放射診療許可證校驗申請表

1、四川省放射診療校驗申請書申請單位：（公章）填表日期：年月日填寫說明1、本申請表由申請校驗的醫(yī)療機構填寫后報當?shù)厥屑壭l(wèi)生監(jiān)督機構。2、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。3、表中 “負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負 責人姓名。4、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4 紙打印。5、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。6、 凡文字后有 者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V 。7、 射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X射線機的電流（mA和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。8、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定， 工作

2、場所級別后括號內(nèi) 填寫該級別工作場所個數(shù)。9、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”應當按照有關標準計算得出。10、 呈報申請表時，須同時提交下列材料（必須用 A4紙打印或復印，中文使用宋體小4號字，英文使用 12號字）： 、放射診療許可證正、副本（原件）； 、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）或設置醫(yī)療機構批準書（復印件）； 、校驗周期內(nèi)放射診療工作總結； 、放射診療設備清單、人員一覽表及變動情況； 、校驗周期內(nèi)放射工作人員的個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況； 、校驗周期內(nèi)放射診療設備的防護、性能檢測報告； 、放射事件發(fā)生與處理情況。11、本申請表一式一份放射診療校驗申請書許 可 項

3、目核醫(yī)學PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機影像診斷口介入放射學口DSA介入放射診療口X射線影像診斷X射線CT影像診斷口 CR影像診斷口 DR影像診斷口 其它X射線影像診斷口丫骨密度測量口籽粒插植治療口 放射性藥物治療口其他核醫(yī)學診療項目口其他影像設備介入放射診療口乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機影像診斷口 牙科X射線影像診斷口醫(yī)療機構名稱地址法人代表郵編聯(lián)系人電話傳真許可證編號放射工作人員數(shù)有效期年月日至年月日放射治療口立體定向（X刀）治療 立體定向（丫刀）治療 醫(yī)用加速器治療質子治療中子治療口 其他放射治療項目鈷-60機治療口 后裝治療口 深部X射線機治療口

4、敷貼治療 重離子治療口提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本；2、放射診療校驗現(xiàn)場審核表；3、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書；4、校驗周期內(nèi)放射診療工作總結；5、放射診療設備清單、人員一覽表及變動情況；&驗周期內(nèi)放射工作人員的個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況;7、校驗周期內(nèi)放射診療設備的防護、性能檢測報告；8、射事件發(fā)生與處理情況。射線 裝 置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所非密 封型 放射 性同 位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作場所工作場所 級別(個數(shù))甲級口 ()乙級口 ()丙級口 ()密封 型放 射性 同位 素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期申請 單位 意見法定代表人（簽字）申請單位（公章）年月日審核機構意見經(jīng)辦人（簽章）審核機構（蓋章）年月