微型創(chuàng)業(yè)鳳凰貸款受理申請(qǐng)文件檢查表(98年7月新版)

1、微型創(chuàng)業(yè)鳳凰貸款受理申請(qǐng)文件檢查表（98年7月新版）收件編號(hào):壹、收件項(xiàng)目時(shí)間單位經(jīng)辦人簽名收件民國(guó)年 月日貳、申請(qǐng)人基本資料申請(qǐng)人姓名出生日期年 月 日/年齡：身分證號(hào)碼手機(jī)聯(lián) 絡(luò) 電 話(huà)傳真e-mail參、文件審查番查 序號(hào)審查項(xiàng)目審查文件審查 內(nèi)容審查結(jié)果1創(chuàng)業(yè)計(jì)畫(huà)書(shū)正本本貸款創(chuàng)業(yè)計(jì)畫(huà)暨貸款申請(qǐng)書(shū) 正本1份創(chuàng)業(yè)計(jì)畫(huà)書(shū)，含顧問(wèn)簽名。凈合不符合需補(bǔ)件2創(chuàng)業(yè)研習(xí)證明文 件影本本會(huì)或政府相關(guān)單位辦理之創(chuàng) 業(yè)研習(xí)課程結(jié)業(yè)證明文件影本1份1. 本會(huì)創(chuàng)業(yè)入門(mén)及進(jìn)階課程2. 青輔會(huì) 中小企業(yè)處等單位創(chuàng) 業(yè)課程有結(jié)業(yè)證明文件影本凈合不符合需補(bǔ)件3稅登或營(yíng)登或主 管機(jī)關(guān)核準(zhǔn)設(shè)立 登記文件影本稅籍登記證明或營(yíng)

2、利事業(yè)登記 或主管機(jī)關(guān)核準(zhǔn)設(shè)立登記文件 影本1份1. 稅籍登記未超過(guò)2年者。2. 設(shè)立登記證核發(fā)日未超過(guò)2年者。凈合不符合需補(bǔ)件4國(guó)民身分證正反 面影本國(guó)民身分證正反面影本 1份1. 20歲以上，65歲以下婦女2. 45歲以上，65歲以下國(guó)民為合不符合需補(bǔ)件5切結(jié)書(shū)正本切結(jié)書(shū)正本1份切結(jié)書(shū)正本有無(wú)簽名為合不符合需補(bǔ)件6聯(lián)合徵信聯(lián)合徵信影本1份（可向聯(lián)徵 中心或各銀行、分行申請(qǐng)開(kāi)立）確認(rèn)信用狀況有無(wú)良好為合不符合需補(bǔ)件7營(yíng)業(yè)場(chǎng)所房租契約影本房租契約影本1份（非租賃者請(qǐng)?zhí)峁┳杂凶C明文件）1. 負(fù)責(zé)人與租約人是否相同2. 租約是否過(guò)期為合不符合需補(bǔ)件8財(cái)務(wù)報(bào)表401或405報(bào)表1份無(wú)401或405報(bào)

3、表者請(qǐng)檢附其 他財(cái)務(wù)說(shuō)明資料為合不符合需補(bǔ)件9估價(jià)單估價(jià)單影本1份用途點(diǎn)是否符合為合不符合需補(bǔ)件10加盟契約如為加盟體系請(qǐng)檢附影本負(fù)責(zé)人與簽約人是否相同為合不符合需補(bǔ)件肆、檢查結(jié)果項(xiàng)目時(shí)間檢查人員簽名送顧問(wèn)送去：民國(guó)年 月曰送回：民國(guó)年 月日送審查會(huì)民國(guó)年月日伍、其他備註承辦單位（02）聯(lián)繫記錄：微型創(chuàng)業(yè)鳳凰貸款創(chuàng)業(yè)計(jì)畫(huà)及貸款申請(qǐng)書(shū)（98年7月新版）編號(hào)：申請(qǐng)人基本資料申請(qǐng)日期：民國(guó) 年 月 日_7 人 人 主名責(zé) 、三口 負(fù) B一 /(花 小 王日 月 年 生 出日 月 年O5分編 身一虎 民統(tǒng)號(hào) 國(guó)證話(huà) 電 絡(luò) 聯(lián)機(jī) 手a m- e真 傳廠(chǎng)12S: 22手一232 號(hào)225 偶編】 產(chǎn)04

4、 5於 居身電 詼俊師 3英程 3江-工_ _ m姓職 2 ( 氏曰酉 加有 1 6址 地 籍 戶(hù)號(hào)32 段1號(hào)32 段1友 見(jiàn) 亠絡(luò) 幺卩_1話(huà)尿 電電 絡(luò)絡(luò) 幺卩 幺卩 友友 朋一JI 係 係- - 方花 大麗 郭吳- - 名 名 .二 .二 姓姓 仁2: 友友 親親度 程 育 教學(xué)5 科 專(zhuān)4職 中3 中2 小1次期 一週 近業(yè) 最失下 以 年三 至4下 以 年一至 下 以 月 個(gè)六 至1 5別 分 身般4U白 1 4瞅?yàn)?zāi) 昂?職 訥8:2 砒民暴 33住宀心 人甞 丿 7 MW工 M N勞 3畳 2 6皮 亠廷女O1 遇1計(jì)婦者 業(yè) 般 31經(jīng)歷稱(chēng) 名 所 處 務(wù) 艮 月稱(chēng) 職期 日

5、職 到期 日 職 離坊 X 大長(zhǎng) 店月 年69月3 年009師 廚月2 年90月 年69坊 餐 O 小師 廚月3 年500月 年90職業(yè)訓(xùn)練稱(chēng) 名 構(gòu) 機(jī) 一艮類(lèi) 職期 日 開(kāi)期 日 結(jié)件 文 明 證局 職月3 年O00月4 年 76書(shū) 結(jié)局 職月5 年79月6 年79月 年月 年創(chuàng)業(yè)硏W件 文 明 證XI7 會(huì) 科 億 會(huì) 委 勞8企創(chuàng) 業(yè)業(yè) 見(jiàn)諮 習(xí)詢(xún)別 類(lèi)OO 王3、三仃 、三口 舌 、三口創(chuàng)辦事業(yè)資料（一）公司名稱(chēng)：花之餐館、創(chuàng)辦事業(yè)名稱(chēng)（全銜）（二）設(shè)立日期：98年4月1日12345678 及核（三）營(yíng)利事業(yè)登記證或核準(zhǔn)設(shè)立登記，統(tǒng)一編號(hào):準(zhǔn)設(shè)立文號(hào)免營(yíng)利事業(yè)登記，辦有稅籍者統(tǒng)一編號(hào)

6、：_請(qǐng)以預(yù)估值.填寫(xiě)，並加註表示係為預(yù)估值）項(xiàng)目第1個(gè)月前6個(gè)月前1年?duì)I業(yè)收入（+ ）160,000865,0001,800,000銷(xiāo)貨成本（）45,000259,500540,000營(yíng)業(yè)毛利115,000605,5001,260,000營(yíng)業(yè)費(fèi)用（一）67,000402,000804,000營(yíng)業(yè)利潤(rùn)48,000203,500456,000七、財(cái)務(wù)分析：初期第1個(gè)月、前6個(gè)月及前1年之累積營(yíng)業(yè)損益（實(shí)際營(yíng)業(yè)未滿(mǎn)1年者,營(yíng)業(yè)毛利 營(yíng)業(yè)利潤(rùn)探營(yíng)業(yè)收入-銷(xiāo)貨成本（產(chǎn)品直接原物料成本）探 營(yíng)業(yè)毛利-營(yíng)業(yè)費(fèi)用（薪資、房租、水電、瓦斯）八、創(chuàng)業(yè)資金情況（一）創(chuàng)業(yè)資金來(lái)源：本計(jì)畫(huà)資金總額合計(jì)新臺(tái)幣1 自備金額

7、550,000 元3 親友借款金額元5其他，金額元6 尚需貸款資金總額400,000 元（二） 個(gè)人在金融機(jī)構(gòu)貸款情況：（未誠(chéng)實(shí)填報(bào)借款情形者，銀行得拒絕受理放貸1 無(wú)貸款2 有貸款：不動(dòng)產(chǎn)（房屋）貸款，金額2 ,00,000元，月還_動(dòng)產(chǎn)（汽機(jī)車(chē)）貸款，金額元，月還現(xiàn)金卡貸款，金額 元，用途-般信用貸款，金額 元，用途勞工紆困貸款，金額元，用途_950,000 _元o2 標(biāo)會(huì)金額4 銀行貸款金額一元元丿元。 丿元。，月還_ _ ,月還_ _ ,月還_丿元。丿元。丿元。三、事業(yè)地址 若為承租者，請(qǐng)附註 坪數(shù)及月租金公司（行號(hào)或 工作室等） 臺(tái)中市自由路1段140號(hào)（自有）電話(huà)(04) 2225

8、-8888工廠(chǎng) ()其他（請(qǐng)說(shuō) 明） ()四、主要產(chǎn)品（或業(yè)務(wù)）咖啡、簡(jiǎn)餐五、員工人數(shù) （不包括本人）2人、經(jīng)營(yíng)型態(tài)1 自營(yíng)作業(yè) 2加盟3公司 4行號(hào) 5其他（請(qǐng)依據(jù)營(yíng)業(yè)登記核準(zhǔn)文件上所列營(yíng)業(yè)項(xiàng)目填寫(xiě) ） 餐飲八、營(yíng)業(yè)項(xiàng)目丿元。信用卡，金額_30,000_元；用途 開(kāi)業(yè)店面裝修，月還_5,000_元。其他，金額一元，用途一一，月還（三）現(xiàn)有設(shè)備及貸款資金主要用途:項(xiàng)目（含數(shù)量及單價(jià)）金額購(gòu)置情形付款情形本次貸款用於購(gòu)置資產(chǎn)（請(qǐng)打v）生 財(cái) 器 具 或 設(shè) 備店面裝潢、招牌X1式250,000 元已購(gòu)置 預(yù)備購(gòu)置已付款 未付款冷氣X1部60,000 元已購(gòu)置 預(yù)備購(gòu)置已付款 未付款餐桌椅X10套

9、60,000 元已購(gòu)置 預(yù)備購(gòu)置已付款 未付款餐具X40組40,000 元已購(gòu)置 預(yù)備購(gòu)置已付款 未付款存貨X1批50,000 元已購(gòu)置 預(yù)備購(gòu)置已付款 未付款廚具X1組90,000 元已購(gòu)置 預(yù)備購(gòu)置已付款 未付款Pos系統(tǒng)X1套已購(gòu)置預(yù)備購(gòu)置已付款未付款80,000 元展示櫃X1組已購(gòu)置 預(yù)備購(gòu)置已付款未付款50,000 元已購(gòu)置預(yù)備購(gòu)置已付款未付款.金額小計(jì)0130,000 元週轉(zhuǎn)金（預(yù)估3個(gè)月）（如薪資、水電費(fèi)、進(jìn)貨）項(xiàng)目（含數(shù)量及單價(jià)）金額本次貸款用於營(yíng)業(yè)週轉(zhuǎn)（請(qǐng)打V）週轉(zhuǎn)金薪資（20,000*3人*3個(gè)月）180,000 元水電費(fèi)（7,000*3個(gè)月）21,000 元進(jìn)貨（23,0

10、00*3個(gè)月）69,000 元金額小計(jì)0270,000 元金額合計(jì)O400,000 元九、擬申請(qǐng)貸款金額：新臺(tái)幣 400,000 元整，貸款期限: 7年 擬前往申辦本貸款之銀行：（請(qǐng)?jiān)谙铝衅呒毅y行中選擇一家並填寫(xiě)分行名稱(chēng)）臺(tái)灣銀行：臺(tái)也 分行臺(tái)灣土地銀行：分行臺(tái)灣中小企業(yè)銀行： 分行合作金庫(kù)商業(yè)銀行：分行第一商業(yè)銀行：分行彰化商業(yè)銀行：分行華南商業(yè)銀行：分行十、創(chuàng)業(yè)經(jīng)營(yíng)計(jì)畫(huà)：（請(qǐng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)）（一）商品名稱(chēng)及價(jià)格：各式簡(jiǎn)餐、咖啡與茶、果汁飲品、下什茶點(diǎn)心；咖啡豆、器具。以 200元以下之組合餐飲，遠(yuǎn)離速食文化，不講求價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)、不追求服務(wù)顧 客速度，注重用餐的舒適感，為外食族群提供在家用餐的均衡營(yíng)養(yǎng)

11、， 以少油少塩的健康訴求，提供味蕾美味均衡的滿(mǎn)足。另外提供150元下午茶服務(wù)，以達(dá)全方位服務(wù)。（二）主要用途、功能及特點(diǎn)：提供優(yōu)質(zhì)餐飲環(huán)境、餐後附贈(zèng)現(xiàn)煮咖啡或精調(diào)茶飲或果汁等飲品；下午茶部分除各式飲料外並搭配訂製之精緻糕點(diǎn)。（三）銷(xiāo)售方式：各式簡(jiǎn)餐以熱食為主、咖啡現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面為顧客調(diào)煮，分享咖啡、茶品、飲料製作方式。（四） 營(yíng)業(yè)時(shí)間及尖峰時(shí)段：中午11： 0013 : 30以商業(yè)午餐為銷(xiāo)售重點(diǎn)；14 : 0016 : 30下午茶以飲料點(diǎn)心為組合，晚餐18： 0021 : 30則鎖定家庭客層，提供 家庭式餐飲組。（五） 現(xiàn)有（或潛在）客源及如何擴(kuò)大客源：現(xiàn)有客源主要有附近學(xué)校師生及機(jī)關(guān)員工外另有附

12、近之上班族，未來(lái)希望晚餐能吸引附近社區(qū)家庭客源用餐。初期以折 扣優(yōu)惠吸引客源，長(zhǎng)期以穏定餐飲品質(zhì)，佐以好咖啡、茶以饕來(lái)客， 營(yíng)業(yè)中注重飲品調(diào)理經(jīng)驗(yàn)分享，定期配合藝文活動(dòng)宣傳及晚間講 座，穩(wěn)定追求人文涵養(yǎng)高質(zhì)客群。（六）償貸計(jì)畫(huà)：第1 2年以估計(jì)淨(jìng)利456,000元-57,144元（註 攤還本金4,762元X12月）=398,856元第3年起以估計(jì)淨(jìng)利496,000元-59,640元（註：以利率1.7%計(jì)， 攤還本金利息4,970元X12月）=436,360元，均可支應(yīng)本金及利息所 需，故本貸款計(jì)確實(shí)可行。（七）自傳簡(jiǎn)述（含創(chuàng)業(yè)動(dòng)機(jī)）：請(qǐng)依個(gè)人實(shí)際情形撰寫(xiě)。本計(jì)畫(huà)資金總額950,000 元申請(qǐng)貸

13、款總額400,000 元審查會(huì)核定貸款金額元本人（機(jī)構(gòu)、行號(hào)、公司）同意行政院勞工委員會(huì)、財(cái)團(tuán)法人中小企業(yè)信用保證基金、財(cái)團(tuán)法 人金融聯(lián)合徵信中心、財(cái)金資訊股份有限公司、臺(tái)灣票據(jù)交換所、貴行及其他經(jīng)行政院金融監(jiān)督管理委員會(huì)指定或與 貴行因業(yè)務(wù)需要訂有契約之機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)前揭機(jī)構(gòu)），於其營(yíng)業(yè)登記項(xiàng)目或章程所定業(yè)務(wù)之需要等特定目的之範(fàn)圍內(nèi)，得蒐集、電腦處理、國(guó)際傳遞及利用本人（機(jī)構(gòu)、行號(hào)、公司）之個(gè)人資料，且前揭機(jī)構(gòu)亦得提供其所蒐集之本人（機(jī)構(gòu)、行號(hào)、公司） 資料予 貴行，特此聲明。所營(yíng)事業(yè)蓋章：申請(qǐng)人（負(fù)責(zé)人）簽章：王小花創(chuàng)業(yè)顧問(wèn)輔導(dǎo)情形切結(jié)書(shū)具結(jié)人 王小花 為申請(qǐng)微型創(chuàng)業(yè)鳳凰貸款 ，經(jīng)詳閱本貸款實(shí)施要點(diǎn) 規(guī)定，切結(jié)同意完全遵守下列各款事項(xiàng)：一、具結(jié)人完全符合本貸款實(shí)施要點(diǎn)規(guī)定。二、本貸款計(jì)畫(huà)由負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)。三、貸款期間實(shí)際