基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)點(diǎn)輔導(dǎo)：護(hù)理程序――護(hù)

1、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序排列順序就是將所列出的多個(gè)護(hù)理診斷按其重要性和緊迫性排出主次，i般把對(duì)病人 威脅的問(wèn)題放在首位，其他的依次排序。按優(yōu)先順序?qū)⒆o(hù)理診斷分為1. 首優(yōu)問(wèn)題：指會(huì)威脅生命，需立即行動(dòng)解決的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2. 屮優(yōu)問(wèn)題：指雖不直接威脅生命，但對(duì)病人身體或心理上的健康構(gòu)成威脅的問(wèn)題。3. 次優(yōu)問(wèn)題：指人們?cè)趹?yīng)對(duì)生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問(wèn)題。另外可按Maslow基本需要層次論排序，也是很常用的一種方法。確定護(hù)理問(wèn)題優(yōu)先順序時(shí)的注意事項(xiàng)1. 護(hù)理診斷的排序，并不只有前一個(gè)診斷完全解決后，才開(kāi)始解決下一個(gè)問(wèn)題，而 是同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，但著重解決首優(yōu)問(wèn)題。2. 護(hù)理

2、診斷的前后順序不是固定不變的，而是隨病人的病情、治療及病人的反應(yīng)而 變化的。3. -般現(xiàn)存的問(wèn)題應(yīng)優(yōu)先解決，但有時(shí)“有危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷和潛在的并發(fā)癥 也需首先考慮，列為首優(yōu)問(wèn)題4. 排序吋應(yīng)考慮病人的需求。在與護(hù)理原則不沖突時(shí)可考慮先解決，以與病人需求 達(dá)成一致。制定目標(biāo)目標(biāo)是指通過(guò)護(hù)理干預(yù)及病人的合作，護(hù)士期望病人在健康狀態(tài)或行為上發(fā)生改變并 達(dá)到的預(yù)期效果，目標(biāo)是護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。目標(biāo)的種類(lèi)：1. 長(zhǎng)期目標(biāo)：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要護(hù) 士采取連續(xù)的護(hù)理行為。并且需要一系列短期目標(biāo)才能更好地實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo)。2. 短期目標(biāo)：指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)可達(dá)到的目標(biāo)，適

3、合于病情變化快、住院時(shí)間 短的病人。目標(biāo)的陳述方式：目標(biāo)的陳述方式為：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www. med66. com目標(biāo)的陳述還可用“表現(xiàn)為”形式表示，如“病人能夠保持活動(dòng)水平，表現(xiàn) 為活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，氣促、疲乏癥狀消失?！睍?shū)寫(xiě)目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)1. 一個(gè)目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷。2. 目標(biāo)切實(shí)可行。3. 目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理工作的范疇。如“體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)”，目標(biāo)為“3天內(nèi)病 人體溫降至正?！薄?yīng)改為“發(fā)燒期間病人主訴不適感減弱”。4. 目標(biāo)的主語(yǔ)一定是護(hù)理對(duì)象而不是護(hù)士。5. 目標(biāo)應(yīng)是具體的、可測(cè)量的、可評(píng)價(jià)的，避免使用含糊不清、不明確的詞句。6. 目標(biāo)的制定應(yīng)有病人的參與，并與病人合作完成

4、。7. 目標(biāo)應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的治療方向保持一致。8. 關(guān)于并發(fā)癥的目標(biāo)敘述應(yīng)為“護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理”， 而不能寫(xiě)為“住院期間不發(fā)生并發(fā)癥。制定護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士為解決護(hù)理診斷的問(wèn)題、為幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而采取的具體方法。護(hù)理措施的類(lèi)型1. 依賴(lài)性的護(hù)理措施2. 相互依賴(lài)性的護(hù)理措施醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www. med66. com3. 獨(dú)立的護(hù)理措施制定護(hù)理措施時(shí)的原則和注意出項(xiàng)1. 護(hù)理措施要針對(duì)目標(biāo)而制定，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)須采取幾項(xiàng)護(hù)理措施，有時(shí)護(hù)理 措施需按順序列出。2. 不與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相矛盾。3. 切實(shí)可行，符合病人的年齡、體力、病情等；考慮護(hù)理人員的配備、其

5、知識(shí)水平 和技術(shù)熟練程度。4. 具體、有指導(dǎo)性。使其他護(hù)士也能很容易地執(zhí)行措施。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.coni5. 護(hù)理措施要保證病人的安全，并被病人接受。如長(zhǎng)期臥床病人卜地活動(dòng)要漸進(jìn)。6. 每項(xiàng)護(hù)理措施以護(hù)理知識(shí)及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)為理論依據(jù)。書(shū)寫(xiě)護(hù)理措施時(shí)的注意爭(zhēng)項(xiàng)1. 護(hù)理措施中要有明確的行為動(dòng)詞，如教會(huì)、演示、測(cè)量、記錄等。2. 護(hù)理措施中要明確who、what、where when、how、howofen*。3. 執(zhí)行護(hù)理措施后要在“護(hù)理記錄單”中有記錄。書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃單書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃是指將護(hù)理計(jì)劃以文字的形式書(shū)寫(xiě)出來(lái)。為護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施提供了依據(jù), 也有利于護(hù)士之間及與其他醫(yī)務(wù)工作者

6、之間的交流。護(hù)理計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)格式多種多樣，以下介紹兩種：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施（有時(shí)還有護(hù)理依據(jù)）、評(píng)價(jià)在一個(gè)表格中列出?？谄谧o(hù)理診斷目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)采取標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理計(jì)劃方式：指預(yù)先計(jì)劃、印制好的用于具有某種共同問(wèn)題病人的指南。 如關(guān)于某一護(hù)理診斷的原因、目標(biāo)和護(hù)理措施，或者是關(guān)于某種常見(jiàn)疾病的護(hù)理診斷。護(hù) 士只需在一系列項(xiàng)目中勾出符合病人情況的項(xiàng)目，并注明口期和簽名。兩種方式各有利弊。第一種方式為個(gè)體化強(qiáng)的方案，制定過(guò)程中不斷運(yùn)用所學(xué)知識(shí)， 缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)，不易掌握，因而更多地用于教學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)化方案省時(shí)、簡(jiǎn)便，但容易忽略個(gè)性。列出護(hù)理診斷是護(hù)理程序的第二步，是根據(jù)資

7、料分析整理后的異常部分提出的有關(guān)健 康的問(wèn)題。護(hù)理診斷的定義這是目前較為常用的由北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NorthAmericanNursingDiagnosisAssociat ionNANDA)在 XXXX 年第 9 次會(huì)以上提出并通 過(guò)的定義，護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷護(hù)理診斷1.醫(yī)生使用的名詞，用于確定一個(gè)具體疾病或病理狀態(tài)。是對(duì)病人的健康狀 態(tài)及疾病的本質(zhì)作出判斷例1：乳腺癌是醫(yī)療診斷，醫(yī)生關(guān)心疾病的診斷和治療例2：糖 尿病例3：腦中風(fēng)例4：肺炎2.醫(yī)療診斷數(shù)目較少且在疾病發(fā)展過(guò)程中相對(duì)穩(wěn)定3.在醫(yī)生 職貴范鬧內(nèi)處理，醫(yī)生開(kāi)預(yù)防治療的處方，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑和監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展情況4.手段上,

8、 采取醫(yī)療措施和護(hù)理措施是護(hù)士使用的名詞，是對(duì)個(gè)人或群體已存在或潛在的健康問(wèn)題或 疾病的反應(yīng)做出判斷護(hù)士關(guān)心病人患乳腺癌后的反應(yīng)，如病人可能會(huì)出恐懼”、“知識(shí) 缺乏”、“預(yù)感的悲哀”、“自我形象紊亂”等診斷知識(shí)缺乏：胰島素使用有關(guān)皮膚完整 性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：由痰液粘稠引起護(hù)理診斷數(shù)目較多，并 隨病人反應(yīng)的變化而發(fā)生變化在護(hù)理職貴范圍內(nèi)處理，護(hù)士獨(dú)立開(kāi)護(hù)囑，進(jìn)行預(yù)防和治療 工作通過(guò)護(hù)理措施能獨(dú)立解決護(hù)理診斷的組成部分NANDA的護(hù)理診斷由名稱(chēng)、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。名稱(chēng)名稱(chēng)是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題或疾病反應(yīng)的概括性描述。按護(hù)理診斷的名稱(chēng)將護(hù)理診 斷分為：現(xiàn)存的有的危險(xiǎn)健康的綜合癥定義定義是對(duì)護(hù)理診斷的-種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。診斷依據(jù)診斷依據(jù)是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。是一組癥狀、體征或有關(guān)病史，也可是高危 因素。診斷依據(jù)分為：1. 主要依據(jù)：作出某一診斷吋通常需要存在的癥狀或體征，診斷時(shí)必須具備其中一 項(xiàng)以上的癥狀和體征。2. 次要依據(jù)：指作診斷時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀或體征，不是每個(gè)人都會(huì)出現(xiàn)，但對(duì)作出 診斷起支持輔助作用。相關(guān)因素相關(guān)因素是指促成護(hù)理診斷形成和成立的原因或情景。現(xiàn)存或健康的護(hù)理診斷有相關(guān) 因素，而有危險(xiǎn)的護(hù)理診