休克的臨床用藥

1、1掌握：常見休克的治療藥物選擇。掌握：常見休克的治療藥物選擇。 2熟悉：熟悉： 常用心血管活性藥的分類和藥理作用。常用心血管活性藥的分類和藥理作用。 3了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。 目的要求目的要求 一、概述一、概述 休克：休克： 機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)，機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)，有效循環(huán)血量減少，組織有效循環(huán)血量減少，組織 器官的血液灌注不足器官的血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和組織器官功能受損的，細(xì)胞代謝紊亂和組織器官功能受損的 病理過程，包括多種酶和血管活性物質(zhì)的釋放。病理過程，包括多種酶和血管活性物質(zhì)的釋放。 特征：特征： 重要臟器

2、組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身 各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。 一、概述一、概述 休克分類（按病因）：休克分類（按病因）： （一）失血與失液性休克（一）失血與失液性休克 1、急性大失血、急性大失血 快速出血超過全身血量快速出血超過全身血量20即可即可 引起休克，如：上消化道大出血引起休克，如：上消化道大出血 2、體液大量喪失、體液大量喪失 劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉，大汗劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉，大汗 （二）創(chuàng)傷性休克（二）創(chuàng)傷性休克 見于嚴(yán)重創(chuàng)傷見于嚴(yán)重創(chuàng)傷 失血失血 疼痛疼痛 一、概述一、概述 休克分類（按病因）：休克分類（按病因）： （三）燒

3、傷性休克（三）燒傷性休克 大面積燒傷大面積燒傷 1.體液大量喪失體液大量喪失 （早期）（早期） 2.繼發(fā)感染敗血癥（晚期）繼發(fā)感染敗血癥（晚期） （四）感染性休克（四）感染性休克 在感染敗血癥基礎(chǔ)上發(fā)生在感染敗血癥基礎(chǔ)上發(fā)生 的休克的休克 一、概述一、概述 休克分類（按病因）：休克分類（按病因）： （五）心源性休克（五）心源性休克 急性心功能障礙，急性心功能障礙， 如嚴(yán)重心肌梗死，心律失常等。如嚴(yán)重心肌梗死，心律失常等。 （六）過敏性休克（六）過敏性休克 以微血管擴(kuò)張通透性以微血管擴(kuò)張通透性 增高為特點(diǎn)的休克，增高為特點(diǎn)的休克， 屬屬I型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng) 一、概述一、概述 休克分類（按病因）

4、：休克分類（按病因）： （七）神經(jīng)源性休克（七）神經(jīng)源性休克 劇烈疼痛、高位脊髓麻醉劇烈疼痛、高位脊髓麻醉 或損傷或損傷 血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制 總的分為三類：總的分為三類： 低低血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（CVP）、）、 心輸出量、動(dòng)脈血壓降低，外周血管阻力增高。心輸出量、動(dòng)脈血壓降低，外周血管阻力增高。 心源性休克：心源性休克：CO下降下降 血管源血管源性休克：外周血管擴(kuò)張或微循環(huán)障礙性休克：外周血管擴(kuò)張或微循環(huán)障礙 一、概述一、概述 休克發(fā)生機(jī)理（以失血為例）：休克發(fā)生機(jī)理（以失血為例）： 根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展過程分三期根據(jù)休克

5、的發(fā)生發(fā)展過程分三期 （一）缺血缺氧期（一）缺血缺氧期 （早期）（早期） （二）淤血缺氧期（二）淤血缺氧期 （中期）（中期） （三）微循環(huán)衰竭期（晚期）（三）微循環(huán)衰竭期（晚期） 代償代償 失代償失代償 不可逆不可逆 一、概述一、概述 （一）缺血缺氧期（一）缺血缺氧期 1、微循環(huán)變化：、微循環(huán)變化： 微血管痙攣微血管痙攣，組織缺血缺氧。，組織缺血缺氧。 機(jī)制：機(jī)制： 血容量血容量，血壓，血壓減壓反射，兒茶酚胺釋放，減壓反射，兒茶酚胺釋放，AT-釋放釋放 血管收縮血管收縮動(dòng)靜脈吻合支開放；前阻力大于后阻力，動(dòng)靜脈吻合支開放；前阻力大于后阻力，灌少灌少 流多流多缺血缺氧缺血缺氧 一、概述一、概述

6、（一）缺血缺氧期（一）缺血缺氧期 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 兒茶酚胺兒茶酚胺 CNS 興奮興奮 煩躁煩躁 汗腺分泌汗腺分泌 出汗出汗 腎血管收縮腎血管收縮 尿量尿量 皮膚缺血皮膚缺血 體溫降低體溫降低 休克病因休克病因 交感腎上腺髓質(zhì)激活交感腎上腺髓質(zhì)激活 心率心率 心收縮力心收縮力 脈搏脈搏 脈差脈差 一、概述一、概述 （二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期 1、微循環(huán)變化：前阻力血管擴(kuò)張，后阻力血管收縮，、微循環(huán)變化：前阻力血管擴(kuò)張，后阻力血管收縮，灌入灌入 大于流出大于流出，微循環(huán)淤血缺氧，微循環(huán)淤血缺氧 機(jī)制：機(jī)制： 缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒（1）前阻力血管對兒茶酚胺反應(yīng)性）前

7、阻力血管對兒茶酚胺反應(yīng)性 降低，前阻力血管擴(kuò)張；（降低，前阻力血管擴(kuò)張；（2）后阻力血管對酸中毒耐受性）后阻力血管對酸中毒耐受性 強(qiáng)，后阻力血管收縮；（強(qiáng)，后阻力血管收縮；（3）組胺、激肽類釋放，血管通透）組胺、激肽類釋放，血管通透 性增加性增加灌多流少，淤血缺氧灌多流少，淤血缺氧 一、概述一、概述 （二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 心輸出量心輸出量 皮膚紫紺皮膚紫紺 腦缺血腦缺血 腎血流量腎血流量 少尿無尿少尿無尿 血壓血壓 神智淡漠、昏迷神智淡漠、昏迷 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血 回心血量回心血量 腎淤血腎淤血 皮膚淤血皮膚淤血 一、概述一、概述 （三）微循環(huán)的衰竭期

8、（三）微循環(huán)的衰竭期 1、微循環(huán)變化：、微循環(huán)變化： 1）微血管麻痹：對血管活性物質(zhì)無反應(yīng)；）微血管麻痹：對血管活性物質(zhì)無反應(yīng)；2）血流瘀滯）血流瘀滯 ： 不灌不流；不灌不流；3）DIC形成形成 ：微血栓形成：微血栓形成 DIC發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 血管內(nèi)皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等血管內(nèi)皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)微血栓形成微血栓形成回心血量急劇減少回心血量急劇減少心輸心輸 出量急劇減少出量急劇減少血壓急劇下降血壓急劇下降大腦缺血大腦缺血 一、概述一、概述 （三）微循環(huán)的衰竭期（三）微循環(huán)的衰竭期 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 循環(huán)衰竭：血壓下降循

9、環(huán)衰竭：血壓下降 脈搏微弱脈搏微弱 靜脈塌陷靜脈塌陷 出血表現(xiàn)：身遍瘀斑出血表現(xiàn)：身遍瘀斑 器官衰竭：呼吸困難器官衰竭：呼吸困難 無尿等無尿等 大腦缺血：神志不清大腦缺血：神志不清 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （一）一般措施（一）一般措施 1、通常取平臥位，必要時(shí)頭和下肢均抬高、通常取平臥位，必要時(shí)頭和下肢均抬高20左右，利于左右，利于 呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力 2、 保持呼吸道通暢，給氧，保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時(shí)建立人工氣，必要時(shí)建立人工氣 道，呼吸機(jī)輔助通氣道，呼吸機(jī)輔助通氣 3、維持比較正常的體溫，保暖或降溫、維持比較正常的

10、體溫，保暖或降溫 4、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛 、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （二）病因治療（二）病因治療 1、根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十、根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十 分重要，尤其某些外科疾病引起的休克分重要，尤其某些外科疾病引起的休克 2. 治療原則是：治療原則是：補(bǔ)充血容量、有效的心輸出量（補(bǔ)充血容量、有效的心輸出量（CO）、）、 良好的血管張力良好的血管張力 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （三）

11、補(bǔ)充血容量（三）補(bǔ)充血容量 大部分休克治療的共同目標(biāo)是大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注恢復(fù)組織灌注，其中，其中早期早期最最 有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量。有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量。 不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大 引起的血容量相對不足，因此，往往需要過量的補(bǔ)充，以引起的血容量相對不足，因此，往往需要過量的補(bǔ)充，以 確保心排血量。確保心排血量。 擴(kuò)充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血，擴(kuò)充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血， 滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。 二

12、、休克治療的原則二、休克治療的原則 （三）補(bǔ)充血容量（三）補(bǔ)充血容量 休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血 引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持血細(xì)胞比引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持血細(xì)胞比 容容30%，大量輸入，大量輸入晶體液、膠體液晶體液、膠體液以維持適當(dāng)?shù)难跃S持適當(dāng)?shù)难?液稀釋，對改善組織灌注更有利。主要目的是液稀釋，對改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解防止水電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代 謝、組織氧合和膠體滲透壓謝、組織氧

13、合和膠體滲透壓 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 觀點(diǎn)：觀點(diǎn)： 單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄 糖液可導(dǎo)致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單糖液可導(dǎo)致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單 純輸注等滲鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒純輸注等滲鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒. . 推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （三）補(bǔ)充血容量（三）補(bǔ)充血容量 常用制劑有：常用制劑有： 1、膠體液：、膠體液： 右旋糖酐和右旋糖酐和403代血漿、代血漿、706代血漿、

14、血定安等均能提高血代血漿、血定安等均能提高血 漿膠體滲透壓，增加血容量，一般漿膠體滲透壓，增加血容量，一般500-1000ml，盡量不超，盡量不超 過過1500ml 2、晶體液：、晶體液：生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等 3、人血膠體物質(zhì)：、人血膠體物質(zhì)：血漿、白蛋白血漿、白蛋白 4、全血：、全血：應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，急性出血量應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，急性出血量30% 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （三）補(bǔ)充血容量（三）補(bǔ)充血容量 充分?jǐn)U容的指標(biāo)充分?jǐn)U容的指標(biāo) 頸靜脈充盈度；皮膚色澤頸靜脈充盈度；皮膚色澤 尿量尿量30100ml/h；意識(shí)

15、；意識(shí) Hb-125-140g/L；HCT-35%-40% 動(dòng)脈血壓和脈壓：動(dòng)脈血壓和脈壓：MAP-80mmHg HR100次次/min 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 CVPBP原因原因處理原則處理原則 低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液 低低 正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液 高高低低心功能不全或血容量相對過多心功能不全或血容量相對過多 給強(qiáng)心藥，糾正酸給強(qiáng)心藥，糾正酸 中毒舒張血管中毒舒張血管 高高正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管 正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) 補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水補(bǔ)液

16、試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心 靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa 則提示心功能不全。則提示心功能不全。 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂（四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 主要糾正酸中毒和高或低鉀血癥主要糾正酸中毒和高或低鉀血癥 糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后30-60min應(yīng)復(fù)查應(yīng)復(fù)查 動(dòng)脈血?dú)?。?dòng)脈血?dú)狻?首選首選5%碳酸氫鈉，可以靜滴碳酸氫

17、鈉，可以靜滴200ml左右左右 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （五）血管活性藥物的使用（五）血管活性藥物的使用 在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時(shí)，采用在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時(shí)，采用 血管活性藥物。血管活性藥物。 常用藥物包括血管擴(kuò)張藥、血管收縮藥、強(qiáng)心藥三類。常用藥物包括血管擴(kuò)張藥、血管收縮藥、強(qiáng)心藥三類。 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （六）治療（六）治療DIC，改善微循環(huán)，改善微循環(huán) DIC傾向時(shí)，適當(dāng)使用肝素傾向時(shí)，適當(dāng)使用肝素0.5-1mg/kg/次，使凝血時(shí)間次，使凝血時(shí)間 控制在正常的控制在正常的2倍以內(nèi)，每倍以內(nèi)，每6-12h一次可

18、以防止一次可以防止DIC的發(fā)展，的發(fā)展， 還可防止紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)。還可防止紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)。DIC 控制后方可停藥。控制后方可停藥。 DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附 和聚集類藥物。和聚集類藥物。 二、休克治療的原則二、休克治療的原則 （七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的使用（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的使用 激素用于休克的作用主要有：激素用于休克的作用主要有： 阻斷阻斷受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微 循環(huán)；保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂循環(huán)；保護(hù)細(xì)胞內(nèi)

19、溶酶體，防止溶酶體破裂 ；增強(qiáng)心肌心肌收；增強(qiáng)心肌心肌收 縮力增加心排血量；增進(jìn)線粒體功能和抑制粒細(xì)胞系統(tǒng)活化；縮力增加心排血量；增進(jìn)線粒體功能和抑制粒細(xì)胞系統(tǒng)活化； 促進(jìn)糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。促進(jìn)糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。 目前只主張目前只主張大劑量短程大劑量短程應(yīng)用，地塞米松應(yīng)用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、 氫化可的松氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用，最多使用3天，要注意控制天，要注意控制 感染，預(yù)防消化道出血感染，預(yù)防消化道出血 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 血管收縮藥血管收縮藥 強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 直接擴(kuò)血

20、管藥直接擴(kuò)血管藥 擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥 受體阻斷藥受體阻斷藥 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 原因：交感原因：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺增加兒茶酚胺增加血管收縮血管收縮 組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細(xì)胞受損組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細(xì)胞受損 血管擴(kuò)張藥：（血管擴(kuò)張藥：（1）解除?。┙獬痙攣、改善循環(huán)；痙攣、改善循環(huán)； （2）擴(kuò)張小）擴(kuò)張小A、小、小V 心的前、后負(fù)荷心的前、后負(fù)荷 適用于擴(kuò)容后適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有 交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心排血量明顯下降，有心衰

21、表現(xiàn)及交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及 肺動(dòng)脈高壓者。肺動(dòng)脈高壓者。 使用前提是必須充分?jǐn)U容，糾正酸中毒使用前提是必須充分?jǐn)U容，糾正酸中毒否則將導(dǎo)致血壓明否則將導(dǎo)致血壓明 顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開始。顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開始。 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 1、直接擴(kuò)血管藥：、直接擴(kuò)血管藥： 硝普鈉：硝普鈉： 機(jī)制：機(jī)制： 除共同機(jī)制外，還有除共同機(jī)制外，還有 心內(nèi)膜下供血、心內(nèi)膜下供血、心肌梗死范圍心肌梗死范圍 臨床應(yīng)用及評價(jià)：臨床應(yīng)用及評價(jià)： （1）心源性休克）心源性休克（2）快、短、強(qiáng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測（）快、短、強(qiáng)，實(shí)

22、時(shí)監(jiān)測（3）用藥）用藥 后后CO ，腎血流量，腎血流量，尿量，尿量 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 1、直接擴(kuò)血管藥：、直接擴(kuò)血管藥： 硝普鈉：硝普鈉： 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：（1）長期大量，硫氰酸鹽）長期大量，硫氰酸鹽 甲低，需監(jiān)測，甲低，需監(jiān)測， 超過超過10mg/100ml時(shí)停藥，加用硫代硫酸鈉；（時(shí)停藥，加用硫代硫酸鈉；（2）腎功能減退）腎功能減退 時(shí)，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。時(shí)，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。 用法：用法：僅靜滴，避光；初始僅靜滴，避光；初始0.5g/(kg min)，根據(jù)反應(yīng)遞，根據(jù)反應(yīng)遞 增；成人常用量增；成人常用量3g/(kg min

23、)，極量，極量10g/(kg min)；小兒常；小兒常 用量用量1.4g/(kg min) 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 1、直接擴(kuò)血管藥：、直接擴(kuò)血管藥： 硝酸甘油硝酸甘油： 口服生物利用度口服生物利用度低，機(jī)制為低，機(jī)制為NO 臨床應(yīng)用及評價(jià)：臨床應(yīng)用及評價(jià)： （1 ）大）大劑量對抗臨床劑量對抗臨床心源性休克心源性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，減低減低 血管收縮血管收縮、降低外周阻力和心臟前負(fù)荷、增加左室博出量、降低外周阻力和心臟前負(fù)荷、增加左室博出量。 （2）iv大劑量有利于心?；蛐乃ヒ鸬闹行撵o脈壓升高、低大劑量有利于心?；蛐乃ヒ鸬闹行?/p>

24、靜脈壓升高、低 血壓和休克綜合征者的預(yù)后血壓和休克綜合征者的預(yù)后 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 1、直接擴(kuò)血管藥：、直接擴(kuò)血管藥： 硝酸甘油硝酸甘油： 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 與血管擴(kuò)張有關(guān)與血管擴(kuò)張有關(guān) 用法：用法： 舌舌下：下：0.25-0.5mg/次；次；id：起始：起始5g/min，之后每，之后每3-5min增加增加 5g/min；iv：單次：單次20mg，速度，速度2mg/min，隨后，隨后20-40g/min 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥： 異丙腎上腺素：異丙腎上腺素：

25、口服易失效，一般氣霧口服易失效，一般氣霧吸入；吸入；激動(dòng)激動(dòng)1-R：心肌收縮力增加心肌收縮力增加， 心率加快；激動(dòng)心率加快；激動(dòng)2-R：舒張小舒張小A、改善微循環(huán)、改善微循環(huán) 臨床應(yīng)用及評價(jià)：臨床應(yīng)用及評價(jià)： （1 ）適用于）適用于低低排高阻型感染性休克排高阻型感染性休克而強(qiáng)心藥或而強(qiáng)心藥或DA無效者。無效者。 （2）不宜用于心源性休克不宜用于心源性休克：心耗氧：心耗氧，舒張壓，舒張壓、冠脈、冠脈供血供血 不足不足心肌缺血心肌缺血 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)、擴(kuò)血管兼血管兼強(qiáng)心藥：強(qiáng)心藥： 異丙腎上腺素：異丙腎上腺素： 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： （1

26、）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥；）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥； （2）禁忌：心率超過）禁忌：心率超過120次次/min，心絞痛，心梗，快速性，心絞痛，心梗，快速性 心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤 用法：用法： （1）先補(bǔ)充血流量，糾正酸中毒；（）先補(bǔ)充血流量，糾正酸中毒；（2）1mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖 中，滴速中，滴速0.5-2g/min（不超過（不超過5g/min）（）（3）監(jiān)察心率，血壓）監(jiān)察心率，血壓 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥： 多

27、巴胺：多巴胺： 起效快，持續(xù)短；起效快，持續(xù)短； 作用強(qiáng)度與劑量有關(guān)作用強(qiáng)度與劑量有關(guān) 小劑量小劑量0.5-2g/(kgmin)，激動(dòng)，激動(dòng)DA-R，腎、腸系膜，腎、腸系膜、冠、冠脈、脈、 腦血管腦血管擴(kuò)張；擴(kuò)張； 中等中等劑量劑量2-10g/(kgmin)，激動(dòng)，激動(dòng)1-R：心肌收縮力增加，心肌收縮力增加，心心 率加快，維持血壓；率加快，維持血壓； 大大劑量劑量10g/(kgmin)，激動(dòng)激動(dòng)1-R：皮膚、粘膜、：皮膚、粘膜、骨胳骨胳肌、肌、 腎腎血管收縮，誘發(fā)心律失常血管收縮，誘發(fā)心律失常 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)

28、心藥： 多巴胺：多巴胺： 臨床應(yīng)用和評價(jià)：臨床應(yīng)用和評價(jià)： 常用于常用于低血容量性、感染性、心源性休克低血容量性、感染性、心源性休克；特別是伴有；特別是伴有腎功腎功 能不全、心輸出量低、外周阻力高能不全、心輸出量低、外周阻力高 不良反應(yīng)不良反應(yīng)： 過量：心動(dòng)過速、心絞痛、過量：心動(dòng)過速、心絞痛、BP 升高升高；iv外漏致局部缺血外漏致局部缺血壞死壞死 可用酚妥拉明拮抗可用酚妥拉明拮抗 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥：、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥： 多巴胺：多巴胺： 用法：用法： （1）以生理鹽水或葡萄糖稀釋；）以生理鹽水或葡萄糖稀釋；id （2）成人

29、常用量：）成人常用量：1-5g/ (kgmin)，10min內(nèi)以內(nèi)以1-4g/ (kgmin) 遞增，不宜超過遞增，不宜超過20g/ (kgmin) 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 3、 受體阻斷藥：受體阻斷藥： 酚妥拉明：酚妥拉明： 肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射20min達(dá)峰值，持續(xù)達(dá)峰值，持續(xù)30-45min；靜脈注射；靜脈注射2min達(dá)達(dá)峰峰 值，持續(xù)值，持續(xù)15-30min 作用：作用： 阻斷阻斷 受體，直接擴(kuò)血管，小受體，直接擴(kuò)血管，小V 小小A 肺循環(huán)阻力，防止肺水腫肺循環(huán)阻力，防止肺水腫 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥

30、3、 受體阻斷藥：受體阻斷藥： 酚妥拉明：酚妥拉明： 臨床應(yīng)用和評價(jià)：臨床應(yīng)用和評價(jià)： 適用于適用于心排血量低、外周阻力高心排血量低、外周阻力高、已補(bǔ)足血容量的感染性、已補(bǔ)足血容量的感染性、 神經(jīng)源性及心源性休克者。神經(jīng)源性及心源性休克者。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 一、血管擴(kuò)張藥一、血管擴(kuò)張藥 3、 受體阻斷藥：受體阻斷藥： 酚妥拉明：酚妥拉明： 用法：用法： 成人常用劑量為：成人常用劑量為：20-40mg，加入，加入5%葡萄糖葡萄糖500ml中，滴速：中，滴速： 0.3-0.5m

31、g/min 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 二、血管收縮藥二、血管收縮藥 1、 機(jī)制：機(jī)制： （1）收縮血管、）收縮血管、BP 、組織灌流量、組織灌流量 （2）心收縮力）心收縮力，CO 2、僅適合于、僅適合于早期短期早期短期內(nèi)內(nèi)少量少量使用，如無改善，立即停藥，使用，如無改善，立即停藥， 換藥換藥 3、不良反應(yīng)：、不良反應(yīng)： 血管進(jìn)一步收縮血管進(jìn)一步收縮組織灌流量改變（按病理改變和劑量而組織灌流量改變（按病理改變和劑量而 定），可致腎血流減少、尿少、無尿定），可致腎血流減少、尿少、無尿 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 二、血管收縮藥二、血管收縮藥 4、適用于、適用于： （1）血壓驟

32、降、需短時(shí)間內(nèi)提升）血壓驟降、需短時(shí)間內(nèi)提升BP、增強(qiáng)心縮力、以保證重、增強(qiáng)心縮力、以保證重 要器官要器官(心臟等心臟等)血流供應(yīng)者血流供應(yīng)者 （2）補(bǔ)足血容量后，）補(bǔ)足血容量后，BP不升、外阻力低、心輸出量少者不升、外阻力低、心輸出量少者 （3）與）與-R阻斷藥合用，以保留阻斷藥合用，以保留作用。作用。 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 二、血管收縮藥二、血管收縮藥 腎上腺素：腎上腺素： 小劑量激動(dòng)小劑量激動(dòng)1-R心臟興奮，心臟興奮，CO，也激動(dòng)骨骼肌，也激動(dòng)骨骼肌2-R 血管擴(kuò)張，血管擴(kuò)張，PVR 大大劑量激動(dòng)骨骼肌劑量激動(dòng)骨骼肌-R血管收縮，收縮壓、舒張壓均血管收縮，收縮壓、舒張壓均

33、；并；并 抑制過敏介質(zhì)釋放抑制過敏介質(zhì)釋放 臨床應(yīng)用和評價(jià)：臨床應(yīng)用和評價(jià)： 首選首選過敏性休克過敏性休克 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 二、血管收縮藥二、血管收縮藥 腎上腺素：腎上腺素： 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等 用法：用法： 成人初始劑量為皮下或肌內(nèi)成人初始劑量為皮下或肌內(nèi)0.5mg，隨后，隨后iv0.025-0.05mg 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 二、血管收縮藥二、血管收縮藥 去甲腎上腺素：去甲腎上腺素： 激動(dòng)激動(dòng)-R和和1-R 臨床臨床應(yīng)用和評價(jià)：應(yīng)用和評價(jià)： 各種各種休克休克早期早期（除失血性休克）除失血性休克

34、） 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 靜滴外漏致局部缺血靜滴外漏致局部缺血壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部 浸潤）；長期大量使用浸潤）；長期大量使用急性腎衰急性腎衰 三、心血管活性藥物三、心血管活性藥物 三、強(qiáng)心藥三、強(qiáng)心藥 特點(diǎn)：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克特點(diǎn)：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺： 主要主要激動(dòng)激動(dòng)1-R 心肌收縮力心肌收縮力；外周阻力無明顯變化；外周阻力無明顯變化 臨床應(yīng)用和評價(jià)：臨床應(yīng)用和評價(jià)： 心肌梗死、心臟術(shù)心肌梗死、心臟術(shù)后由于心輸出量低而引起的后由于心輸出量低而引起的心源性休克心源性休克， 療效療效不佳者合用硝普

35、鈉。不佳者合用硝普鈉。去甲腎上腺素與去甲腎上腺素與多巴酚丁多巴酚丁胺胺聯(lián)合聯(lián)合 應(yīng)用應(yīng)用是治療是治療感染性休克感染性休克最理想的血管活性最理想的血管活性藥物。藥物。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 用量過高引起心動(dòng)過速、高血壓、頭痛用量過高引起心動(dòng)過速、高血壓、頭痛 四、休克的激素治療四、休克的激素治療 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素： 作用：抗炎、抗過敏、提高機(jī)體應(yīng)激作用：抗炎、抗過敏、提高機(jī)體應(yīng)激能力能力 1、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、5-HT釋放釋放 2、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集 3、提高機(jī)體對內(nèi)毒素耐受力，、提高機(jī)體對內(nèi)毒素耐受力，毒血癥毒血癥

36、 臨床臨床應(yīng)用和評價(jià)：應(yīng)用和評價(jià)： 使用原則：使用原則：早期、足量、短時(shí)早期、足量、短時(shí) 可用于可用于各種各種休克、主要用于感染、休克、主要用于感染、過敏性、心源性和低血容過敏性、心源性和低血容 量性休克的量性休克的輔助輔助治療（？）。治療（？）。 四、休克的激素治療四、休克的激素治療 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素： 感染休克：減輕中毒癥狀，強(qiáng)化感染休克：減輕中毒癥狀，強(qiáng)化NA等的升壓作用。等的升壓作用。 過敏性休克：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少過敏介質(zhì)釋放。過敏性休克：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少過敏介質(zhì)釋放。 心源性休克：增加升壓作用。心源性休克：增加升壓作用。 用法：用法： 氫化可的松氫化可的松200-300

37、mg以生理鹽水或以生理鹽水或5%葡萄糖葡萄糖500ml稀稀 釋后釋后id，每日，每日1g，連用不超過，連用不超過3天。天。 五、休克的代謝治療五、休克的代謝治療 極化液（葡萄糖極化液（葡萄糖胰島素胰島素氯化鉀，氯化鉀，GIK）： 原因原因： 休克休克組織灌注不足，細(xì)胞缺氧組織灌注不足，細(xì)胞缺氧細(xì)胞能量代謝障礙細(xì)胞能量代謝障礙 線粒體和溶酶體破裂，細(xì)胞溶解，器官功能受損線粒體和溶酶體破裂，細(xì)胞溶解，器官功能受損 極化極化液：胰島素促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并促進(jìn)糖的酵解，液：胰島素促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并促進(jìn)糖的酵解， 氧氧化和糖原合成，化和糖原合成，ATP ；鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，參與糖原合；鉀離子進(jìn)

38、入細(xì)胞內(nèi)，參與糖原合 成，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，恢復(fù)靜息膜電位。成，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，恢復(fù)靜息膜電位。 臨床應(yīng)用和臨床應(yīng)用和評價(jià)評價(jià)： 失血失血、心源、感染性休克、心源、感染性休克 六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟 失血性休克的搶救步驟失血性休克的搶救步驟 有多發(fā)性損傷時(shí)，按照胸、腹、頭、四肢的順序進(jìn)行治療有多發(fā)性損傷時(shí)，按照胸、腹、頭、四肢的順序進(jìn)行治療 盡快控制活動(dòng)性失血盡快控制活動(dòng)性失血 體位：采取頭和軀干部高約體位：采取頭和軀干部高約2030，下肢，下肢1520 先建立二條靜脈通道，其中一條可測中心靜脈壓先建立二條靜脈通道，其中一條可測中心靜脈壓 輸液（輸液（7.5%高滲鹽水、

39、林洛液、膠體液）、輸血高滲鹽水、林洛液、膠體液）、輸血 吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸吸氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸 六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟 血常規(guī)和血液生化檢查，血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)和血液生化檢查，血?dú)夥治?心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 糾正微循環(huán)障礙糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能增進(jìn)心臟功能 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉溶液糾正代謝性酸中毒溶液糾正代謝性酸中毒 升壓藥：多巴胺，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇升壓藥：多巴胺，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 出現(xiàn)腎衰時(shí)可用利尿藥（速尿、利尿酸）出現(xiàn)腎衰時(shí)可用利尿藥（速尿、利尿酸） 六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟 心源性休克的搶救步驟心源性休克的搶救步驟 病因診斷：心肌梗死、心律失

40、常、心臟手術(shù)，病因診斷：心肌梗死、心律失常、心臟手術(shù)， 慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等 心電監(jiān)護(hù)心率及心律心電監(jiān)護(hù)心率及心律 胸部胸部X線攝片線攝片 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：建立靜脈通道輸液血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：建立靜脈通道輸液 應(yīng)用應(yīng)用兒茶酚胺類兒茶酚胺類藥：如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素藥：如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素 應(yīng)用應(yīng)用血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、異丙腎如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、異丙腎 六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟 過敏性休克的搶救步驟過敏性休克的搶救步驟 0.1%腎上腺素腎上腺素0.51.0mg靜注，必要時(shí)重復(fù)靜注，

41、必要時(shí)重復(fù) 抗組胺藥：如非那根抗組胺藥：如非那根2550mg肌注肌注 保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧 氫化可的松氫化可的松200400mg加入加入100ml葡萄糖液中靜滴葡萄糖液中靜滴 酌情選用血管活性藥酌情選用血管活性藥 六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟 輸液（輸液（CVP5cmH2O時(shí)），低右、林格氏液時(shí)），低右、林格氏液 吸氧，使氧分壓吸氧，使氧分壓90mmHg以上，保持呼吸道通暢以上，保持呼吸道通暢 利尿劑（速尿、利尿酸鈉）利尿劑（速尿、利尿酸鈉） 4%碳酸氫鈉糾正酸中毒碳酸氫鈉糾正酸中毒 其他保護(hù)心肌的治療：其他保護(hù)心肌的治療：GIK液，

42、激素液，激素 機(jī)械輔助循環(huán)（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）機(jī)械輔助循環(huán)（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏） 六、休克的搶救步驟六、休克的搶救步驟 感染性休克的搶救步驟感染性休克的搶救步驟 感染性休克治療感染性休克治療 抗休克抗休克 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量(低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐2：1液、輸血液、輸血) 糾正酸中毒糾正酸中毒(5%碳酸氫鈉、乳酸鈉碳酸氫鈉、乳酸鈉) 血管活性藥血管活性藥受體阻滯劑：酚妥拉明氯丙嗪受體阻滯劑：酚妥拉明氯丙嗪 受體興奮劑：異丙基腎上腺素、多巴胺受體興奮劑：異丙基腎上腺素、多巴胺 抗膽堿能藥：阿托品、抗膽堿能藥：阿托品、654-2 防治防治DIC（肝素、潘生丁、丹參注射液）；（肝素、潘生丁、丹

43、參注射液）； 維持重要臟器的功能維持重要臟器的功能 控制感染控制感染 抗生素、抗生素、 激素激素 七、休克治療進(jìn)展七、休克治療進(jìn)展 小容量高滲鹽水液體小容量高滲鹽水液體治療治療 方案：快速方案：快速iv小劑量小劑量 成人成人4ml/kg或或250ml 7.2%7.5%NaCl/膠膠 體體 。 作用：（作用：（1）促進(jìn)）促進(jìn)心肌收縮和增加心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負(fù)荷，靜脈回流，增加前負(fù)荷， 降低后負(fù)荷；（降低后負(fù)荷；（2）迅速）迅速增加營養(yǎng)血增加營養(yǎng)血供，減輕供，減輕缺血缺血再灌注損再灌注損 傷；（傷；（3）增加尿量，恢復(fù)）增加尿量，恢復(fù)生命器官生命器官功能；（功能；（4）減少）減少腦腦內(nèi)

44、內(nèi) 水含量，降低水含量，降低顱內(nèi)壓（間質(zhì)和細(xì)胞脫水作用顱內(nèi)壓（間質(zhì)和細(xì)胞脫水作用）；（）；（5）減輕減輕 毛細(xì)血管滲漏。毛細(xì)血管滲漏。 七、休克治療進(jìn)展七、休克治療進(jìn)展 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇進(jìn)展進(jìn)展 傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫溫 復(fù)蘇。復(fù)蘇。 但新近許多研究證實(shí)：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法但新近許多研究證實(shí)：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能有可能增加失血增加失血和和 死亡率死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；而；而采用采用限制（低壓）復(fù)蘇限制（低壓）復(fù)蘇、 延遲延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和可提高復(fù)蘇成功率，降

45、低病死率和并并 發(fā)發(fā)癥的癥的 八、病例分析八、病例分析 某女，某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血（歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血（ 估計(jì)估計(jì)1200ml），經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血（），經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血（500ml）、輸液（生理鹽）、輸液（生理鹽 水水1000ml）處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用）處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用 人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注 ，最高濃度達(dá)，最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無效而死亡。最終因搶救無效而死亡。 問題：問題： 1、該患者應(yīng)屬何

46、種休克？、該患者應(yīng)屬何種休克？ 2、你認(rèn)為該患者處理措施是否合理？為什么？、你認(rèn)為該患者處理措施是否合理？為什么？ 八、病例分析八、病例分析 男，男，43歲。發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛半月就診。歲。發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛半月就診。X線胸片診斷線胸片診斷 為為型肺結(jié)核進(jìn)展期。醫(yī)生給予利福平膠囊型肺結(jié)核進(jìn)展期。醫(yī)生給予利福平膠囊0.45g，1次次/d，空，空 腹口服，吡嗪酰胺膠囊腹口服，吡嗪酰胺膠囊1.5g，1次次/d，口服，乙胺丁醇膠囊，口服，乙胺丁醇膠囊0.75g ，1次次/d，口服，異煙肼片，口服，異煙肼片0.3g，1次次/d，口服，口服，5d后，患者出后，患者出 現(xiàn)胸悶、呼吸困難、臉色蒼白、出

47、冷汗等癥狀，立即給予靜脈現(xiàn)胸悶、呼吸困難、臉色蒼白、出冷汗等癥狀，立即給予靜脈 推注推注10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml，半小時(shí)后癥狀緩解。，半小時(shí)后癥狀緩解。 問題：問題： 1、該患者應(yīng)屬何種休克？、該患者應(yīng)屬何種休克？ 2、該如何治療？為什么？、該如何治療？為什么？ 八、病例分析八、病例分析 男性，男性，55歲，發(fā)作性右上腹疼痛歲，發(fā)作性右上腹疼痛12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染 1天。天。12年前開始右上腹疼痛，多于進(jìn)食油膩發(fā)生，經(jīng)年前開始右上腹疼痛，多于進(jìn)食油膩發(fā)生，經(jīng)B超檢查超檢查 訌訌E實(shí)為膽囊結(jié)石，曾行排石治療。近半年腹痛發(fā)作頻繁，伴實(shí)為膽囊結(jié)石，曾行排石治

48、療。近半年腹痛發(fā)作頻繁，伴 有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。昨日夜間上腹痛再次發(fā)作，伴寒戰(zhàn)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。昨日夜間上腹痛再次發(fā)作，伴寒戰(zhàn) 、高熱，晨起發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、腎、高熱，晨起發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、腎 疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T 40，脈搏很弱、呼吸微弱，脈搏很弱、呼吸微弱 ，BP 68/50mmHg。神志不清，皮膚鞏膜黃染，心率。神志不清，皮膚鞏膜黃染，心率80次次/分，分， 余未見異常。腹稍脹，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹及劍突下壓余未見異常。腹稍脹，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹及劍突下壓 痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣

49、下可及囊性包塊，痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣下可及囊性包塊，Murphy 征征(+)，腸鳴音可聞。實(shí)驗(yàn)室檢查：，腸鳴音可聞。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 156g/L，WBC 29.8109/L，總膽紅素，總膽紅素31mol/L，直接膽紅素，直接膽紅素25.0mol/L。 問題：問題：1、該患者應(yīng)屬何種休克？休克的哪個(gè)時(shí)期？、該患者應(yīng)屬何種休克？休克的哪個(gè)時(shí)期？ 2、該如何治療？為什么？、該如何治療？為什么？ 問題問題 1、休克的治療原則、休克的治療原則 2、休克時(shí)如何選擇血管活性藥物？、休克時(shí)如何選擇血管活性藥物？ 一、概述一、概述 休克分類（按病因）：休克分類（按病因）： （一）失血與失液性休克（一）失血與失液性休克 1、急性大失血、急性大失血 快速出血超過全身血量快速出血超過全身血量20即可即可 引起休克，如：上消化道大出血引起休克，如：上消