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文檔簡介

1、學(xué)習(xí)好資料1.目的為解決醫(yī)療病例的診斷、治療難題,制定最佳治療方案、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。 促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師臨床技能水平,加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵,形成良好的學(xué)術(shù)氛 圍,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2.范圍各臨床科室。3.定義疑難病例:疑難病例是指門診患者就診 3 次未確定診斷者、住院患者入院 3 日未確定診斷 者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。4.權(quán)責(zé)4.1 臨床科室:按照本制度實(shí)施疑難病例討論并做好痕跡管理。4.2 醫(yī)務(wù)部:提出本制度制定、修改、廢止。4.3 醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì):審核本制度并公告實(shí)施。5.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)5.1 科內(nèi)疑難病例討論:5.1.1 凡遇 沒有明確

2、診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到 預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功 能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等均需進(jìn)行疑難病例討論 。5.1.2 討論會(huì)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集本科全體醫(yī)師、護(hù)士長和 責(zé)任護(hù)士,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。伴他科疾病需要同時(shí) 討論時(shí),可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。5.1.3 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備, 將有關(guān)材料整理完善, 寫出病歷摘要, 做好發(fā)言準(zhǔn)備。5.1.4 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄,將討論結(jié)果整理后以專頁存入病歷中并同時(shí)在疑難病 例討論記錄本中及時(shí)記錄。5.1.4 記錄內(nèi)容包括:5.1.4.

3、1 討論日期。5.1.4.2 主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。5.1.4.3 病情報(bào)告及討論目的。5.1.4.4 參加人員發(fā)言。5.1.4.5 討論意見。5.1.4.6 確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。5.1.5 科室每月至少要舉行二次以上疑難病例討論。5.2 科間病例討論:5.2.1 由 2個(gè)或 2 個(gè)以上學(xué)科參加的病例討論。5.2.2 由提出病例討論科室負(fù)責(zé)組織工作, 確定討論病例、討論時(shí)間和地點(diǎn)、 討論程序、 參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等。5.2.3 科間病例討論的結(jié)論由參加科室共同負(fù)責(zé)并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案,可邀請醫(yī)務(wù)部參加。5.3 院級(jí)病例討論:5.3.1 包括全院或多科參加的病例討論

4、。5.3.2 由醫(yī)務(wù)部召集并確定討論病例、討論時(shí)間和地點(diǎn)、討論程序、參加人員、討論目 的、注意事項(xiàng)等,并提前通知相關(guān)科室做好充分準(zhǔn)備。5.3.3 院級(jí)病例討論的結(jié)論由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。5.4 緊急病例討論:5.4.1 在急診情況下,由主管科室提出,醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并組織,有 1 個(gè)或多個(gè)科室參加的 病例討論。5.4.2 相關(guān)科室接到通知后須立即派出本科室最高級(jí)別的醫(yī)師參加病例討論。5.4.3 緊急病例討論的結(jié)論由參加科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。5.5 各科室按照統(tǒng)一的疑難病例討論記錄的格式記錄。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄,主持人需審 核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。5.6 參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有

5、 2 人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。6.流程無。7.附表7.1 附件一:疑難病例討論記錄表8.相關(guān)文件8.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定( 2014年 1月 1日起實(shí)施)8.2 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法( 1999年 5月 1日起)8.3 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (2011 版)更多精品文檔附件一:疑難病例討論記錄表姓名:出生日期: 年 月曰 性別:病區(qū):床號(hào):住院號(hào):討論日期:討論地點(diǎn):主持人:(姓名、職務(wù)或職稱)參與討論人員:(姓名、專業(yè)技術(shù)職稱)討論目的:參與討論內(nèi)容:住院醫(yī)師匯報(bào):1.患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院日期。2主訴、主要現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人史。3.陽性體

6、征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、影像學(xué)及特殊檢查(內(nèi)鏡、血管介入診斷)結(jié)果。4初步臨床診斷(包括并發(fā)癥、合并癥)及診斷思路。5. 診斷治療經(jīng)過,患者對現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在的問題。6. 請求與會(huì)醫(yī)師參與解決的疑難問題何在?即討論的目的是什么?討論目的:各級(jí)醫(yī)師意見:(記錄人應(yīng)詳細(xì)記錄每位醫(yī)師的發(fā)言)上級(jí)醫(yī)師:(本例要害部分給予補(bǔ)充或強(qiáng)調(diào),并提出對于所提出問題的初步解決辦法或診治意見)。與會(huì)醫(yī)師分級(jí)討論:(就主管醫(yī)師提出的問題提出診治思路,要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學(xué)分析,有理有據(jù)地提出具體診治措施, 必要時(shí)可借鑒文獻(xiàn)或個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)真負(fù)責(zé)地予以回答主管醫(yī)師的問題。提倡爭議及學(xué)術(shù)氣氛。)主持人總結(jié):綜合大家意見進(jìn)行總結(jié),提出最后的臨床診斷(包括合并癥、并發(fā)癥),并對本例疑難問題給予結(jié)論性 意見,補(bǔ)充,或修正現(xiàn)行診斷及治療方案。選擇新的治療措施,要提出療效觀察指標(biāo),在執(zhí)行過程中的 注意事項(xiàng),可能發(fā)生的問題,如何防范等。初步預(yù)估病程及預(yù)后。主持人應(yīng)從理論與實(shí)踐層次深入分析本例疑難的緣由。解決疑難問題措施的依據(jù),

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