居民健康檔案表單第三版全

1、 居民健康檔案封面 編號- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責任醫(yī)生： 建檔日期：年 月 日 1 個人基本信息表 - 編號姓 名： 別性 1 男 2 女 9 未說明的性別 0 未知的性別 出生日期 身份證號 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 非戶籍 1 戶籍 2 族民 99 少數(shù)民族01 漢族 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不詳 / RH：1 陰性 /2 陽性 3 不詳 文化程度1 研究生 2 大學本科 3 大學?？坪蛯？茖W校 4 中等專業(yè)學校 5

2、技工學校 6 高中 7 初中 10 不詳 9 文盲或半文盲 8 小學 業(yè)職 0 國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 1 專業(yè)技術人員 2 辦事人員和有關人員 生產(chǎn)、運輸設備操作人 5 商業(yè)、服務業(yè)人員 4 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員3 8 無職業(yè)員及有關人員 6 軍人 7 不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況 3 喪偶 4 離婚5 未說明的婚姻狀況1 未婚 2 已婚 醫(yī)療費用 支付方式1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 / 其他6 全公費 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險 7 全自費 8 藥物過敏史1 2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 無 5 其他 /

3、 暴 露 史 2 化學品 3 毒物 4 射線1 無 / 既 往 史 疾病2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病7 腦卒中 6 惡性腫瘤 1 無 8 嚴重精神障礙 9 結核病 10 肝炎 11 其他法定傳染病 12 職業(yè)病 13 其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 月 年確診時間 月/ 年 月/ 確診時間 年確診時間 手術 稱 時間/ 1 無 2 有：名稱 時間 名 外傷 1 無 2 有：名稱 時間/ 時間 名稱 輸血 時間 1 無 / 原因有：原因2 時間 史族 家 親 父 / 親 母 / 兄弟姐妹/ 女子 / 1 無 2 高血壓 3 糖尿病 4

4、冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 其他 12 10 肝炎 11 先天畸形 8 嚴重精神障礙9 結核病 遺傳病史 1 無 2 有：疾病名稱 殘疾情況 5 肢體殘疾 3 視力殘疾聽力殘疾 4 言語殘疾1 無殘疾 2 其他殘疾6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 / *生活環(huán)境 廚房排風設施4 煙換氣扇2 油煙機1 無 3 燃料類型囪3 天然氣 4 沼氣2 煤 5 柴火 1 液化氣 6 其他 飲水3 井水自來水1 4 河湖水 5 塘水 6 2 經(jīng)凈化過濾的水其他 廁所 簡易棚廁露天糞坑馬桶 4 5 3 2 1 衛(wèi)生廁所一格或二格糞池式 禽畜欄 1 無 4 室外2 單設 3 室內(nèi) 2

5、健康體檢表 - 編號名： 姓 體檢日期 日年 月 責任醫(yī)生 容內(nèi) 目檢 查 項 癥 狀1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 其他 耳鳴 24 乳房脹痛 25 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 19 便秘 20 腹瀉 / 一 般 狀 況 生 活 方 式 體 溫 率脈 分鐘次/ 呼吸頻率 分鐘次/ 壓血 mmHg/ 左 側 mmHg側/ 右 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm BMI體質指數(shù)（ 2Kg/m老年

6、人健康狀態(tài) *自我評估 1 不滿意 5 3 說不清楚 4 不太滿意2 滿意 基本滿意 老年人生活自理 *能力自我評估 8 分）4 3 分） 2 1 可自理（0輕度依賴（ 分）19 93 中度依賴（4 18 分) 不能自理（ 人老年 *認知功能粗篩陰性 1 2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人 *情感狀態(tài) 體育鍛煉 1 粗篩陰性 老年人抑郁評分檢查，總分2 粗篩陽性， 不鍛煉4 1 鍛煉頻率每天 2 每周一次以上 3 偶爾 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 鍛煉方式 飲食習慣 嗜糖 6 嗜鹽 5 嗜油/ 2 葷食為主 3 素食為主 4 1 葷素均衡 吸煙情況 吸煙狀況 吸煙3 2

7、已戒煙1 從不吸煙 日吸煙量 支 平均 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒情況 飲酒頻率 每天3 經(jīng)常 4 從不1 2 偶爾 日飲酒量 平均兩 是否戒酒 1 未戒酒 2 歲已戒酒，戒酒年齡： 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 否是 2 1 飲酒種類 / /黃酒 白酒1 2 啤酒3 紅酒 4 其他 職業(yè)病危害因素 接觸史 年）從業(yè)時間 2 有（工種無1 毒物種類 1 防護措施 無 2 有 粉塵 放射物質 有無 防護措施1 2 物理因素 2 1 防護措施無有 化學物質 防護措施 有 2 無1 無1 防護措施有 2 其他 3 臟 器 功 能 腔口 口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)紺 4 皸裂

8、5 皰疹 / 4 義齒(假牙) 正常齒列 1 2 缺齒 3 齲齒淋巴濾泡增生 無充血 2 充血 3 咽部 1 視 力 （矯正視力：左眼） 右眼 左眼右眼 聽 力2 聽不清或無法聽見1 聽見 運動功能1 可順利完成 2 無法獨立完成任何一個動作 查 體 眼底* 皮 膚異常 正常 2 1 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 色素沉著 7 其他 4發(fā)紺 5 黃染 6 鞏 膜 2 黃染 3 充血 4 其他1 正常 淋巴結2 鎖骨上 3 腋窩1 未觸及 4 其他 肺2 是 桶狀胸：1 否 2 異常呼吸音：1 正常2 干羅音 3 濕羅音 4 羅 音：1 無 其他 臟心 次/分鐘 心律：1 心率： 齊 2 不齊

9、3 絕對不齊 2 有 1 雜音：無 部腹 壓痛：1 無 2 有 包塊：1 無 2 有 肝大： 1 無 2 有 脾大：1 無 2 有 2 有 移動性濁音： 1 無 下肢水腫 4 雙側對稱2 單側 3 雙側不對稱1 無 足背動脈搏動*1 未觸及 2 觸及雙側對稱 3 觸及左側弱或消失 4 觸及右側弱或消失 *肛門指診1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 *腺乳 1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 /其他 *婦科 外陰1 2 異常 未見異常 陰道 2 未見異常 異常 1 宮頸 2 異常 1 未見異常 宮體 1 未見異常 2 異常 附件 1 未見異常 2

10、異常 *他其 輔 助 檢 查 *血常規(guī)99血紅蛋白 g/L 白細胞 10/L 血小板 10/L 其他 *尿常規(guī) 尿蛋白尿潛血 尿糖 尿酮體 其他 *空腹血糖 心電圖* mg/dL 或mmol/L 1 正常 2 異常 4 輔 助 檢 查 尿微量白蛋白* mg/dL 大便潛血* 陽性1 陰性 2 *糖化血紅蛋白 %乙型肝炎 *表面抗原 1 2 陽性陰性 *肝功能血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 白mol/L g/L 總膽紅素 蛋白 mol/L 結合膽紅素 *腎功能血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L mmol/L mmol/L 血鈉濃度 血鉀濃度 *脂血 總膽固醇 mmol/L

11、 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 清高 mmol/L 血 mmol/L 密度脂蛋白膽固醇 *線片胸部 X 2 異常1 正常 *超B 異常 2 B 超 1 正常腹部 異常 2 其他 1 正常 宮頸涂片* 2 異常1 正常 * 他其 現(xiàn)存主要健康問題 腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作 5 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 /6 其他 / 腎臟疾病 慢性腎炎 5 4 急性腎炎未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭1 /6 其他 心臟疾病 充血性心力衰竭 5 4 冠狀動脈血運重建2 心肌梗死 3 心絞痛未發(fā)現(xiàn)1 /6 心前區(qū)疼痛 7 其他 / 血管疾病 /夾層動脈瘤1

12、 未發(fā)現(xiàn) 2 3 動脈閉塞性疾病 4 其他 眼部疾病 白內(nèi)障視乳頭水腫 4 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 1 未發(fā)現(xiàn) /5 其他 / 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 未發(fā)現(xiàn)1 2 有 其他系統(tǒng)疾病 有 2 未發(fā)現(xiàn)1 住院治療 情況 住院史 入/出院日期 原因 醫(yī)療機構名稱 病案號 / / 庭 家 病床史 撤床日期/建 原因 醫(yī)療機構名稱 病案號 / / 5 主要用藥 情況 藥物名稱 用 法 量用 用藥時間服藥依從性 不服藥 3 規(guī)律 2 間斷1 1 2 3 4 5 6 非免疫規(guī)劃預防 接種史 稱名 接種日期 接種機構 1 2 3 健康 評價1 體檢無異常 有異常2 1 異常 異常 2 3 異常 4 異常 健 康 指

13、 導 納入慢性病患者健康管理1 2 建議復查 3 建議轉診 /危險因素控制： /4 鍛煉 2 健康飲酒 3 飲食 1 戒煙 5 減體重（目標 Kg） 建議接種疫苗6 7 其他 6 接診記錄表 - 編號姓名： 就診者的主觀資料： 就診者的客觀資料： 評估： 處理計劃： 醫(yī)生簽字： 日 接診日期： 年月 填表說明：反1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，以能夠如實 映居民接受服務的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務的具體情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。 就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。3 4評估：根據(jù)就診者的主、客觀

14、資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。計 5處臵計劃：指在評估基礎上制定的處臵計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導 劃等。7 會診記錄表 - 編號姓名： 會診原因： 會診意見： 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構： 會診醫(yī)生簽字醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱 責任醫(yī)生： 年 月 日 會診日期： 填表說明： 1本表供居民接受會診服務時使用。 2會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 3會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處臵、指導意見。 4會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱并簽署會診 醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次 簽署姓名

15、。 8 雙向轉診單 - 存 根 年齡 檔案編號 性別患者姓名 聯(lián)系電話家庭住址 年 日因病情需要，轉入 單位月 于 接診醫(yī)生。科室 轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉診（轉出）單 （機構名稱）： 性別 年齡 因病情需要，需轉入 現(xiàn)有患者 貴單位，請予以接診。主要現(xiàn)病史（轉出原因）初步印象： 主要既往史： ： 治療經(jīng)過： 轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱） 年 月 日 - 填表說明： 本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。1 初步印象：轉診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。2 主要現(xiàn)病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。3 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治療經(jīng)

16、過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。9 - 存 根 年齡 病案號 患者姓名 性別 家庭住址 聯(lián)系電話 年 月 于 日因病情需要，轉回單位 接診醫(yī)生。 轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉診（回轉）單 （機構名稱）： 因病情需要，現(xiàn)轉回貴單位，請予以接診。 現(xiàn)有患者 診斷 住院病案號結果 主要檢查結果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議： 診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱） 年 月 日 - 填表說明： 1本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫(yī)生填寫。 2主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。 3治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 4康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉出

17、后需要進一步治療及康復提出的指導建議。 10 居民健康檔案信息卡 （正面） 姓 名 性 別 出生日期 年 月 日 健康檔案編號- ABO 血型 A B O AB RH 血型 Rh 陰性 Rh 陽性 不詳 慢性病患病情況： 無 高血壓 糖尿病 腦卒中冠心病 哮喘 其他疾病職業(yè)病 過敏史： （反面） 家庭住址 家庭電話 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 建檔機構名稱 聯(lián)系電話 責任醫(yī)生或護士 聯(lián)系電話 其他說明： 填表說明： 1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目 的填寫內(nèi)容一致。 2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質 （如花粉、

18、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。 11 健康教育活動記錄表 活動時間： 活動地點： 活動形式： 活動主題： 組織者： 主講人：接受健康教育人員類別： 接受健康教育人數(shù)： 健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量： 活動內(nèi)容：活動總結評價： 存檔材料請附后 書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表 其他材料 填表人（簽字）： 負責人（簽字）： 月年填表時間： 日 12 附件 國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表 疫苗種類 接種年（月）齡 名稱 縮寫 出生時 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 8 月 9 月 18 月 2 歲 3 歲 4 歲 5 歲 6 歲 乙肝疫苗 HepB 1 2 3

19、卡介苗 BCG 1 脊灰滅活疫苗IPV 1 脊灰減毒活疫苗 OPV 1 2 3 百白破疫苗 DTaP 1 2 3 4 白破疫苗 DT 1 風疫苗麻- MR 1 麻腮風疫苗 MMR 1 乙腦減毒活疫苗 1或乙腦滅活疫苗 JE-L 1 2 JE-I 21、 3 4 A 群流腦多糖疫苗MPSV-A 1 2 群流腦多糖疫苗C 群A MPSV-AC 1 2 甲肝減毒活疫苗2 或甲肝滅活疫苗 HepA-L 1 HepA-I 1 2 28 13 新生兒家庭訪視記錄表 姓 名： 編號 別 性 9 未說明的性別1 男 2 女 未知的性別0 出生日期 身份證號 家庭住址 父 親 姓名 職業(yè) 聯(lián)系電話 出生日期 親

20、 母 姓名 職業(yè) 聯(lián)系電話 出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況 1 無 2 糖尿病 3 妊娠期高血壓 4 其他 助產(chǎn)機構名稱：出生情況 1 順產(chǎn) 2 胎頭吸引 3 產(chǎn)鉗 4 剖宮 5 / 6 臀位 7 其他雙多胎 有 1 無2 新生兒窒息1min (Apgar 評分：5min 不詳） 2 有畸型 1 無 2 未通過 4 不詳 3 未篩查新生兒聽力篩查：1 通過 / 新生兒疾病篩查：1 未進行 2 檢查均陰性 3 甲低 4 苯丙酮尿癥 5 其他遺傳代謝病 新生兒出生體重 kg 目前體重kg 出生身長 cm 喂養(yǎng)方式 1 純母乳 2 混合 3 人工 次吃奶量 mL/吃奶次數(shù) 次/日 無 2

21、 有 1 嘔吐 大便 1 糊狀 2 稀 3 其他大便次數(shù) 次/日 體溫 心率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘黃疸部位 1 無 2 面部 3 軀干 4 四肢 5 手足 / 黃染 3 其他1 面色 紅潤 2 凹陷 前囟 4 其他 1 cm 正常 2 膨隆 3 cm 2 異常睛眼 未見異常1 四肢活動度 1 未見異常 2 異常 異常1 未見異常 2 耳外觀 頸部包塊 1 無 2 有 1 未見異常 2 異常鼻 皮膚 1 未見異常 2 濕疹 3 糜爛 4 其他 未見異常2 口腔 異常1 肛門 1 未見異常 2 異常 1 心肺聽診 2 異常未見異常 胸部 1 未見異常 2 異常 2 異常 腹部觸診 1 未見

22、異常 脊柱 1 未見異常 2 異常 2 異常 1 外生殖器 未見異常 臍帶其他4 2 未脫臍部有滲出3 1 脫落 1 無 轉診建議原因： 有2 機構及科室：指導 1 喂養(yǎng)指導 2 發(fā)育指導 3 防病指導 4 預防傷害指導 5 口腔保健指導 6.其他 / 本次訪視日期 年 月 日 下次隨訪地點 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名 14 18月齡兒童健康檢查記錄表 編號姓 名： 月 齡滿 月月齡3 6 月齡月齡8 隨訪日期 重/kg體 上 中 下 上 中下 中 下上 下 上 中 身長/cm 上 中 下 上 中 下 中 下上 下 上 中 /cm頭 圍 體 格 檢 查 面 色 1 紅潤 2 黃染

23、3 其他 其他1 紅潤 2 黃染 3 1 紅潤 2 其他 其他 2 1 紅潤 皮 膚 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 異常 2 1 未見異常 囟 前 1 閉合 未閉 cmcm 1 閉合 未閉 cm cm1 閉合 未閉 cm cm1 閉合 未閉 cm cm 頸部包塊 1 有 2 無 1 有 2 無 無2 1 有 眼睛 未見異常1 2 異常 未見異常1 2 異常 1 未見異常2 異常 異常2 未見異常 1 耳 2 1 未見異常 異常 2 1 未見異常 異常 2 異常1 未見異常 異常2 未見異常 1 力聽 未通過2 1 通過 口腔 2 異常1 未見異常 異常

24、1 未見異常 2 出牙數(shù) （顆） （顆）出牙數(shù) 胸 部 1 未見異常 2 異常 2 異常1 未見異常 1 未見異常 2 異常 異常1 未見異常 2 腹部 1 未見異常 2 異常 異常 2 1 未見異常 1 未見異常 2 異常 異常 2 1 未見異常 臍 部 3 臍 1 未脫 2 脫落 其他 4 部有滲出 異常2 1 未見異常 四肢 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 異常2 1 未見異常 可疑佝僂病癥狀 1 無2 夜驚 煩躁3 多汗 4 1 無 2 夜驚 煩躁3 多汗 4 1 無 2 夜驚 煩躁多汗 4 3 可疑佝僂病體征 顱骨軟化無1 2 1 無 2 肋串

25、珠 3 肋軟骨溝 4 雞胸 5 手足鐲 顱骨軟化 7 方顱6 2 肋串珠1 無 3 肋軟骨溝 手足鐲4 雞胸 5 方顱7 6 顱骨軟化 肛門/外生殖器 異常2 未見異常 1 異常1 未見異常 2 未見異常1 2 異常 1 未見異常 2 異常 血紅蛋白值 g/L g/L 戶外活動 /日小時 日小時/ /小時日 小時/日 服用維生素D IU/日 日IU/ 日IU/ 日IU/ 發(fā)育評估 -1.對很大聲音沒有反應 或不會2.逗引時不發(fā)音不注視人臉，不微笑 3.俯 移動人或物品 4.追視 臥時不會抬頭聲 1.發(fā)音少，不會笑出 2.不會伸手抓物 3.緊握拳松不開 不能扶坐4. 1.聽到聲音無應答人2.不會

26、區(qū)分生人和熟 具3.雙手間不會傳遞玩 不會獨坐4. 兩次隨訪間患病情況 1 無肺炎 次2 3 腹瀉 次 外傷4 次 5 其他1 無 2 肺炎 次 3 腹瀉 次 4 外傷 次 其他5 1 無 2 肺炎 次 3 腹瀉 次 4 外傷 次 其他5 1 無 次 2 肺炎次腹瀉3 4 外傷次 其他5 轉診建議1 無 2 有 原因： 機構及科室： 1 無 2 有 原因 ： 機構及科室： 1 無 2 有 原因： 機構及科室：1 無 2 有 原因： 機構及科室： 導指 1 科學喂養(yǎng)2 生長發(fā)育預防傷害3 疾病預防4 其他口腔保健5 6 1 科學喂養(yǎng)2 生長發(fā)育 4 3 疾病預防預防傷害 6 5 口腔保健其他1

27、科學喂養(yǎng)2 生長發(fā)育 疾病預防4 預防傷害 3 5 其他6 口腔保健1 科學喂養(yǎng)2 生長發(fā)育 3 疾病預防4 預防傷害 其他6 5 口腔保健 中醫(yī)藥健康管理服務 1.中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導 2.中醫(yī)起居調(diào)攝指導 3.傳授摩腹、捏脊方法 其他：4. 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 15 1230月齡兒童健康檢查記錄表 - 名： 編號姓 月（年）齡 12 月齡 月齡18 24 月齡 月齡30 隨訪日期 /kg體重 上中 下 上 中 下 中 下 上 下 上 中 )/cm(高身長 上 中 下 上 中 下 中 下 上 下 中上 體 格 檢 查 色面 1 紅潤 2 其他 1 紅潤 2 其他 紅潤 2 其他1 其他

28、2 1 紅潤 膚皮 1 未見異常 2 異常 2 異常1 未見異常 未見異常 2 異常1 異常2 未見異常 1 囟前 1 閉合 未閉 cmcm1 閉合 未閉 cmcm1 閉合 未閉 cm cm 睛 眼 未見異常 2 異常1 1 未見異常 2 異常 異常1 未見異常 2 異常 2 1 未見異常 耳外觀 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 異常 2 1 未見異常 力聽 2 1 通過 未通過 未通過2 通過 1 齲齒數(shù)（顆）出牙/ / / / / 部胸 1 未見異常 2 異常 異常1 未見異常 2 未見異常 2 異常1 1 未見異常 2 異常 部 腹 異常1 未見異

29、常 2 異常1 未見異常 2 1 未見異常 2 異常 2 異常1 未見異常 肢 四 2 1 未見異常異常 異常1 未見異常 2 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 態(tài)步 異常未見異常 2 1 2 異常1 未見異常 1 未見異常 2 異常 可疑佝僂病體征1 無 2 肋串珠 3 肋軟骨溝4 雞胸 5 手”“X足鐲6“O”型腿7 型腿無 2 肋串珠 1 3 肋軟骨溝4 雞胸 5 手足鐲6“O”型腿7“X” 型腿2 1 無 肋串珠 手3 肋軟骨溝4 雞胸 5 X足鐲6“O”型腿7“” 型腿 血紅蛋白值 g/L g/L 戶外活動 小時/日 日小時/ 日 小時/ 小時/日 D服用維生素 IU/

30、日 IU/日 日 IU/ 發(fā)育評估1.呼喚名字無反應 2.不會模仿“再見” 或“歡迎”動作 3.不會用拇食指對捏 小物品 4.不 會扶物站立 1.不會有意識叫“爸不爸”或“媽媽” 2.物會按要求指人或 3.與人無目光交流 不會獨走4.1.不會說 3 個物品的 名稱 2.不會按吩咐做簡單 事情3.不會用勺吃梯樓不會扶欄上飯4. 階臺/ 1.不會說 2-3 個字的 短語 2.興趣單一 、刻板3.不會示意大小便 不會跑4. 兩次隨訪間患病情況1 無 2 肺炎 次 3 腹瀉 次 4 外傷次 5 其他1 無 次2 肺炎 腹瀉 次 3 4 外傷 次 5 其他1 無 2 肺炎 次 3 腹瀉 次4 外傷 次

31、5 其他1 無 2 肺炎 次 腹瀉 次3 4 外傷 次 其他5 轉診建議有 原因2 1 無 ： 機構及科室：1 無 2 有 原因： 機構 及科室： 1 無 2 有 原因： 機構 及科室： 1 無 2 有 原因： 機構及科室： 導 指科學喂養(yǎng)1 2 生長發(fā)育 疾病預防3 4 預防傷害 口腔保健5 6 其他 1 科學喂養(yǎng)生長發(fā)育 2 3 疾病預防 預防傷害4 5 口腔保健 6 其他合理膳食 1 2 生長發(fā)育 3 疾病預防 4 預防傷害5 口腔保健 6 其他 1 合理膳食 2 生長發(fā)育 3 疾病預防 預防傷害4 口腔保健5 其他6 中醫(yī)藥健康管理服務 1.中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導2.中醫(yī)起居調(diào)攝指導 3.傳

32、授摩腹、捏脊方法 4.其他：1.中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導 中醫(yī)起居調(diào)攝指導2. 3.傳授摩腹、捏脊方法 其他：4. 中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導1. 2.中醫(yī)起居調(diào)攝指導3.傳授摩腹、捏脊方法 其他：4. 1.中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導 2.中醫(yī)起居調(diào)攝指導3.傳授摩腹、捏脊方法 4.其他： 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 16 36歲兒童健康檢查記錄表 姓 名： 編號 齡月 3 歲 4 歲 歲5 歲6 隨訪日期 /kg體重 上 中 下 上 中 下 下上 中 下中 上 /cm身高 上 中 下 中上 下 下 上 中 下 中 上 身高體重/ 中上 下 下上 中 下上 中 下中 上 體格發(fā)育評價1 正常 2 低體重 3 消瘦 4 生

33、長遲緩 5 超重1 正常 2 低體重 3 消瘦 4 生長遲緩 5 超重1 正常 2 低體重 3 消瘦 4 生長遲緩 5 超重1 正常 2 低體重 3 消瘦 4 生長遲緩 超重5 體 格 檢 查 力 視 力 聽 未過 2 1 通過 齲齒數(shù)牙數(shù)（顆）/ / / / / 部 胸 異常2 1 未見異常 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 2 異常 腹 部 異常2 1 未見異常 未見異常1 2 異常 1 未見異常 2 異常 未見異常1 2 異常 *血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L 他 其 發(fā)育評估1.不會說自己的名 字 2.不會玩“拿棍當馬 騎”等假想游不會模仿畫圓戲

34、 3.4.不會雙腳跳 1.不會說帶形容詞的句子 2.不能按要或輪流求等待 3.不不會獨立穿衣4.會單腳站立 1.不能簡單敘說事 不知道自情經(jīng)過 2.別己的性 3.不會用筷子吃飯4.不會單腳跳 1.不會表達自己的 感受或想法 2.不會的集體玩角色扮演 不會畫方形游戲 3. 4.不會奔跑 兩次隨訪間患病情況1 無 次肺炎2 次 3 腹瀉 次4 外傷 其他5 1 無 次 肺炎2 次3 腹瀉 次 4 外傷 5 其他1 無 次 2 肺炎 3 腹瀉次 4 外傷次 5 其他1 無 次2 肺炎 3 腹瀉 次 外傷4 次 5 其他 轉診建議 2 無1 有 原因： 機構及科室： 有1 無 2 原因： 機構及科室：

35、 2 有1 無 原因： 機構及科室： 2 有1 無原因： 機構及科室： 導 指合理膳食1 生長發(fā)育2 疾病預防3 4 預防傷害 口腔保健5 其他6 1 合理膳食生長發(fā)育2 3 疾病預防 預防傷害4 5 口腔保健 其他6 合理膳食1 生長發(fā)育2 3 疾病預防 預防傷害4 5 口腔保健 其他6 1 合理膳食 生長發(fā)育2 疾病預防3 預防傷害4 5 口腔保健 其他6 中醫(yī)藥健康管理服務 1.中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導 2.中醫(yī)起居調(diào)攝指導 3.傳授摩腹、捏脊方 法 其他：4. 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 17 男童生長發(fā)育監(jiān)測圖 編號名：姓 18 女童生長發(fā)育監(jiān)測圖 編號名：姓 19 第 1 次產(chǎn)前檢查服務記

36、錄表 編號姓 名： 填表日期 日月 年 周 孕 周 孕婦年齡 丈夫姓名 丈夫年齡 丈夫電話 孕 次 產(chǎn) 次 次 次陰道分娩 剖宮產(chǎn) 末次月經(jīng) 日或不詳預 產(chǎn) 期年 月 日 月年 既往史1 無 2 心臟病 3 腎臟疾病 4 肝臟疾病 5 高血壓 6 貧血 7 糖尿病 8 其他 / 家族史 其他 /1 無 2 遺傳性疾病史 3 精神疾病史 4 個人史1 無特殊 2 吸煙 3 飲酒 4 服用藥物 5 接觸有毒有害物質 / 其他 7 接觸放射線6 婦產(chǎn)科手術史 有 1 無 孕產(chǎn)史 5 3 死胎 新生兒死亡自然流產(chǎn) 4 死產(chǎn) 出生缺陷兒2 人工流產(chǎn) 6 1 高身 cm 體重 Kg BMI)體質指數(shù)（ 2

37、kg/m 血壓 / mmHg 聽診 未見異常1臟心： 2 異常 未見異常 2 異常肺部：1 婦科檢查 2 1陰外： 未見異常 異常 陰道：1 未見異常 2 異常 2 未見異常1頸宮： 異常 2 異常 未見異常子宮：1 異常 未見異常附件: 1 2 輔助檢查 血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細胞計數(shù)值 /L 血小板 /L 計數(shù)值 其他 尿常規(guī) 尿糖尿蛋白 尿潛血 其他尿酮體 血型 ABO Rh* *血糖 mmol/L 肝功能血清谷丙轉氨酶 U/L 血清谷草轉氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素mol/L mol/L 結合膽紅素 腎功能 mmol/L mol/L 血尿素血清肌酐 *陰道分泌物 1 未

38、見異常 2 滴蟲 3 假絲酵母菌 4 其他/ 陰道清潔度：1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎乙型肝炎表面抗原 乙型乙型肝炎表面抗體* * 抗體抗原e 肝 乙型* e 乙型肝炎肝炎 *炎核心抗體 *梅毒血清學試驗 陽性1 陰性 2 *抗體檢測HIV 陽性 2 1 陰性 *超B *其他 總體評估 1 未見異常 2 異常 保健指導3 營養(yǎng) 4 避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響心理1 生活方式 2 / 5 產(chǎn)前篩查宣傳告知/ 6 其他 轉診1 有2 無 原因： 機構及科室：20 隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪日期年 月日21 第 25 次產(chǎn)前隨訪服務記錄表 - 編號姓 名： 目 項 第 2 次 第 3 次

39、第 4 次 次5 第 日期)隨訪/督促( 周孕 訴 主 ）kg體重（ 產(chǎn) 科 檢 查 ）宮底高度（cm ）cm腹圍（ 位胎 分鐘）/胎心率（次 ）血壓（mmHg / / / / ）血紅蛋白（g/L 尿蛋白 *其他輔助檢查 類分 1 未見異常 異常2 1 未見異常 異常 2 1 未見異常 2 異常 1 未見異常 異常2 導 指1.生活方式 2.營養(yǎng) 3.心理 4.運動 其他5 生活方式1. 2.營養(yǎng)3.心理 4.運動 自我監(jiān)護5. 母乳喂養(yǎng)6. 其他7 1.生活方式 2.營養(yǎng) 3.心理4.運動 5.自我監(jiān)測 6.分娩準備 7.母乳喂養(yǎng) 8 其他 1.生活方式 2.營養(yǎng) 3.心理 4.運動 5.自我監(jiān)測 6.分娩準備 母乳喂養(yǎng)7. 8 其他 轉診1 無 2 有 原因： 機構