醫(yī)療文書書寫規(guī)范 (2)

1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范 大成社區(qū)服務(wù)中心 全科門診主任 吳暢游 病歷書寫規(guī)范 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷 和住院病歷。 (對病人的疾病 情況、診斷和治療情況的文字記錄) 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診 斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、 分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 增加：特殊檢查（治療）同意書 手術(shù)護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄 化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等等。 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫基本要求 1、原則： 客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 2、文字： 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通

2、順，標(biāo)點(diǎn)正 確。 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。 血壓：mmHg。 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫基本要求 3、用筆： 住院病歷： 藍(lán)黑墨水、碳素墨水; 復(fù)寫：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆; 過敏藥物、上級醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆 門（急）診病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水 的圓珠筆。 4、時間： 年、月、日、時 分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。 記錄方式有兩種：如 2002年8月1日下午2點(diǎn)200281， 14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫基本要求 5、頁碼

3、： 門（急）診病歷、住院病歷。 每頁用紙標(biāo)注頁碼，填寫患者姓名、住院（門診）號， 不留空白。 6、修改：保持原記錄清楚、可辨，不得涂改（包括 采 用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡） 本人：書寫過程中出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在 錯字上，正確的字寫在其下方. 上級 ：有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。注 明修改日期，并在修改處簽名. 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫基本要求 7、權(quán)限：病歷內(nèi)容按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師：入院記錄、首次（病程）記錄、階段小結(jié)、 交(接)班記錄，搶救記錄、出院記錄、死亡記錄. 8、時限：在規(guī)定的時間內(nèi)完成（包括上級醫(yī)師修改） 門急診病歷:患者就診時及時

4、完成。 因搶救急危患者未能及時書寫病歷：搶救結(jié)束后6小時 內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明 。 病歷書寫規(guī)范 病歷書寫基本要求 9、格式內(nèi)容: 患者知情同意: 范圍、醫(yī)患簽名 24小時內(nèi)入出院記錄. 24小時內(nèi)入院死亡記錄. 首次病程記錄 醫(yī)囑:醫(yī)護(hù)親筆簽名 10、醫(yī)師簽名：簽署本人全名，清晰易辨。 病歷書寫規(guī)范 門診病歷 （一）門診病歷 1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 2、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。患者每次就診均 應(yīng)書寫門診記錄。 3、編號：由醫(yī)院保管的門診病歷應(yīng)編號，醫(yī)院不負(fù)責(zé)保 管的門診病歷手冊可無編號。 4、門診病歷：包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病 歷記錄、化驗單

5、（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 病歷書寫規(guī)范 門診病歷 5、門診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月、民 族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等 項目。 6、門診手冊封面：包括患者姓名、性別、年齡、工作單 位或住址、藥物過敏史等項目。 7、初診病歷記錄 ：書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主 訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔 助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-172021-5-172021-5-

6、175/17/2021 10:18:10 PM 11、人總是珍惜為得到。2021-5-172021-5-172021-5-17May-2117-May-21 12、人亂于心，不寬余請。2021-5-172021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一2021-5-172021-5-172021-5-17 15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月2021-5-17

7、2021-5-172021-5-175/17/2021 16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-5-172021-5-17May 17, 2021 17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-17 病歷書寫規(guī)范 門診病歷 8、復(fù)診病歷記錄： 書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主 訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、 治療處理意見和醫(yī)師簽名等 。 9、第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、 取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。 10、輔助檢查報告在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入病歷 。 病歷書寫規(guī)范 門診病歷 1

8、1、診斷證明、病假證明、須向患者或家屬 交待的病情及有關(guān)注意事項均應(yīng)記錄在 病歷上。（知情同意書最好留院方）。 12、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄 （同住院病歷） 病歷書寫規(guī)范 急診病歷 書寫要求及內(nèi)容除與門診病歷相同外，還應(yīng)注意以下幾 點(diǎn)： 就診時間、每項診療處理時間記錄到分鐘。 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等有關(guān)生命體征。 病歷書寫規(guī)范 急診病歷 危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī) 師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 對神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對病情的了解程 度及與患者的關(guān)系 。 病歷書寫規(guī)范 急診觀察室病歷 （三）急診觀察室病歷 急診觀察

9、室的病人要求建立大病歷。 各項記錄內(nèi)容的具體要求參照住院病歷。 出急診觀察室時必須有出室小結(jié)(或轉(zhuǎn)科記錄), 格式同 住院病歷中的出院記錄, 要說明患者出室去向(入院、轉(zhuǎn) 院、回家)及注意事項。 知情同意書 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理條例 中明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患 者，及時解答其咨詢” 。 因此，在具體的醫(yī)療活動中，認(rèn)真落實患者的知情同意 權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的法定責(zé)任和義務(wù) 。 知情同意書 知情：是指患者對病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、 費(fèi)用開支等真實情況的了解、被告知的權(quán)利。 同意：指患者在知情的情況

10、下有選擇、接受 或 拒絕的權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。 知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。 知情同意貫穿于整個醫(yī)療活動中。 知情同意書 知情同意的方式： 口頭告之，病歷記錄：P101。附1、附2、附3 簽述書面知情同意書：手術(shù)同意書 特殊檢查、特殊治療同意書 特殊檢查（治療）范圍 知情同意書事項 1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不 良后 果和危險的檢查和治療。 3、臨床實驗性檢查和治療。 4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 臨床醫(yī)生接診注意事項 1.門診病歷手冊的規(guī)范書寫：各科室臨床醫(yī)生在接診病 人時，一定要嚴(yán)格按照

11、醫(yī)療文書書寫規(guī)范的要求記錄門 診病歷，要求全面、準(zhǔn)確、真實、及時記錄。 2.患者有知情權(quán)：各科室臨床醫(yī)生在具體的醫(yī)療活動中， 要認(rèn)真落實患者的知情同意權(quán)，對患者的病情、診療措 施、醫(yī)療風(fēng)險及相關(guān)費(fèi)用的情況，都應(yīng)該和患者及時溝 通并告知，必要時讓患者簽署知情同意。 3.各臨床科室應(yīng)該每月自查醫(yī)療文書書寫的相關(guān)內(nèi)容， 及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)容并整改。 謝謝 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.1721.5.17Monday, May 17, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/17/2021 10:18:10 PM 11、人總是珍惜為得到。21.5.17*May-2117-May

12、-21 12、人亂于心，不寬余請。*Monday, May 17, 2021 13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.5.1721.5.17*May 17, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一*21.5.17 15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月*21.5.17*May 17, 2021 16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*5/17/2021 17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*21.5.17 謝謝大家謝謝大家 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.1721.5.17Monday, May 17, 2021 1

13、0、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/17/2021 10:18:10 PM 11、人總是珍惜為得到。21.5.17*May-2117-May-21 12、人亂于心，不寬余請。*Monday, May 17, 2021 13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.5.1721.5.17*May 17, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一*21.5.17 15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月*21.5.17*May 17, 2021 16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*5/17/2021 17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*21.

14、5.17 謝謝大家謝謝大家 2021/4/2625 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 10:18:10 PM 11、人總是珍惜為得到。2021-5-172021-5-172021-5-17May-2117-May-21 12、人亂于心，不寬余請。2021-5-172021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 14、抱最大的希望，作最大的努