門診電子病歷基本內(nèi)容、架構(gòu)和模板

1、一、電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源（一）基本內(nèi)容根據(jù) 電子病歷的基本 概念和系統(tǒng)架構(gòu)，結(jié)合衛(wèi)生部 、國(guó)家中醫(yī) 藥管理局關(guān)于 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 和中醫(yī) 、中西醫(yī)結(jié) 合病歷書寫 基本規(guī)范（試行）相關(guān)要求， 電子病歷的基本內(nèi)容 由：病歷 概要 、門（急）診診療記錄 、住院診療記錄 、健康體檢記 錄、轉(zhuǎn)診（院）記錄 、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告 、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 信息 等七個(gè) 業(yè)務(wù)域 的臨床 信息記錄構(gòu)成。分別為：1 、病歷 概要病歷概要的主要記錄 內(nèi)容包括：（1 ）患者 基本信息包括人口學(xué) 信息、 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué) 信息、 親屬（聯(lián)系人） 信息、 社 會(huì)保障 信息和 個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。（2 ）基本 健康信息包括現(xiàn)

2、 病史、既往病史（如疾 病史、手術(shù)史 、輸血史、用藥 史） 、免疫史 、過(guò)敏史 、月經(jīng)史 、生育史 、家族史 、職業(yè)病史、殘 疾情況等。3 ）衛(wèi)生事件摘要指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 歷次就診所發(fā)生 的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事 件）摘要 信息，包括衛(wèi)生事件名稱 、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等 信（4 ）醫(yī)療費(fèi)用記錄指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 歷次就診所發(fā)生 的醫(yī)療費(fèi)用摘要 信息 。2 、門（急）診診療記錄主要包括門（急）診 病歷、 門（急）診處方 、門（急）診治療 處置記錄 、門（急）診護(hù)理記錄 、檢查檢驗(yàn)記錄 、 知情告知 信息等 六項(xiàng) 基本內(nèi)容 。其中包括 的子 記錄分別為：（1 ）門（急）診 病歷：分為門（急）診 病

3、歷、急診留觀 病 歷。（ 2 ）門（急）診處方：分為西醫(yī)處方 和 中醫(yī)處方。（3 ）門（急）診治療處置記錄：指 一般治療處置記錄，包括 治療記錄 、手術(shù)記錄 、 麻醉記錄 、輸血記錄等。（4 ）門（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括 一般護(hù)理 記錄 、特殊護(hù)理記錄 、手術(shù)護(hù)理記錄 、生命體征測(cè)量記錄 、注射輸 液巡視記錄等。（ 5 ）檢查檢驗(yàn)記錄：分為檢查記錄 和檢驗(yàn)記錄。檢查記錄包 括超聲 、放射 、核醫(yī)學(xué) 、內(nèi)窺鏡 、病理、 心電圖、腦電圖、肌 電 圖、胃腸動(dòng)力 、肺功能 、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各 類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。（

4、6 ）知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)告知患者 和/或其親 屬，或需要患者（或患者親屬）簽署 的各種知情同意書，包括手術(shù) 同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸 血同意書、病重（危）通知書、麻醉同意書等。二、電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)1門（急）診治療處置記錄門（急）診護(hù)理記錄（護(hù)理操作記錄）3檢查檢驗(yàn)記錄EMR0400檢查檢驗(yàn)記錄超聲檢查記錄放射檢查記錄核醫(yī)學(xué)檢查記錄內(nèi)窺鏡檢查記錄病理檢查記錄EMR040001檢查記錄心電圖檢查記錄腦電圖檢查記錄肌電檢查記錄胃腸動(dòng)力檢查記錄肺功能檢查記錄睡眠呼吸監(jiān)測(cè)記錄其他檢查記錄臨床血液檢驗(yàn)記錄臨床體液檢驗(yàn)記錄臨床生化檢驗(yàn)記錄EMR040001檢驗(yàn)記錄臨床免疫檢驗(yàn)記錄臨床微生物檢驗(yàn)記錄臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)記錄其他檢驗(yàn)記錄4知情告知信息三、電子病歷基礎(chǔ)模板1門（急）診病歷基礎(chǔ)模版門(急)診處方基礎(chǔ)模版(MT03 )H.01文檔標(biāo)識(shí)H.04聯(lián)系人4護(hù)理一護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃基礎(chǔ)模版5.治療處置一一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版H.01文檔標(biāo)識(shí)H.02服務(wù)對(duì)象身份標(biāo)識(shí)H.03人口學(xué)H.08衛(wèi)生服