基層部門行政行為規(guī)范研究論文.docx

1、基層部門行政行為規(guī)范研究論文內(nèi)容提要鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為的合法性、質(zhì)量好壞直接關(guān)系著廣大群眾 特別是農(nóng)村居民的生產(chǎn)生活，對(duì)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)有著重要的意義。近年來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)依法行政工作取得了顯著成績(jī)， 但是由于各方面的 原因制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為的合法開(kāi)展。本文以鄉(xiāng)鎮(zhèn)職權(quán)與行政行為的關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為進(jìn)行 了梳理和分類，并對(duì)其存在的冋題提出相對(duì)應(yīng)的防范措施， 以促其在 合法軌道內(nèi)運(yùn)行。關(guān)鍵詞鄉(xiāng)鎮(zhèn)；行政行為；分類；規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府是我國(guó)農(nóng)村基層政 府，其行政行為與廣大群眾特別是農(nóng)村居民的聯(lián)系密切，行政行為的合法性、質(zhì)量好壞直接關(guān)系著廣大農(nóng)民群眾的生產(chǎn)生活。近年來(lái)，隨著依法行政理念的普及，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的行政行為得

2、到了 很大的規(guī)范，依法行政工作取得了顯著的成績(jī)。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為多是落實(shí)國(guó)家三農(nóng)政策， 完成上級(jí)有關(guān)行政 部門交辦的事項(xiàng)，在行使行政行為過(guò)程中，往往面臨地區(qū)實(shí)際、群眾 態(tài)度、社會(huì)穩(wěn)定等相關(guān)復(fù)雜因素，需要多個(gè)部門協(xié)作、動(dòng)用多種行政 手段才能完成，而相應(yīng)的職責(zé)劃分不明確又增加了行政行為失范的可 能性。另外，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)重視自身利益，輕視群眾利益、重視行政手段， 輕視法律規(guī)定，濫用職權(quán)、亂作為，怠于職權(quán)不作為現(xiàn)象還很普遍， 而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為的制約監(jiān)督機(jī)制并不健全， 很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為實(shí)質(zhì) 上處于監(jiān)督空白狀態(tài)，這樣就影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為的合法開(kāi)展。為了更好地解決這些問(wèn)題，有必要從行政法角度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為進(jìn)行

3、一次詳細(xì)的梳理和分類，從而提出對(duì)應(yīng)的規(guī)范措施。以促進(jìn)其在合法軌道內(nèi)運(yùn)行。一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為的分類行政行為根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)， 可分為具體 行政行為和抽象行政行為，依職權(quán)行政行為和依申請(qǐng)行政行為等類別， 但對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為而言，存在著三少三多照搬法律條文的少， 需要 自由裁量的多；獨(dú)立完成的少，合作完成的多；自主開(kāi)展的少，上級(jí) 交辦的多。所以原有的行政行為分類有不足以概括鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為全貌之缺 陷，不能全面反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為的特征，也就不能夠很好地指導(dǎo)、規(guī) 范行政行為的行使。多數(shù)行政法學(xué)者都認(rèn)為行政行為是行政主體行使行政權(quán)的行為， 可見(jiàn)，行政職權(quán)是行政行為的一個(gè)最重要的因素， 從行政職權(quán)方面著 手，就能很

4、容易地辨別政府活動(dòng)是不是行政行為， 是在職權(quán)范圍內(nèi)運(yùn) 轉(zhuǎn)還是超越職權(quán)濫用職權(quán)，是獨(dú)立行使職權(quán)還是和其他部門共同行使 職權(quán)。所以本文以鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的職權(quán)與行政行為的關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行 分類，依此標(biāo)準(zhǔn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的行政行為大致可分為三大類一鄉(xiāng)鎮(zhèn)獨(dú)立完 成的行政行為。是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府依照法律法規(guī)、政策獨(dú)立自主行使職權(quán)、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一 級(jí)就能完成的行政行為。這類行政行為中除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的行政職權(quán)之外， 再無(wú)其他公權(quán)力 參與，鄉(xiāng)鎮(zhèn)是唯一的行政主體。根據(jù)權(quán)責(zé)相符的原則，這類行政行為的結(jié)果，除了法律特別規(guī)定 之外，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府獨(dú)立承擔(dān)。例如，在對(duì)損壞村莊和集鎮(zhèn)的房屋、公共設(shè)施的管理中，根據(jù)村 莊和集鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理?xiàng)l例規(guī)定，鄉(xiāng)級(jí)人

5、民政府享有處罰權(quán)。二鄉(xiāng)鎮(zhèn)與其他部門共同完成的行政行為。這類行政行為是指在由幾個(gè)行政主體共同行使相應(yīng)職權(quán)才能完 成的行政行為中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在其中某個(gè)階段或者環(huán)節(jié)行使職權(quán)的行政 行為。盡管各個(gè)部門在行政行為完成過(guò)程中起的作用可能有主次之分， 先后之別，但各個(gè)部門的行政活動(dòng)都是整個(gè)行政行為的有機(jī)組成部分， 缺一不可。這類行政行為的結(jié)果，由行政行為各階段或者環(huán)節(jié)的行使方相應(yīng) 承擔(dān)。例如在生育第二個(gè)子女審批中，山東省人口與計(jì)劃生育條例 第二十六條第六款規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或者街道辦事處應(yīng)當(dāng)對(duì)公民的 生育申請(qǐng)及時(shí)受理、審核，并自受理申請(qǐng)之日起二十日內(nèi)將審核意見(jiàn) 和申請(qǐng)人的申請(qǐng)材料報(bào)縣級(jí)計(jì)劃生育行政部門審批。在整

6、個(gè)個(gè)審批中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的行政行為包括受理申請(qǐng)、 出具審核 意見(jiàn)并及時(shí)上報(bào)。這三個(gè)環(huán)節(jié)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職權(quán)的行使范圍， 在這三個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)瀆職、 不作為等現(xiàn)象給申請(qǐng)人造成損害的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三鄉(xiāng)鎮(zhèn)依授權(quán)完成的行政行為是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府依照上級(jí)部門委托授權(quán)完成的行政行為，這類行政 行為根據(jù)授權(quán)權(quán)限，又可以分成全部授權(quán)以及部分授權(quán)， 其結(jié)果由授 權(quán)委托方承擔(dān)。但是受托方存在過(guò)錯(cuò)的，委托方有權(quán)追究其相應(yīng)責(zé)任。例如，在社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)征收中，山東省人口與計(jì)劃生育條例第 四十七條規(guī)定社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)的征收，由縣級(jí)計(jì)劃生育行政部門作出書(shū)面 征收決定，縣級(jí)計(jì)劃生育行政部門可以委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或者街道辦 事處作出書(shū)面征收決定

7、。這條規(guī)定就賦予了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)政府在計(jì)生執(zhí)法中， 可能作為社會(huì)撫 養(yǎng)費(fèi)征收的受托方從事執(zhí)法活動(dòng)。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為的規(guī)范雖然我國(guó)行政法律法規(guī)立法數(shù)量已成規(guī) 模，但是具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為上面，卻又常常面臨無(wú)法可依的境況， 越是對(duì)相對(duì)人侵害嚴(yán)重的行為，往往越容易遇到這樣的問(wèn)題?？陀^上是因?yàn)榉煞ㄒ?guī)空白或者規(guī)定籠統(tǒng)， 主觀上是因?yàn)樾姓?體在行政行為行使過(guò)程中，頭腦中缺乏法治觀念，不是嚴(yán)格遵守法律 規(guī)定和依法行政原則，而是千方百計(jì)鉆法律漏洞。這就造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為的失范。一鄉(xiāng)鎮(zhèn)獨(dú)立完成的行政行為的規(guī)范。在該類行政行為中，有些行政行為的行使有明確具體的法律規(guī)定， 對(duì)于這類行政行為，一定要嚴(yán)格按照法律規(guī)定進(jìn)行。

8、而對(duì)那些擁有職權(quán)但是沒(méi)有具體法律規(guī)定如何具體行使，需要發(fā) 揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主觀能動(dòng)性和自由裁量權(quán)的行政行為， 一定要在法律原則 允許范圍內(nèi)，做到全面推進(jìn)依法行政實(shí)施綱要中依法行政的六項(xiàng) 要求合法行政、合理行政、程序正當(dāng)、高效便民、誠(chéng)實(shí)守信、權(quán)責(zé)一 致?？梢圆扇⌒姓贤姓跫s、行政指導(dǎo)等方式靈活行使，政府要 兌現(xiàn)行政合同中的承諾，遵守信賴?yán)姹Ｗo(hù)原則。如果出現(xiàn)了某些重大政策變動(dòng)等情況，應(yīng)該給予相對(duì)人必要的補(bǔ) 償，維護(hù)行政相對(duì)人的合法權(quán)益；對(duì)于招商引資等行為，還要綜合考 慮本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、環(huán)境保護(hù)等因素，遵守相關(guān)的法律規(guī)定，維護(hù)當(dāng)?shù)?百姓的切身利益。既要在法律范圍內(nèi)積極追求有作為，又要避免超越職權(quán)、濫用

9、職 權(quán)的亂作為和消極對(duì)待、怠于行使的瀆職不作為。二鄉(xiāng)鎮(zhèn)與其他部門共同完成的行政行為的規(guī)范。共同行政行為往往是涉及行政主體眾多、 相對(duì)人人數(shù)眾多、行政 程序復(fù)雜、涉及利益面廣闊、社會(huì)影響面廣泛的行政行為，例如征地、 動(dòng)遷等。多存在著各行政部門之間權(quán)責(zé)劃分不明確、 不公開(kāi)等問(wèn)題，往往 給人以政出多門之感，面對(duì)相對(duì)人的質(zhì)詢，往往出現(xiàn)下級(jí)推上級(jí)、上 級(jí)推下級(jí)的相互推諉扯皮現(xiàn)象。對(duì)此，要明確并公開(kāi)各行政主體之間的職權(quán)分工和責(zé)任承擔(dān)以及 行政行為程序、進(jìn)展情況。各行政主體應(yīng)該在其發(fā)揮職權(quán)的階段或者環(huán)節(jié)中承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)相應(yīng)在其發(fā)揮職權(quán)的階段或者環(huán)節(jié)承擔(dān)行政責(zé)任這樣既避免了行政主體之間的推諉扯皮現(xiàn)

10、象， 也方便了群眾與行 政主體之間的溝通和交流。三鄉(xiāng)鎮(zhèn)依授權(quán)完成的行政行為的規(guī)范。 對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)行使委托授權(quán)的行政行為， 委托部門要公開(kāi)委托授權(quán)的 范圍及依據(jù)、責(zé)任承擔(dān)，受托鄉(xiāng)鎮(zhèn)要在規(guī)定的權(quán)限內(nèi)行使權(quán)力，委托 部門應(yīng)給予必要的監(jiān)督和指導(dǎo)， 對(duì)于在行政行為行使中， 因鄉(xiāng)鎮(zhèn)超越 授權(quán)或者違反授權(quán)規(guī)定給相對(duì)人造成損害的， 委托方要及時(shí)給予賠償， 并追究受托方的相關(guān)責(zé)任。三、結(jié)語(yǔ)鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實(shí)樹(shù)立依法行政的理念，鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政 人員要加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)，增加法律知識(shí)儲(chǔ)備，提高執(zhí)法技能。要嚴(yán)格貫徹行政過(guò)錯(cuò)責(zé)任等各項(xiàng)依法行政制度。 要充分發(fā)揮各種監(jiān)督力量的作用。強(qiáng)化行政復(fù)議、 行政執(zhí)法監(jiān)督等政府內(nèi)部監(jiān)督職能， 督促

11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)行 政自我糾錯(cuò)。司法機(jī)關(guān)要從司法監(jiān)督方面發(fā)揮監(jiān)督職能， 暢通群眾反映、 反饋 渠道，充分發(fā)揮電視臺(tái)、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等各種輿論媒體的監(jiān)督作用，使 鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政行為在自我規(guī)范和外部監(jiān)督之下得到更大的進(jìn)步。參考文獻(xiàn) 1、姜明安行政法與行政訴訟法，北京大學(xué)出版社 高等教育出版社 1999 年版，2、國(guó)務(wù)院全面推進(jìn)依法行政實(shí)施綱要 ， 2004 年。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼

12、吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，

13、在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 :

14、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L(

15、2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)

16、的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型

17、的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、

18、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部

19、X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3

20、%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽

21、煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多

22、。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，

23、但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵

24、入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本