個(gè)體工商戶開業(yè)登記申請(qǐng)書樣表

1、參考醫(yī)學(xué)個(gè)體工商戶開業(yè)登記申請(qǐng)書（樣表） 經(jīng)營(yíng)者姓名周五性別男照片粘貼處周五身份證號(hào)碼3302221977010XXXXX 住所慈溪市橫河鎮(zhèn)X號(hào)郵政編碼315318移動(dòng)電話13912345XXX固定電話631234XX電子郵箱123XXX 政治面貌民族漢文化程度大學(xué)職業(yè)狀況待業(yè)名稱慈溪橫河XX口腔診所備選字號(hào)（請(qǐng)選用不同字號(hào)）1.2.組成形式個(gè)人經(jīng)營(yíng) 家庭經(jīng)營(yíng) 參加經(jīng)營(yíng)的家庭成員姓名參加經(jīng)營(yíng)的家庭成員身份證號(hào)碼經(jīng)營(yíng)范圍美容服務(wù)。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址浙江 省（市/自治區(qū)） 寧波 市（地區(qū)/盟/自治州） 慈溪 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)）橫河（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）XX路 村（路/社區(qū)）XX號(hào)

2、 郵政編碼315318聯(lián)系電話13912345XXX從業(yè)人數(shù) 1（人）資金數(shù)額 30（萬(wàn)元）本人依照個(gè)體工商戶條例申請(qǐng)登記為個(gè)體工商戶，提交文件材料真實(shí)有效。謹(jǐn)對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。經(jīng)營(yíng)者簽名：周五2017年05月16日 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（樣表）被申請(qǐng)機(jī)關(guān):慈溪市計(jì)劃和生育局設(shè)置單位（人）：慈溪橫河周*口腔診所 地址：慈溪市橫河鎮(zhèn)*路*號(hào)聯(lián)系人：王* 聯(lián)系方式：11位手機(jī)號(hào)申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別：口腔診所名 稱；慈溪橫河周*口腔診所（和營(yíng)業(yè)執(zhí)照核名一致）選 址：慈溪市橫河鎮(zhèn)*路*號(hào)所有制形式：私有經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：營(yíng)業(yè)性床位（牙椅）：牙椅2把服務(wù)對(duì)象；社會(huì)診療科目：口腔科投資總額：30萬(wàn)元其 他提交文件目錄

3、：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書；設(shè)置申請(qǐng)人的身份證復(fù)印件；設(shè)置可行性報(bào)告；選址報(bào)告；平面布局圖；房屋（或醫(yī)療用地）的產(chǎn)權(quán)證明或使用證明，租房協(xié)議；民政部門名稱預(yù)先核準(zhǔn)書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 設(shè)置單位（人）：周*（章） * 年 * 月 * 日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定