護(hù)理記錄單書寫范例

1、護(hù)理記錄單書寫范例一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄1、樣例1:1-11 13:15于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開(kāi)放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min,余200 ml,自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌， 舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmhg入院后積極術(shù)前 各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送 入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。2、樣例2:1-11 14: 00病人于14: 00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入

2、留置尿管、留置胃管、套管 針，患者神志恍t忽、顏面浮月中，雙球結(jié)膜水月中，測(cè)血糖 11.1mmol/l, t37.7 c p92次/分r20次 /分 bp140/80mmhg二、轉(zhuǎn)由護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。1、樣例19-20 14:10t36 c, p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg。言語(yǔ)流利，四肢肌力v 級(jí)，周身皮膚完好。 心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束

3、，于3l/min 吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。2、樣例21-11 13:30t36 c, p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg,遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢， 留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿 370ml。滴流已結(jié)束。三、輸血護(hù)理記錄記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽(yáng)性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間 應(yīng)予記錄。1、樣例：患者血常規(guī)回報(bào)：rbc 2.5 hb 85,醫(yī)囑給予輸“ o”型紅細(xì)胞200ml,輸血前測(cè)體溫36.8c ,由 護(hù)士 xx與xx核對(duì)無(wú)誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為50 滴/分，于五

4、時(shí)輸血完畢，患者無(wú)特殊不適。四、由院護(hù)理記錄出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后 連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。1、樣例患者xxx ,男，xx歲，以膽結(jié)石于x年x月x日入院，于x月x日在全麻下行腹腔鏡膽 囊摘除術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，禁 食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎玖私?。五、需要明確的問(wèn)題（一）患者自述的記錄?；颊咦允龅挠涗泴儆卺t(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的 原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。因?yàn)?/p>

5、病人有很多的方言，口頭語(yǔ)或者 俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不 加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語(yǔ)言，則應(yīng)加上引號(hào)。（二）病情的觀察和記錄護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù) 理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，而且在以后的觀察中， 病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn) 行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。 例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅月中、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什

6、么樣的相應(yīng)措施，效果如 何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺(jué)；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。（三）連續(xù)的護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化， 例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等， 在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以 后，要記錄患者排尿的情況。（四）護(hù)理措施記錄1、護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、

7、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施3、合作的措施：氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等（五）護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù) 的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。（六） 效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀 察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、 生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（七）健康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)

8、有不安全因素的患者進(jìn)行的教育 指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演 示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；（八）轉(zhuǎn)床的記錄因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù) 士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào) 括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再 更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)

9、即可。（九）請(qǐng)假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在 病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄 為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外 出，值班護(hù)士不同意，于 xx時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開(kāi)病房，于 xx時(shí)返回。（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般 護(hù)理記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單

10、轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）。 2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十一）醫(yī)囑的記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都 寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開(kāi)出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每 15 30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記 錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。2、氣管切開(kāi)的患者：醫(yī)囑開(kāi)出按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染

11、及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi) 容如實(shí)記錄下來(lái)。3、醫(yī)生開(kāi)出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘 露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說(shuō)，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記 錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者

12、或家屬簽字。（十三）異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。六、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不 強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問(wèn)病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù) 士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。（二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的 主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫 為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把

13、患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如 “患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問(wèn)患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量 避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒(méi)有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、 一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等并肅來(lái)描述。（三） 囑托性語(yǔ)言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng) 患肢功能鍛煉等。仿佛沒(méi)有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺(jué)得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。 沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化 套

14、話多，反映不出具體問(wèn)題，失去記錄意義。（四）護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病 人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。（五）連續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。前一班次出現(xiàn)的 病情變化、存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無(wú)記錄和反映。如患者拔除尿管小便 不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是杳改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、 病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無(wú)法記錄。 醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間

15、寫為8am、4pm等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和 執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理 時(shí)間不一致。（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不 能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果 以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)

16、腹腔穿刺的 患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手 術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng) 等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地 按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班 護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌 不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血， 這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不

17、必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表 現(xiàn)出實(shí)事記錄。（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù) 理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn) 確地記錄患者的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù) 理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)記錄。（十一） 護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，

18、找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)， 缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。（十二）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語(yǔ)法錯(cuò)誤，邏輯 混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，口語(yǔ)化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。七、護(hù)理文件書寫的原則總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)口客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事 實(shí)，不要硬性找問(wèn)題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無(wú)誤。八、改進(jìn)措施（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識(shí), 樹(shù)立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)， 都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和 醫(yī)護(hù)人員自己