2021年創(chuàng)三甲臨床科室資料目錄

1、創(chuàng)三甲臨床科室資料目錄需要臨床科室完善的資料目錄（第四章）標(biāo)準(zhǔn)條款資料目錄識(shí)別及處理的培訓(xùn)記錄?，F(xiàn)狀（有、無）備注3621執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程、危急值3711患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序的相關(guān)人員培訓(xùn)資料。3821預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施相關(guān)人員培訓(xùn)記錄。3911醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程的教育培訓(xùn)資料（包括培訓(xùn)計(jì)劃、方案、實(shí)施、考核及效果評(píng)估的記錄與證明）。3931對(duì)重大不安全事件開展全院性教育與培訓(xùn)資料。13醫(yī)療質(zhì)量與安全管理配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（到質(zhì)管辦統(tǒng)一）1醫(yī)療質(zhì)量考核原始記錄、評(píng)估、分析。22診療指南、操作規(guī)范醫(yī)務(wù)人員掌握核心制度11有醫(yī)療

2、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，相3對(duì)診療指南、操作規(guī)范的培訓(xùn)資料11、對(duì)各專業(yè)、各崗位三基三嚴(yán)培訓(xùn)及考核制度。2、三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、重點(diǎn)等。3、設(shè)備和費(fèi)用清單。4、工作人員名單2患者安全目標(biāo)相關(guān)制度培訓(xùn)課件與考核資料。3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)(主管部門防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育與培訓(xùn)（含典型案例分析）資料;有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容;有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施)-對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率80%1對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行(重大手術(shù)報(bào)告審批制度)相關(guān)教育與培訓(xùn)-院科兩級(jí)簽到記錄及培訓(xùn)課件。

3、2急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)-科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)課件與記錄。3非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)制度、流程（非計(jì)劃再次手術(shù)定義；非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度；非計(jì)劃再次手術(shù)流程；手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中需包括控制非計(jì)劃再次手術(shù)；手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)指標(biāo)中需包括非計(jì)劃再次手術(shù)指標(biāo)），對(duì)手術(shù)科室醫(yī)師護(hù)士培訓(xùn)簽到記錄和課件。21科室質(zhì)量管理小組人員名單科室質(zhì)量管理培訓(xùn)及記錄、改進(jìn)措施有質(zhì)量管理目標(biāo)質(zhì)量管理教育培訓(xùn)計(jì)劃質(zhì)量管理教育培訓(xùn)記錄范圍、功能是否相符。21科室設(shè)置是否與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)與診療科目12112112臨床科室設(shè)置及床位分布新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)文件新技術(shù)、新項(xiàng)目審核

4、清單審核項(xiàng)目相關(guān)資料第一類醫(yī)療技術(shù)目錄第二類醫(yī)療技術(shù)目錄衛(wèi)生部第三類醫(yī)療技術(shù)目錄醫(yī)療技術(shù)管理制度第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理流程第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理流程第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理流程手術(shù)分級(jí)制度急診手術(shù)流程獲準(zhǔn)開展的二類技術(shù)審批批文二類技術(shù)臨床應(yīng)用情況年度報(bào)告醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及處理程序醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)預(yù)警流程圖醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案新技術(shù)準(zhǔn)入相關(guān)資料科研項(xiàng)目資料高風(fēng)險(xiǎn)專卷科室診療技術(shù)資格許可項(xiàng)目質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理已下發(fā)1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成工作職責(zé)、制度。針對(duì)對(duì)住院時(shí)間超過30天患者的管理評(píng)價(jià)工作計(jì)劃。316培訓(xùn)計(jì)劃，簽到及記錄等材料。各科室需根據(jù)醫(yī)院

5、出院及隨訪制度制定本科室具體出院規(guī)定及隨訪流程，并保證科室隨訪登記表完整各科室需根據(jù)醫(yī)院健康教育制度制定本科室具體各主要病種健康教育（包括服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練及在生活及工作中注意事項(xiàng)等服務(wù)）注意出院小結(jié)需記錄以上健康教育各科室需按照醫(yī)院出院小結(jié)規(guī)定書寫出院小結(jié)。各科室需制定本科室具體各主要病種為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案各科室需根據(jù)醫(yī)院特定患者出院特定隨訪制度制定科室相關(guān)制度及建立特定患者隨訪登記表11、科室需有完整的質(zhì)控人員構(gòu)成、工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄等質(zhì)控記錄2、科室有相關(guān)的技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范3、手術(shù)科室需將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的

6、重點(diǎn)內(nèi)容4、科室有進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育的培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄1對(duì)住院超過30天的患者有質(zhì)量與安全管理小組1質(zhì)量與安全管理工作記錄1質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃1質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃41質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄1手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄書寫培訓(xùn)記錄211手術(shù)病理標(biāo)本管理制度培訓(xùn)記錄科室質(zhì)量與安全小組工作記錄不良事件上報(bào)資料臨床路徑問題及整改手術(shù)相關(guān)制度、流程培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄會(huì)發(fā)布的臨床診療指南臨床技術(shù)操作規(guī)范對(duì)指南規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃、簽到表、考核表（包括考核成績）1各科室各崗位“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、簽到表、考核表（包括考核成績）5各臨床科室制定與更新指南規(guī)范的依據(jù)，修改原因，及其報(bào)批資料對(duì)新指

7、南規(guī)范的培訓(xùn)、監(jiān)管記錄有缺陷的指南規(guī)范的再次修改記錄11臨床輸血考核記錄1麻醉科授權(quán)資料2診療計(jì)劃科室質(zhì)量與安全小組工作記錄2手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)科室質(zhì)控檢查記錄3各科室有相應(yīng)人民衛(wèi)生出版社或中華醫(yī)學(xué)擴(kuò)展閱讀創(chuàng)“三甲”臨床科室必備臺(tái)賬*人民醫(yī)院創(chuàng)“三甲”臨床科室必須配備的臺(tái)賬（整改修訂版）臺(tái)賬名稱一、科室管理卷具體內(nèi)容1、科室資料科室概況，人員配備、科室大事記（近三年）、技術(shù)水平（近三年技術(shù)水平開展情況）、工作計(jì)劃（近三年）、工作總結(jié)（近三年）、培訓(xùn)計(jì)劃（近三年），業(yè)務(wù)人員梯隊(duì)建設(shè)，人才梯隊(duì)的培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施；2、科室技術(shù)人員齊備清單和相關(guān)資歷證明（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術(shù)

8、資歷證明材料復(fù)印件）；3、科室診療技術(shù)開展計(jì)劃和診療技術(shù)管理記錄，診療技術(shù)操作常規(guī)；4、科主任科室管理日志科室日常工作記錄、每周計(jì)劃及科室突出的事，當(dāng)月質(zhì)控病歷的住院號(hào)（至少5份、保證抽出每位住院醫(yī)師一份病歷）、缺陷記錄及整改措施、核心制度落實(shí)情況等，具體資料放入醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)卷（2、科室病歷自查）內(nèi)，此處只列提綱；5、每次院周會(huì)要有記錄并傳達(dá)(要有參會(huì)人員簽名)；6、科務(wù)會(huì)議記錄本。1、死亡病例討論記錄本；2、疑難危重病人討論記錄本；3、病人出入院登記本（201*年開始信息科每月下發(fā)的科室出入院病人一覽表）；4、醫(yī)生交接班報(bào)告本；5、二級(jí)病歷質(zhì)控記錄本；6、危急值報(bào)告本。1、醫(yī)療

9、質(zhì)量控制管理資料（每月一次自查、發(fā)現(xiàn)存在的問題、持續(xù)改進(jìn)措施）；2、科室病歷自查（包括每月一次查病歷中14項(xiàng)核心制度落實(shí)情況、輔助檢查、手術(shù)核查表、知情同意書、書寫水平評(píng)價(jià)等）；科主任每月抽出至少5份病歷，每位住院醫(yī)師抽1份（死亡病歷不包括在內(nèi)，每一份死亡病歷科主任必須重點(diǎn)質(zhì)控），進(jìn)行認(rèn)真檢查、質(zhì)控，對(duì)存在的問題予以修改，并提出具體整改措施；3、醫(yī)療不良事件報(bào)告表（含醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄、上報(bào)、調(diào)查處理、結(jié)果、登記，藥物不良事件、輸血、輸液不良事件及醫(yī)療設(shè)備/器械不良事件）；4、醫(yī)療糾紛登記（登記表、記錄、相關(guān)材料）；5、對(duì)住院超過30天的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測、分析、評(píng)價(jià)；6、平均住院日的統(tǒng)

10、計(jì)、總結(jié)、分析；7、非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改；8、重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析；9、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表相關(guān)資料。臨床路徑資料醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案、臨床路徑實(shí)施流程、臨床路徑病種表單、科室試點(diǎn)小組成員名單、臨床路徑（單病種）自查報(bào)告、臨床路徑（單病種）個(gè)案評(píng)價(jià)登記表，每季度進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)分析、查找原因、持續(xù)改進(jìn)措施。（按自治區(qū)衛(wèi)生廳要求準(zhǔn)備）二、醫(yī)療核心制度管理卷三、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)管理卷四、單病種及臨床路徑管理卷五、技術(shù)水平管理卷1、三級(jí)綜合醫(yī)院臨床專業(yè)技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)資料（按照自治區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院專業(yè)科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）準(zhǔn)備10份病歷住院號(hào)；2、新技術(shù)新項(xiàng)目檔案

11、，新技術(shù)準(zhǔn)入，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論記錄（有三新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，對(duì)三新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)，有項(xiàng)目階段總結(jié)）；3、技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入，手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)鏡醫(yī)師資質(zhì)（資質(zhì)的復(fù)印件）準(zhǔn)入檔案。1、科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄；2、醫(yī)院感染散發(fā)病例登記本；3、醫(yī)院感染管理重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測登記本及月報(bào)登記本；4、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)登記本；5、監(jiān)測結(jié)果的反饋及持續(xù)改進(jìn)（每個(gè)月院感科下發(fā)的反饋表）；6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染

12、措施培訓(xùn)。（耐藥菌管理登記本，隔離病人消毒登記本、多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作文件）。重癥科室除以上必備臺(tái)賬外，還應(yīng)必備有1、重癥監(jiān)護(hù)病房日志及月報(bào)；2、患者危險(xiǎn)等級(jí)登記本；3、有創(chuàng)機(jī)械通氣患者日常監(jiān)測評(píng)估登記本；4、留置導(dǎo)尿患者日常監(jiān)測評(píng)估登記本；5、留置深靜脈導(dǎo)管患者日常監(jiān)測評(píng)估登記本。衛(wèi)生部、區(qū)衛(wèi)生廳及醫(yī)院有關(guān)抗生素專項(xiàng)整頓工作的文件，目標(biāo)責(zé)任書，科室抗菌藥物管理小組名單，科室抗菌藥物管理小組工作會(huì)議記錄，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估，抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，按照細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用，落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，醫(yī)院或科室抗生素培訓(xùn)資料及記錄，i類手術(shù)切口抗生素使用統(tǒng)

13、計(jì)分析及持續(xù)改進(jìn)，各科室重點(diǎn)監(jiān)測手術(shù)抗生素使用管理（如骨科為脊柱手術(shù)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測）等1、教學(xué)管理記錄本；2、教學(xué)講座記錄本；3、教學(xué)病例討論記錄本；4、教學(xué)查房記錄本。（科室要有健全的教學(xué)組織，教研室組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)，教學(xué)工作規(guī)章制度，師資隊(duì)伍名單），建立評(píng)教和督導(dǎo)性聽課制度并落實(shí)情況（請(qǐng)做好所下發(fā)評(píng)教表的登記及整理）；5、醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案及其落實(shí)情況，考核結(jié)果；6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本；7、做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)工作準(zhǔn)備四個(gè)檔案盒（a繼續(xù)教育項(xiàng)目、院內(nèi)講座；b繼續(xù)教育培訓(xùn)年度審核結(jié)果；c科內(nèi)三基理論培訓(xùn)；d進(jìn)修生、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)管理）；8、科研準(zhǔn)備四個(gè)檔案盒（a科研項(xiàng)目；b科技成果、新技術(shù)新項(xiàng)目(此處只列項(xiàng)目表，具體內(nèi)容放入技術(shù)水平管理卷中)；c論文復(fù)印件；d研究生材料）。以上準(zhǔn)備材料必須真實(shí)、詳細(xì)，準(zhǔn)備三年