POCT管理規(guī)定2018

1、.宛龍院字2018114號南陽臥龍醫(yī)院床邊檢驗（POCT）管理規(guī)定院屬各科室：床邊檢驗（point-of-caretesting，POCT）是利用便攜式裝備直接在最貼近病人的地點完成標(biāo)本采集、檢測和結(jié)果報告等整個流程的檢驗。POCT具有檢驗周轉(zhuǎn)時間短和方便實用的優(yōu)點，但由于是分散檢測，若操作不規(guī)范和質(zhì)量控制把握不好，檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性將大受影響。目前我院POCT設(shè)備有便攜式血糖檢測儀、血氣分析儀等。為加強我院相應(yīng)設(shè)備的管理與規(guī)范化操作，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、GBT29790-2013即時檢測質(zhì)量和能力的要求、醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法制定本規(guī)定。本規(guī)定自發(fā)布即日起實施。一、組織領(lǐng)導(dǎo)：

2、1、POCT管理委員會的成立和組建（1）醫(yī)院成立POCT管理委員會，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。質(zhì)量管理工作由檢驗科具體執(zhí)行。（2）POCT委員會人員名單主 任：楊秀江 副院長 副主任醫(yī)師副主任：李文才 副院長 委 員：楊秀江 副院長 副主任醫(yī)師李文才 副院長 柴 紅 質(zhì)控科主任 護(hù)師張新龍 醫(yī)務(wù)科科長趙豐娟 護(hù)理部主任 主管護(hù)師崔 磊 院感辦主任 主管護(hù)師宋治國 主治醫(yī)師龍遠(yuǎn)照 主治醫(yī)師趙 靖 主管護(hù)師胡曉慧 檢驗師黃 冉 檢驗師張麗平 主管檢驗師張躍飛 設(shè)備科科長2、 加強管理，明確職責(zé)POCT委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、檢驗科、內(nèi)科、手術(shù)室、急診科等開展POCT的臨床科室

3、）代表組成，院領(lǐng)導(dǎo)為委員會主任，檢驗科代表應(yīng)在POCT技術(shù)培訓(xùn)和日常質(zhì)量管理方面起骨干作用。委員會職責(zé)：1、負(fù)責(zé)受理本單位開展POCT的申請，按照下列原則審批：符合國家和本地區(qū)的有關(guān)法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)和倫理；符合循證醫(yī)學(xué)原則；應(yīng)用層次和范圍與本單位臨床實驗室不相互重疊。2、對開展的POCT進(jìn)行統(tǒng)一編號管理并做好詳細(xì)登記。3、負(fù)責(zé)定期培訓(xùn)和考核POCT操作人員，保證其具有做好相應(yīng)POCT檢測工作的專業(yè)能力。4、監(jiān)督各部門建立相應(yīng)的質(zhì)量管理制度，認(rèn)真執(zhí)行并保留必要記錄。定期組織POCT項目的比對，保證同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)檢驗結(jié)果的一致性。5、受理有關(guān)POCT的投訴和意見，持續(xù)改進(jìn)工作。具體分工：1 醫(yī)務(wù)科

4、：審核各科室POCT設(shè)備需求，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及操作人員的資質(zhì)管理（授權(quán)），制定培訓(xùn)及考核計劃。2 各臨床科室、護(hù)理部：提交POCT設(shè)備需求報告，安排護(hù)理檢測人員，負(fù)責(zé)設(shè)備的規(guī)范化操作與管理。3 設(shè)備科：負(fù)責(zé)POCT設(shè)備的規(guī)范采購及耗材供應(yīng)，要求全院采購?fù)恍吞栐O(shè)備并進(jìn)行造冊管理，并負(fù)責(zé)設(shè)備的操作、質(zhì)控、維護(hù)保養(yǎng)培訓(xùn)和維修管理。4 檢驗科：負(fù)責(zé)POCT設(shè)備SOP文件制定及檢測結(jié)果的比對，參與臨床檢驗人員的技術(shù)培訓(xùn)。5 醫(yī)院感染管理科：負(fù)責(zé)監(jiān)督便攜式血糖檢測儀使用者嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則。三、開展培訓(xùn)，強化考核1 培訓(xùn)：培訓(xùn)的主要內(nèi)容為POCT檢測的原理、意義、應(yīng)用價值及操作方法等相關(guān)知識。每年至少進(jìn)

5、行一次全院范圍內(nèi)檢測人員的培訓(xùn)，新購POCT設(shè)備時，對檢測人員進(jìn)行系列培訓(xùn)。2 考核：每次培訓(xùn)完成后進(jìn)行書面考核及實際操作考核評估。四、規(guī)范操作，加強監(jiān)管1 各科室應(yīng)加強POCT操作規(guī)范的培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，配備安全且符合標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)裝置，強化預(yù)防醫(yī)院感染的意識，保障醫(yī)療安全。2 操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，作用后的廢棄物品，應(yīng)及時按感染性廢物處理，不得隨意丟棄，應(yīng)統(tǒng)一用利器盒收集。3 測試時，嚴(yán)格按照SOP文件進(jìn)行操作，并定期對儀器進(jìn)行質(zhì)量控制。4 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等應(yīng)進(jìn)行不定期指導(dǎo)與監(jiān)督。五、質(zhì)量控制，保障安全1 每臺POCT設(shè)備均應(yīng)建立健全相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件（S

6、OP）。該文件包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本留取、檢驗方法原理、檢測操作步驟、結(jié)果的分析和報告、室內(nèi)質(zhì)量控制、比對、儀器校準(zhǔn)和維護(hù)、干擾因素及注意事項、檢驗證的項目性能規(guī)格、結(jié)果超出可報告范圍的處理程序等方面的具體要求。標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件必須經(jīng)檢驗專家審核，上報醫(yī)務(wù)科簽字。2 全院統(tǒng)一血糖監(jiān)測記錄表。3 POCT操作人員必須按要求認(rèn)真做好日常質(zhì)量控制、填寫相關(guān)質(zhì)量控制記錄，供醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室檢查和備案。血氣分析每周做一次（由相關(guān)工程師負(fù)責(zé)質(zhì)控、各臨床科室負(fù)責(zé)收集匯總保存質(zhì)控資料），床旁血糖每臺血糖儀每日第一次開機時由該科操作者做一次，分別記錄在室內(nèi)質(zhì)控表格里。做到日有操作記錄，月有小結(jié)分析，年有總結(jié)，對檢測

7、中出現(xiàn)的失控項目要停止報告，查出原因，針對問題及時采取措施并有記錄，然后報告。4 有POCT項目的科室須建立相關(guān)記錄本。每個POCT項目均應(yīng)有項目驗證記錄，樣品檢測原始記錄、室內(nèi)質(zhì)控記錄（包括原始數(shù)據(jù)和質(zhì)控判斷）、比對記錄、室間質(zhì)量評價記錄、儀器使用維護(hù)校準(zhǔn)記錄、與質(zhì)量有關(guān)的投訴和處理意見記錄，所有記錄和資料至少保存兩年。5 每個POCT項目均應(yīng)使用新鮮病人樣本就近與規(guī)范化管理的臨床實驗室的同類項目（該項目必須是室間致評或室間比對合格）進(jìn)行比對，比對每半年至少進(jìn)行一次，具體比對方法由河南省臨床檢驗中心推薦。相同項目要進(jìn)行全院統(tǒng)一比對。認(rèn)真參加省、市組織的室間質(zhì)控，對室間質(zhì)控反饋情況認(rèn)真分析并作整改和總結(jié)。6 POCT出現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)暫停使用，及時通知負(fù)責(zé)的檢驗專家?guī)椭鷮ふ以?/p>