人感染N禽流感診療方案

1、國家衛(wèi)計委公布人感染H7N9禽流感診療方案（全 文） （2014年版） 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病 例常可合 并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強 重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。 、病原學 禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80 120nm,有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNAo依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗 原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。禽甲

2、型流感病毒除感染 禽外， 還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、 H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因 來源于H7N3,編碼NA的基因來源于H7N9,其6個內部基因來自于H9N2禽流感病毒。 禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65 C加熱30分鐘或煮沸（100OC ） 2分鐘以上 可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4 C水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。 二、流行病學 （一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到H7N9禽 流感病毒，

3、與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大 部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。 （-）傳播途徑。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接 觸病毒污染的壞境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。 （三） 高危人群。在發(fā)病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。 三、發(fā)病機制和病理 H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸a2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸a-2,6型受 體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸a-2,6型受體為主） 結合

4、，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞（唾液酸a-2,3型受體為主）。 H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，可出現(xiàn)ARDS、休 克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。 四、臨床表現(xiàn) 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調查結果，潛伏期一般為34天。 （一）癥狀、體征和臨床特點?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、 肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大 多持續(xù)在39 C以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿

5、毒 癥、感染性休 克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。 （二）實驗室檢查。 1. 血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。 2. 血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高， C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。 3. 病原學及相關檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、 呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條 件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本盡快送指定機構檢測。 （1）核酸檢測。對

6、可疑患者呼吸道標本采用real- time PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病 毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物 核酸檢測，直至陰轉。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內吸取物（ETA） o （2）甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療 機構作為初篩實驗。 （3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。 （4）動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清 H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 （三）胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅

7、速，常呈雙肺多 發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。 （四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發(fā) 癥等。 五、診斷與鑒別診斷 （一）診斷。根據(jù)流行病學 接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診 斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物 標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙 份血清H7N9禽流感 病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 1 流行病學史。發(fā)病前

8、1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感 病例有流行病學聯(lián)系。 2. 診斷標準。 （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。 （2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9 禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍 或以上升高。 （3）重癥病例： 符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例： 1. X線胸片顯示為多葉病變或 48小時內病灶進展50%; 2. 呼吸困難，呼吸頻率24次/分； 3. 嚴重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下

9、，患者SpO2 92% ; 4. 出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。易發(fā)展為重癥的危險因素包括： 1. 年齡60歲； 2. 合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀 態(tài)、孕婦等； 3. 發(fā)病后持續(xù)高熱 仃39C）3天及3天以上； 4. 淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低； 5. CRP、LDH及CK持續(xù)增高； 6. 胸部影像學提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應當高度重視。 （二）鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流 感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1 流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎

10、（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體 肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。 六、治療 （一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。 （二）對癥治療。可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降 溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呖山o予復方甘草片、鹽酸氨漠索、乙酰半胱氨 酸、可待因等止咳祛痰 藥物。 (三) 抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物。 1. 抗病毒藥物使用原則。 (1) 在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。 (2) 抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內使用。 重點在以下人群中使用： 人感染H

11、7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物： Ao與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫(yī)護人員)出現(xiàn)流感樣癥狀； Bo聚集性流感樣病例； Co 1周內接觸過禽類的流感樣病例； Do有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例； Eo病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例； Fo其他不明原因肺炎病例。 (3) 對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病 例，即使發(fā)病超過48小時也應使用。 2. 神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋(Oseltamivir):成人劑量75mg每日2次，療程

12、57天，重癥病例劑量可加倍，療程 可延長一倍以 上。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15 23Kg者，予45mg每日2次；體重不足2340Kg者，予60mg每日2次；體 重大于40Kg者，予 75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 (2)帕拉米韋(Peramivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300 600mg,靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應 嚴密觀察不 良反應。 扎那米韋(Zanamivir)：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔1

13、2小時；每次10mg份 兩次吸入)。 3. 離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺 (Rimantadine)耐藥，不建議使用。 (四) 中醫(yī)藥辨證論治。 1. 疫毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情輕者)。 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒， 宣肺止咳。 參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。 金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿I5g黃苓15g、生 甘草6g 水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。 加減：咳

14、嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清 熱解毒，宣肺止咳功效 的藥物。 中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。 2. 疫毒壅肺，內閉外脫證(臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者)。癥狀：高 熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢 厥逆，躁擾不安，甚則 神昏謔語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。 治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。 生大黃10g、全瓜萎30g、炒杏仁10g、炒尊苗子30g、生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊

15、 轅子15g、 山萸肉15g、西洋參15g 水煎服，每日廣2劑，每4飛小時口服或鼻飼一次。 加減： 高熱、神志恍惚、甚至神昏謔語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、熾龍骨、懷牡蠣； 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。 3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，應早期使用中西醫(yī)結合治療。 （五）加強支持治療和預防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質平 衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應給予氯化鉀、門冬氨酸 鉀等補鉀治療。須 密切觀察病情，監(jiān)測并預防并發(fā)癥?？咕幬飸诿鞔_繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使 用。 （六）重癥病例的治療。具體參照人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識重癥病例的治療部分。 七、