職業(yè)病記錄表格

1、參考醫(yī)學(xué)目 錄一、職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳1、臺帳之一 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)檔案 2、臺帳之二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度檔案 3、臺帳之三 職業(yè)衛(wèi)生管理實(shí)施檔案4、臺帳之四 職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育檔案5、臺帳之五 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測檔案6、臺帳之六 職工健康監(jiān)護(hù)檔案臺帳之一 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)檔案用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_全部見安環(huán)處目 錄1、 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表和申報(bào)回執(zhí)2、 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品（表1-1）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）3、 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施（表1-2）（附：產(chǎn)品合格證明等）4、 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害管理資料（包括：建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件、圖紙及相關(guān)資料、

2、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)報(bào)告書、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評價(jià)報(bào)告書、衛(wèi)生行政部門審查批復(fù)文件等）表1-1 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位年使用量生產(chǎn)、供貨單位附：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表1-2 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日臺帳之二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度檔案用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_目 錄1、 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件 周繼 發(fā)2、 職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或組織 安環(huán)處3、 職

3、業(yè)衛(wèi)生目標(biāo)管理和責(zé)任制 安全環(huán)保管理制度 9頁 4、 職業(yè)衛(wèi)生管理制度（表2-1） 周繼5、 職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2） 安環(huán)處6、 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 安環(huán)處（使用高毒物品作業(yè)的單位應(yīng)有事故應(yīng)急救援預(yù)案演練記錄）四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團(tuán)股份有限公司職業(yè)衛(wèi)生管理制度清單制度名稱制訂日期公布方式或地點(diǎn)職業(yè)健康安全生產(chǎn)責(zé)任制2009.1.1下發(fā)各部門預(yù)防職業(yè)病防治辦法2009.1.1下發(fā)各部門生產(chǎn)作業(yè)場所危害因素檢測制度2009.1.1下發(fā)各部門職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)管理制度2009.1.1下發(fā)各部門勞動保護(hù)用品管理制度2009.1.1下發(fā)各部門公司職業(yè)健康安全教育制度2009.1.1下發(fā)各

4、部門職業(yè)健康安全技術(shù)措施編制制度2009.1.1下發(fā)各部門職業(yè)健康安全生產(chǎn)檢查制度2009.1.1下發(fā)各部門職工傷亡事故報(bào)告示制度2009.1.1下發(fā)各部門生產(chǎn)現(xiàn)場職業(yè)健康安全獎(jiǎng)罰暫行規(guī)定2009.1.1下發(fā)各部門關(guān)于防止環(huán)境污染的措施2009.1.1下發(fā)各部門負(fù)責(zé)人（簽名）：干皓敏 日期：2009年 1 月 10日四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團(tuán)股份有限公司職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程一覽表操作規(guī)程名稱工種或崗位公布方式或地點(diǎn)硝甲安全健康操作技術(shù)規(guī)程硝甲分公司下發(fā)各崗位尿素安全健康操作技術(shù)規(guī)程尿素分公司下發(fā)各崗位合成氨安全健康操作技術(shù)規(guī)程合成氨分公司下發(fā)各崗位雙氧水安全健康操作技術(shù)規(guī)程雙水分公司下發(fā)各崗位叉車安

5、全駕駛操作規(guī)程叉車工下發(fā)叉車崗位焊工安全健康操作技術(shù)規(guī)程焊工下發(fā)各焊工崗位降壓站安全健康技術(shù)操作規(guī)程電工下發(fā)電儀崗位氣焊工安全健康操作規(guī)程氣焊工下發(fā)氣焊工崗位行車工安全健康技術(shù)操作規(guī)程行車工下發(fā)行車崗位鉗工安全健康技術(shù)操作規(guī)程鉗工下發(fā)鉗工崗位粉塵防爆安全健康操作規(guī)程復(fù)合肥車間下發(fā)各崗位分析室安全健康技術(shù)操作規(guī)程質(zhì)檢處下發(fā)各分析組氧氣及相關(guān)氣體安全健康技術(shù)操作規(guī)程化機(jī)分公司下發(fā)相關(guān)崗位注：對存在職業(yè)病危害的主要工種或崗位制定相應(yīng)的安全衛(wèi)生操作規(guī)程。負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日臺帳之三 職業(yè)衛(wèi)生管理實(shí)施檔案 年度用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_目 錄1、 年度職業(yè)病防治計(jì)劃與實(shí)施方

6、案 李亞華（附：職業(yè)病危害控制實(shí)施表，表3-1）2、 職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表3-2） 全公司王學(xué)智+工傷保險(xiǎn)（附：工傷社會保險(xiǎn)憑證及其他費(fèi)用支出發(fā)票）3、 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表3-3） 王馮馮4、 個(gè)人防護(hù)用品的發(fā)放使用記錄（表3-4） 王馮馮5、 用人單位自身職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表3-5） 安環(huán)處6、 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實(shí)情況資料（表3-6） 政府未檢查、未處罰（包括：現(xiàn)場監(jiān)督筆錄、衛(wèi)生監(jiān)督意見書、獎(jiǎng)勵(lì)、處罰等資料）四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團(tuán)股份有限公司_ _年度職業(yè)病危害控制實(shí)施表危害種類可能造成損害管理意義（是/否）消除隔離限制治理措施完成期限檢查人員實(shí)施結(jié)果負(fù)責(zé)部門： 負(fù)責(zé)

7、人（簽名）： 日期： 年 月 日_ 2009 _年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個(gè)人勞動防護(hù)用品工作場所衛(wèi)生檢測評價(jià)職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識工傷保險(xiǎn)合 計(jì)負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表3-3 職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 _ _年度個(gè)人防護(hù)用品的發(fā)放使用記錄車間名稱個(gè)人防護(hù)用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)發(fā)人領(lǐng)發(fā)日期附：個(gè)人防護(hù)用品的生

8、產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團(tuán)股份有限公司職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查情況記錄：1、 生產(chǎn)車間的總體衛(wèi)生狀況： ； 2、 生產(chǎn)車間警示標(biāo)識： ；3、 防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況： ；4、 應(yīng)急救援設(shè)施、通訊報(bào)警裝置運(yùn)行情況： ；5、 工人個(gè)人防護(hù)用品使用情況： ；6、 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ；7、 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ；8、 其他： 。檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日 時(shí) 分- 時(shí) 分整改意見：負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日 四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團(tuán)股份有

9、限公司職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實(shí)情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)的問題以及提出的整改意見（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：有關(guān)職能部門提出的落實(shí)措施建議 年 月 日企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)審批意見落實(shí)情況 負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日臺帳之四 職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育檔案 年度用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_目 錄1、 職業(yè)病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、 用人單位負(fù)責(zé)人職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3、 勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)（表4-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4、職業(yè)病危害告知 （包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動合同中職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素

10、檢測評價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團(tuán)股份有限公司職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表車間名稱： 培訓(xùn)講師： 培訓(xùn)日期：姓名崗位培訓(xùn)內(nèi)容考試成績?nèi)藛T簽名負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日臺帳之五 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測檔案 年度用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_目 錄1、 職業(yè)病危害因素檢測點(diǎn)分布示意圖2、 工作場所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測資料（用人單位自身監(jiān)測）3、 職業(yè)病危害檢測與評價(jià)報(bào)告書（包括：職業(yè)病危害因素監(jiān)測結(jié)果的公告記錄或照片存檔）4、 職業(yè)病危害因素檢測與評價(jià)結(jié)果的報(bào)告(注：于每年9月30日前報(bào)告) 樣例 職業(yè)病危害因素檢測與評價(jià)結(jié)果的報(bào)告*衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所

11、：我廠委托*機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于*年*月*日對我廠工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見檢測評價(jià)報(bào)告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我們已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我廠將委托*機(jī)構(gòu)重新檢測評價(jià)后上報(bào)。附：檢測評價(jià)報(bào)告書 廠（蓋章） 年 月 日臺帳之六 職工健康監(jiān)護(hù)檔案 年度用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：_目 錄1、 接觸職業(yè)病危害作業(yè)工人健康檢查結(jié)果（表6-1）（附：工人上崗前、在崗、離崗時(shí)職業(yè)健康檢查表）2、 職業(yè)病病例診療、康復(fù)和定期檢查（表6-2、表6-3）（附：

12、職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）3、 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告(注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告)4、 職業(yè)病危害事故處理和報(bào)告記錄（表6-4） 表6-1 年度接觸有毒有害作業(yè)工人健康檢查結(jié)果一覽表體檢類別：崗前（ ）、崗中（ ）、離崗（ ）、應(yīng)急（ ）姓名性別年齡車間上/離崗時(shí)間體檢結(jié)論處理意見落實(shí)情況職業(yè)健康檢查表（編號）負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表6-2 職業(yè)病病例一覽表姓名車間、崗位職業(yè)病名診斷部門診斷時(shí)間處理情況負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日表6-3 疑似職業(yè)病病例一覽表姓名車間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢時(shí)間處理情況負(fù)責(zé)人（簽名）： 日期： 年 月 日樣例 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告*衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我廠于*年*月*日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在XXXX機(jī)構(gòu)進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人*人。經(jīng)職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病職業(yè)病*人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我廠已按照處理意見妥善處理。附：1、疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2、職業(yè)病人名單及處理情況 廠（蓋章） 年 月 日表6-4 職業(yè)中毒事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報(bào)告人聯(lián)系電話中毒事件情況：1、 發(fā)生時(shí)間： 年 月 日 時(shí)2、