眼睛或超過(guò)下頜。(5)經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率 100次/min,可逐步減少并停止正壓 通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率60次/min,氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(2 min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8f胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開(kāi)放狀態(tài)。(7)國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250 ml),使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。3. t-組合

8、復(fù)蘇器(t-picec復(fù)蘇器)t-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三 級(jí)醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造條件使用t-組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。(1)指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。(2)用法：需接上壓縮氣源，氧氣由t-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(pip) 2025cmh2。、呼氣末正壓(peep) 5 cmh2。、最大氣道壓(安全壓)30 40 cmh2。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開(kāi)t形管的開(kāi)口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供

9、恒定一致的 peep及pip,維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安 全正確及操作者不易疲勞。(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.氣管插管的指征：(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。(2)氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)。(3)胸外按壓時(shí)。(4)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)。(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2.準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無(wú)管肩)、不透射線(xiàn)和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。表 1提供氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇方法。表1不同體

10、重新生兒氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇體重(g)導(dǎo)管內(nèi)徑(id) mm唇一端距離 cm1,0002.5672,0003.0783,0003.5893,0004.09 10為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離3.方法:（ 1）左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0 號(hào)，足月兒用 1 號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3 個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。（ 2）暴露聲門(mén)：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門(mén)和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指

11、或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門(mén)。在暴露聲門(mén)時(shí)不可上撬鏡片頂端來(lái)抬起鏡片。（ 3 ）插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門(mén)與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。（ 4）整個(gè)操作要求在 20s 內(nèi)完成。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用 hemlish 手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓 1 次促使呼氣產(chǎn)生，聲門(mén)就會(huì)張開(kāi)。4. 胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出

12、。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。5. 判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法：（ 1）聲帶線(xiàn)法（導(dǎo)管聲帶線(xiàn)與聲帶水平吻合）。（ 2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。（3）體重法：體重1、2、3kg唇-端距離分別為67、78、89cm。頭位改變會(huì)影響插入深 度。6. 確定導(dǎo)管的位置正確方法：（ 1）胸廓起伏對(duì)稱(chēng)。（ 2）聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音。（ 3）無(wú)胃部擴(kuò)張。（ 4）呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。（ 5）心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。（ 6）有條件可使用呼出 co2 檢測(cè)器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插

13、管位置是否正確。（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1. 指征：（1）新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊畫(huà)罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。（ 2）小下頜或相對(duì)大的舌如robin 綜合征和唐氏綜合征。（3）體重 2000g2方法： 喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過(guò)舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用 “盲插 ”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門(mén)上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約 2-3ml 后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm 接管口可連接復(fù)蘇囊或呼

14、吸器進(jìn)行正壓通氣。（六）胸外按壓1.指征：充分正壓通氣 30s后心率 60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2. 方法： 應(yīng)在新生兒兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)的下方，即胸骨體下 1/3 進(jìn)行按壓：（ 1 ）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。 此法不易疲勞， 能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。（ 2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的 1/3， 產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。 按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其它手指

15、應(yīng)不離開(kāi)胸壁。3. 胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1,即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約 120 個(gè)動(dòng)作。 因此， 每個(gè)動(dòng)作約1/2 s ， 2 s 內(nèi) 3 次胸外按壓加1 次正壓通氣。 30s 重新評(píng)估心率，如心率仍10min ）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀(guān)察后可重復(fù)注入 1 次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。3. 在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4. 臍靜脈插管: 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，

16、用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?3.5f或 5f 的不透射線(xiàn)的臍靜脈導(dǎo)管， 導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈， 輕輕抽吸就有回血流出。 插入過(guò)深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。第三部分正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無(wú)良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽(tīng)及呼吸聲，可能有以下問(wèn)題（表2）表2 新生兒復(fù)蘇的特殊情況情病史/臨床癥狀氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液阻塞胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動(dòng)不良?xì)夤軐?dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣后鼻孔閉鎖哭時(shí)紅潤(rùn)，安靜時(shí)紫甜口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞，俯臥體位，

17、后鼻咽插管或喉罩氣道（robin綜合征）空氣進(jìn)入困難肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼吸首不對(duì)稱(chēng)胸腔穿刺術(shù)胸腔積液持續(xù)紫綃/心動(dòng)過(guò)緩 呼吸音減低立即插管持續(xù)紫綃/心動(dòng)過(guò)緩胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝雙肺呼吸首小對(duì)稱(chēng)氣管插管持續(xù)紫綃/心動(dòng)過(guò)緩，舟狀腹插入胃管心臟功能損害先天性心臟病持續(xù)紫綃/心動(dòng)過(guò)緩診斷評(píng)價(jià)胎兒失血/母出血擴(kuò)容，可能包括輸血新生兒持續(xù)紫綃或心動(dòng)過(guò)緩，可能為先天性心臟病。此類(lèi)患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無(wú) 法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問(wèn)題。第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括： （1）體溫管理（2）生命體征監(jiān) 測(cè)（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持

18、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重 度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)1500g的極低出生體重兒（vlbwi ）出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫（見(jiàn)初步復(fù)蘇部分）。二、對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后 有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)（ps）進(jìn)行防治。三、早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣 需要恒定的吸氣峰壓（pip）及呼氣末正壓（peep）,指南推薦使用t-組合復(fù)蘇器