北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南之抗腫瘤藥物處方點評指南[文檔知識]

1、附件：北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南（試行）目 錄 第一部分 不合理處方點評指南第二部分 專項處方點評指南一、萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南二、血液制品處方點評指南三、國家基本藥物處方點評指南四、靜脈輸液處方點評指南五、靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南六、抗菌藥物圍手術期使用病歷點評指南七、抗腫瘤藥物處方點評指南八、妊娠患者處方點評指南九、糖皮質激素類藥物處方點評指南十、中藥注射劑處方點評指南十一、超說明書用藥處方點評指南十二、抗感冒藥處方點評指南櫻桃綠2抗腫瘤藥物處方點評指南一、 概述腫瘤是機體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控，導致其克隆性異常增生

2、而形成的新生物。學界一般將腫瘤分為良性和惡性兩大類，一般所說的癌即指惡性腫瘤。抗腫瘤藥物的主要適應證是：1.對某些全身性腫瘤如白血病、絨毛膜上皮癌、惡性淋巴瘤等作為首選的治療方法，在確診后應盡早開始應用；2.對多數常見腫瘤如骨及軟組織肉瘤、睪丸腫瘤、肺癌和乳腺癌等可在術后作為輔助或鞏固治療，以處理可能存在的遠處散播；對某些腫瘤如視網膜母細胞瘤、腎母細胞瘤等輔助應用抗腫瘤藥可提高放射治療效果；3.對晚期腫瘤作為姑息治療，以減輕患者的痛苦，延長壽命；4.對某些淺表腫瘤如皮膚癌等可試行局部治療，部分可以治愈。此外，多種抗腫瘤藥還具有免疫抑制作用，可用于治療某些自身免疫性疾病，有暫時緩解癥狀的效果，又

3、可用于防止器官移植的排異反應。傳統(tǒng)上，根據藥物來源、化學結構與作用原理，將抗腫瘤藥物分為六類（見表1）。表1 抗腫瘤藥物分類類別作用機理缺點烷化劑能將小的烴基轉移到其它分子上的高度活潑的一類化學物質。所含烷基能與細胞的DNA、RNA或蛋白質中親核基團起烷化作用，?？尚纬山徊媛摻Y或引起脫嘌呤，使DNA鏈斷裂，在下一次復制時，又可使堿基配對錯碼，造成DNA結構和功能的損害，嚴重時可致細胞死亡。屬于細胞周期非特異性藥物。選擇性不強，對骨髓造血細胞、消化道上皮及生殖細胞有相當的毒性?？勾x藥與體內生理代謝物的結構類似，可干擾正常代謝物的功能，在核酸合成的水平加以阻斷。在抑制癌細胞生長的同時，對生長旺盛

4、的正常細胞也有相當的毒性，且易產生抗藥性而失去療效?？股仡愃幬镌从诟黝愭溍咕氐漠a品，通過直接破壞DNA或嵌入DNA而干擾轉錄。其藥理作用是：直接嵌入DNA分子，改變DNA模板性質，阻止轉錄過程，抑制DNA及RNA合成。屬周期非特異性藥物，但對S期細胞有更強的殺滅作用。毒性較大。植物來源類藥物其抗腫瘤的作用是通過多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)來實現，其機理主要包括逆轉腫瘤細胞多藥耐藥性、調節(jié)腫瘤細胞信號傳導、抑制端粒酶活性和細胞毒作用等。毒性較大，尤其是對神經系統(tǒng)的毒性。激素類藥物包括性激素、黃體激素與腎上腺皮質激素，前兩者主要是干擾腫瘤發(fā)生的體內激素狀態(tài)，后一種則可能通過干擾敏感的淋巴細胞的脂肪代

5、謝，使淋巴細胞溶解、萎縮而發(fā)揮其治療作用。療效短暫，單獨使用很難達到根治目的。其他包括靶向治療類藥物、鉑類、門冬酰胺酶等。正確合理地應用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質量，降低死亡率、復發(fā)率和藥物不良反應發(fā)生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對抗腫瘤藥物的應用要謹慎合理，因而需進行抗腫瘤藥處方點評，促進抗腫瘤藥的合理使用。二、點評依據1. 處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號）2. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）3. 抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(征求意見稿)衛(wèi)生部醫(yī)政司三、抗腫瘤藥物處方點評實施方案1. 抽樣

6、標準：抽取診斷包含“腫瘤”、“白血病”或“癌”的處方及用藥醫(yī)囑單。2. 抽樣日：每月1日-月末；3. 抽樣頻率：1次/月；4. 抽樣方法：隨機抽樣或全樣本抽樣；5. 點評方法：根據本指南點評所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按要求填寫抗腫瘤藥處方點評工作表、抗腫瘤藥不合理處方統(tǒng)計表和抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計表。四、點評要點【點評標準】1. 適應證不適宜的；2. 遴選的藥品不適宜的；3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4. 用法、用量不適宜的；5. 溶媒不適宜的；6. 聯合用藥不適宜的；7. 用藥順序錯誤的；8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；9. 重復給藥的；10. 化療方案不合理的；11. 醫(yī)師超權

7、限使用抗腫瘤藥的；12. 其它用藥不適宜情況的?！军c評細則】1. 適應證不適宜的；【點評要點】l 處方藥品與臨床診斷不符。 參見藥品說明書?！军c評細則】2. 遴選的藥品不適宜的；【點評要點】l 藥品適應證適宜，但特殊人群禁用的；n 孕婦或哺乳期婦女；n 兒童或嬰幼兒；n 老年患者；n 肝腎功能異常者；n 有此類藥物過敏史者。舉例：門冬酰胺酶使用前須做過敏試驗。l 藥品選擇與患者性別、年齡不符；l 患者有藥物禁忌的疾病史；l 處方藥品與患者疾病輕重程度不符。 舉例：多柔比星能透過胎盤，有引致流產的可能，因此嚴禁在妊娠初期的3個月內應用。妊娠期婦女用該品后，對胎兒的毒性反應有時可長達數年后才出現。

8、表2 常用抗腫瘤藥禁用人群抗腫瘤藥禁用人群環(huán)磷酰胺妊娠及哺乳期婦女禁用。異環(huán)磷酰胺嚴重骨髓抑制患者、對本品過敏者、妊娠及哺乳期婦女禁用。苯丁酸氮芥早孕婦女禁用。塞替派嚴重肝腎功能損害及嚴重骨髓抑制者禁用替莫唑胺妊娠期和哺乳期婦女、嚴重骨髓抑制者禁用。甲氨蝶呤腎功能已受損害、孕婦、哺乳婦女、營養(yǎng)不良、全身極度衰竭、惡液質或并發(fā)感染、心肺肝腎功能不全或伴有血液疾病者禁用。氟尿嘧啶孕婦、哺乳期婦女、衰弱病人、伴發(fā)水痘或帶狀皰疹時禁用。阿糖胞苷孕婦及哺乳期婦女禁用。吉西他濱嚴重腎功能不全的患者禁止聯合應用吉西他濱和順鉑?？ㄅ嗨麨I妊娠婦女服用可引起胎兒損傷，哺乳婦女服用應停止授乳。嚴重腎功能損害者禁用。

9、培美曲塞二鈉妊娠婦女接受本品治療可能對胎兒有害。接受本品治療的母親應停止哺乳。博萊霉素有嚴重肺部疾患、嚴重彌漫性肺纖維化、嚴重腎功能障礙、嚴重心臟疾病、胸部及其周圍接受放療的患者禁用。多柔比星嚴重器質性心臟病和心功能異常及對本品及蒽環(huán)類過敏者禁用。曾用其他抗腫瘤藥或放療已引起骨髓抑制者，心肺功能失代償患者，嚴重心臟病患者，明顯肝功能損害或感染、發(fā)熱、惡液質、失水、電解質或酸堿平衡失調者，胃腸道梗阻、明顯黃疸或肝功能損害患者，水痘或帶狀皰疹患者，孕婦及哺乳期婦女禁用。表柔比星禁用于因用化療或放療而造成明顯骨髓抑制的患者、已用過大劑量蒽環(huán)類藥物（如阿霉素或柔紅霉素）的患者、近期或既往有心臟受損病史

10、的患者、妊娠及哺乳期婦女。吡柔比星嚴重器質性心臟病或心功能異常者及對本品過敏者、妊娠期，哺乳及育齡期婦女禁用。長春新堿孕婦、Charcot-Marie-Tooth綜合征引起的脫髓鞘患者禁用。依托泊苷骨髓機能障礙，心、肝腎功能有嚴重障礙者，孕婦及哺乳期婦女，兒童肌內注射禁用。紫杉醇禁用于中性粒細胞低于1.5109/L的實體瘤患者或中性粒細胞計數小于1.0109/L的AIDS相關性卡氏肉瘤患者。多西他賽禁用于妊娠及哺乳期婦女。他莫昔芬有眼底疾病者、妊娠、哺乳期婦女禁用。托瑞米芬預先患有子宮內膜增生癥或嚴重肝衰竭患者禁止長期服用枸櫞酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期婦女及對本品過敏者禁用。來曲唑絕經期、妊娠、

11、哺乳期禁用。來曲唑不能應用兒童或青少年。阿那曲唑絕經前、妊娠、哺乳、嚴重腎損害（肌酐清除率5-10mg/L)與嚴重的骨髓抑制有關，故一般采用靜脈滴注，而不用靜脈推注，靜脈滴注時間不少于30min。長春瑞濱靜滴。分析：長春瑞濱靜脈泵藥外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死，對靜脈刺激也很大，會造成靜脈硬化，所以必須將之溶于0.9NaCl，于短時間內(15-20min)靜脈推注，然后再靜滴0.9NaCl沖洗靜脈。【點評細則】4. 用法、用量不適宜的；【點評要點】l 療程過長或過短；l 給藥頻次或用藥間隔時間不合理；l 用藥劑量過大或不足；l 不同適應證用法用量不適宜；l 特殊原因需要調整用量而未調整用量的

12、。n 臨床上常根據體表面積來計算化療藥物的標準劑量，根據藥物特性和腫瘤類型設計聯合化療方案，單用或聯合用藥劑量會有所不同，治療方案也有多種，如：大劑量間歇給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥等。 舉例：注射用鹽酸吉西他濱1日2次使用。分析：因注射用鹽酸吉西他濱隨滴注時間的延長和用藥頻次的增加，其毒性增加，故一般1日1次使用。注射用鹽酸阿糖胞苷1日2次使用，間隔8h。分析：注射用鹽酸阿糖胞苷治療白血病時，加大劑量可增加敏感性。故臨床有采用小劑量、中劑量、大劑量3種，而大劑量、中劑量使用時必須間隔12h。替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時連用6d。分析：替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治

13、療胃腸癌時一般連用5d，如連用6d為療程過長。表3 兒科用藥劑量藥品名稱用法用量阿糖胞苷皮下注射或靜脈注射：一日100-120mg/m2，共7-10日。鞘內注射：25-30 mg/m2，Q12h，共4-6次。表柔比星靜脈注射：一次25-35 mg/m2，每3周1次。丙卡巴肼口服：開始時一日25-50 mg/m2，逐漸增加至一日100 mg/m2，分3次服。長春堿靜脈注射：3.5-6 mg/m2，每周1次。長春新堿靜脈注射：一次1.5-2 mg/m2，最大2mg，每周1次。達卡巴嗪靜脈注射：一日200 mg/m2，連用5日。多柔比星靜脈注射：一日20-25 mg/m2，連續(xù)3日。累計總量不超過5

14、00 mg/m2。放線菌素D靜脈注射：一日15g/kg，連用5日。氟尿嘧啶靜脈注射：起始量一日12 mg/kg，用4-5日；連續(xù)靜脈注射時，一日500 mg/m2，持續(xù)4小時以上，共5日。不作鞘內注射。高三尖杉酯堿靜脈滴注：一日0.08-0.1 mg/kg,40-60日為1療程，或間歇給藥，一日0.1-0.15 mg/kg,5-10日為1療程，停藥1-2周再重復用藥。甲氨蝶呤口服、肌注、靜脈注射：連續(xù)每日3.2 mg/m2，間歇15-20 mg/m2，每周2次。靜脈注射：白血病時可達1-5 g/m2，實體瘤8-12 g/m2，每3周1次，需用四氫葉酸鈣解救。鞘內注射：根據不同年齡一次可用8-1

15、5 mg。利妥昔單抗靜脈滴注：一次375 mg/m2，一周1次。亮丙瑞林皮下注射：一次30-90g/kg，每4周注射1次。洛莫司汀口服：一次75-150 mg/m2，每6-8周1次。門冬酰胺酶肌內注射或靜脈注射：一次6000-10000單位/m2，每2-3日1次。順鉑靜脈注射：一日20-30 mg/m2，一日1次，連用4-5日。大劑量時可用至一次50-100 mg/m2，3周1次。絲裂霉素靜脈注射：隔日1次5-6 mg/m2，總量不超過30 mg/m2。替尼泊苷靜脈注射：一次1-3 mg/kg,每周2次，可給藥2-3月。香菇多糖口服：每日0.5 mg/kg,分2次服。靜脈注射：每次0.01-0

16、.1 mg/kg,一周1-2次。一般3個月為1療程。依托泊苷靜脈注射：一日50 mg/m2，連用3-5日。異環(huán)磷酰胺常用量：靜脈注射，一日50-60 mg/kg,連用4-5日。大劑量：單藥治療，靜脈注射，一日1次1.2-2.5 g/m2，連續(xù)3-5日為1療程；聯合用藥，靜脈注射，一日1次1.2-2.0 g/m2，連續(xù)5日為一療程；每一療程間隙3-4周。紫杉醇靜脈注射：單藥劑量一次135-200 mg/m2，聯合用藥劑量一次135-175 mg/m2，3-4周重復一次?！军c評細則】5. 溶媒不適宜的；【點評要點】l 溶媒選擇不適宜；l 溶媒容量不適宜； 舉例：吡柔比星溶解于5葡萄糖注射液：該藥在

17、0.9氯化鈉注射液中因溶媒pH的原因，可導致效價降低或出現渾濁。依托泊苷使用0.9氯化鈉注射液稀釋：該藥在葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液中，可形成微細沉淀而失效。表柔比星使用0.9氯化鈉注射液稀釋：該藥在葡萄糖注射液中降解速度快，1h降解率5，12h降解率50?！军c評細則】6. 聯合用藥不適宜的；【點評要點】l 產生拮抗作用的藥物聯合使用；l 聯用后加重藥物不良反應的；l 聯用后減弱藥物治療作用的；l 不需聯合用藥而采用聯合用藥的情況。n 抗腫瘤藥聯用時，藥理作用疊加，毒副作用亦疊加，具有相同毒性作用的藥物不宜配伍使用，避免毒性疊加對機體造成更加嚴重的損害。 舉例：蒽環(huán)類藥物具有心臟毒性，在

18、與其他具有心臟毒性的藥聯合應用時應慎重，如多柔比星與米托葸醌或絲裂霉素合用會加重心臟毒性，應降低多柔比星的總劑量。順鉑與多柔比星合用可能導致白血??；與異環(huán)磷酰胺合用會加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。絲裂霉素與他莫昔芬合用有增加導致溶血性尿毒癥的風險；與長春堿、長春瑞濱合用可致突發(fā)性肺毒性，合用時應監(jiān)測病人是否有支氣管痙攣現象。門冬酰胺酶與甲氨蝶呤同用時，可通過抑制細胞復制的作用而阻斷甲氨蝶呤的抗腫瘤作用。 注：抗腫瘤藥物的聯合應用原則聯合化療是目前腫瘤化療廣泛應用的方法，在臨床上單一應用某種化療藥物治療腫瘤的方法已極少見。聯合用藥方案時應考慮以下幾個方面的問題：(1)從細胞增殖動力學考慮：增殖緩

19、慢、生長比率較低的實體瘤，G0期（靜止期）細胞較多，可先用周期非特異性藥物，殺滅增殖期和部分G0期細胞，使腫瘤變小，驅使G0期細胞進入增殖期，繼而使用周期特異性藥物殺滅之。對生長快、生長比率較高的腫瘤，處于增殖期的細胞較多，應先使用周期特異性藥物，使大量處于增殖周期的瘤細胞被殺滅，以后再用周期非特異性藥物殺傷其它各期細胞。待G0期細胞進入周期時，再重復上述療法。同步化療：是一種特殊的序貫療法。先使用對S期（DNA合成期）細胞有作用的藥物，使腫瘤細胞齊集于G1期（DNA合成前期），然后應用作用于G1期的藥物，可使療效提高。(2)從藥物作用原理考慮：聯合應用作用于不同環(huán)節(jié)的抗腫瘤藥物，可使療效增加

20、。如烷化劑加抗代謝藥物等。 (3)從藥物毒性考慮：不同毒性的藥物聯合使用，可望降低毒性，避免不良反應的疊加，提高療效。例如：潑尼松、長春新堿的骨髓抑制作用較小，將它們與其它藥物聯合使用，可減少對骨髓的抑制作用。(4)從藥物的抗瘤譜考慮：例如胃腸道癌：5-FU，還可選用喜樹堿、塞替派、環(huán)磷酰胺等。鱗癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。肉瘤：宜用環(huán)磷酰胺、順鉑、多柔比星等?！军c評細則】7. 用藥順序錯誤的；【點評要點】l 未根據藥物的藥理藥動學特點合理安排聯用藥物使用順序，從而導致藥效降低或不良反應增加的。 舉例：食管癌患者，先用順鉑注射液靜脈滴注，后用紫杉醇注射液靜脈滴注聯合化療。分析：在聯合化療藥物的

21、實施上，合理地序貫應用可在多個環(huán)節(jié)上殺滅癌細胞。紫杉醇與順鉑分別屬于周期特異性藥物和周期非特異性藥物，兩類作用機制不同的藥物聯合化療時，根據藥物代謝動力學的相互作用，紫杉醇主要在肝臟代謝，若先用順鉑后再給紫杉醇，可使本藥的消除率降低約1/3，產生更為嚴重的骨髓抑制。先用氟尿嘧啶靜脈注射，后用甲氨蝶呤靜脈滴注。分析：根據藥物藥效學的相互作用，氟尿嘧啶-甲氨蝶呤方式可導致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用藥后4-6h后再用氟尿嘧啶則可產生協同效果?！军c評細則】8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評要點】l 藥物配伍使用時, 能發(fā)生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象等理化反應的；l 藥品配伍使副作

22、用或毒性增強，引起嚴重不良反應；l 藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等；l 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。 舉例：甲氨蝶呤可增加抗凝血作用，甚至引起肝臟凝血因子的減少或/和血小板減少癥，因此與其他抗凝藥物同用時應慎重。甲氨蝶呤與糖皮質激素配伍血藥濃度升高，導致毒性增加；與青霉素類配伍使體內清除率降低導致中毒。替加氟注射液禁止與酸性藥物配伍。尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈堿性且含碳酸鹽，避免與含鈣、鎂離子及酸性較強的藥物合用。伊立替康有抗膽堿酯酶活性。可延長琥珀膽堿的神經肌肉阻滯作用，而非去極化藥物的神經肌肉阻滯作用可能被拮抗；與具有抗

23、膽堿酯酶活性的藥物合用，可加重毒性反應；與地塞米松合用可進一步抑制淋巴細胞，增加出現高血糖的危險。拓撲替康與地塞米松、甲潑尼龍有配伍禁忌?！军c評細則】9. 重復給藥的；【點評要點】l 同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；l 含有相同主要成分的復方制劑聯用；l 藥理作用相同的藥物重復使用。 舉例：同一患者同日使用了注射用鹽酸吡柔比星后又使用注射用米托蒽醌，兩者均為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素?！军c評細則】10. 化療方案不合理的；【點評要點】l 未根據患者的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)生趨向制定化療方案。 參見附件：常見抗腫瘤化療指南推薦方案來源?！军c評細則】11. 醫(yī)師超權限使用抗

24、腫瘤藥的；【點評要點】l 人員資質要求n 應用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格和相應專業(yè)資質，并經過相應的?？婆嘤柷铱己撕细?。*抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（征求意見稿）【點評細則】12. 其它用藥不適宜情況的。l 上述點評細則以外的其它不適宜用藥情況。五、工作表格點評表1：抗腫瘤藥處方點評工作表點評表2：抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計表點評表3：抗腫瘤藥不合格處方統(tǒng)計表點評表4：抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑點評表點評表1 抗腫瘤藥處方點評工作表療機構名稱：填表人：填表日期：序號處方日期ID號年齡主要診斷藥品品種藥品金額/元烷化劑(0/1)抗代謝藥(0/1)抗生素類(0/1)植物來

25、源類(0/1)激素類(0/1)輔助用藥(0/1)其他(0/1)主治醫(yī)生是否合理(0/1)存在問題(代碼)是否干預(0/1)干預是否成功(0/1)12345總計點評表2 抗腫瘤藥處方基本信息統(tǒng)計表醫(yī)療機構名稱：統(tǒng)計日期：統(tǒng)計人：點評日期： 年 月 日 至 年 月 日序號部門點評處方數藥品品種數處方金額烷化劑抗代謝藥抗生素類植物來源類激素類輔助用藥其他1門診2急診3住院藥房總計占比（%）點評表3 抗腫瘤藥不合理處方統(tǒng)計表醫(yī)療機構名稱: 處方日期:201 年 月 統(tǒng)計人：序號問題代碼存在問題門診急診醫(yī)囑總計1用藥不適宜處方1-1適應證不適宜的；21-2遴選的藥品不適宜的；31-3藥品劑型或給藥途徑不

26、適宜的；41-4用法、用量不適宜的；51-5溶媒不適宜的；61-6聯合用藥不適宜的；71-7用藥順序錯誤的；81-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；91-9重復給藥的；101-10化療方案不合理的；111-11醫(yī)師越權限使用抗腫瘤藥的；121-12其它用藥不適宜情況的。不合理數（張）不合理比例(%)點評總數（張）處方總數（張）點評表4 抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑點評表醫(yī)療機構名稱： 病歷號： 編號： 1患者基本情況年齡： 體重：kg性別: 男；女過敏史：臨床診斷：特殊人群：兒童；妊娠期婦女；哺乳期婦女；老年人；肝腎功能不全者； 其他（請注明） 。2化療方案3用藥情況累積使用藥品 種，其中抗腫瘤藥物 種，腫瘤輔助