RCA應(yīng)用于給藥錯(cuò)誤事件地分析報(bào)告報(bào)告材料

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔RCA應(yīng)用于給藥錯(cuò)誤事件的分析報(bào)告發(fā)生地點(diǎn)：XXXXXXXXX本案例進(jìn)行RCA的判定與理由：1、風(fēng)險(xiǎn)評估：本案傷害程度雖屬無，但該類事件發(fā)生頻率較高， 故SAC評估落在3級(jí)，進(jìn)行RCA分析。2、以系統(tǒng)問題評估：經(jīng)IDT決策樹評估后，本案屬系統(tǒng)問題，故進(jìn) 行RCA分析。文案大全一、事件描述該患者原本醫(yī)囑予沐舒坦45mg靜推、BID,但操作者將16:00的維 可萊錯(cuò)看成沐舒坦靜滴，當(dāng)液體靜滴一半時(shí)，被責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 立即通知醫(yī)生，經(jīng)醫(yī)生全面評估后，患者無不適主訴，且沐舒坦及維 可萊同為氨溴索系列藥物，遵醫(yī)囑予繼續(xù)靜滴維可萊，結(jié)束后患者無二、調(diào)查結(jié)果（一）資料收集1、人員訪談：發(fā)錯(cuò)藥

2、的護(hù)士、該病人的責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長。2、治療室實(shí)地查看：布局設(shè)置、藥品擺放。3、記錄：護(hù)理記錄、病歷記錄、護(hù)士排班表、新護(hù)士培訓(xùn)記錄、各 班工作職責(zé)。4、地點(diǎn)：xxxxxxxx5、 方法流程：接藥流程，擺藥流程，配藥流程，PDA使用流程，核 對制度落實(shí)、督察流程，交接班流程，品名、品相相似藥物的區(qū) 分與指引。（二）調(diào)查結(jié)果1、發(fā)錯(cuò)藥的護(hù)士為2012年8月分配來的新護(hù)士，在該科室工作4個(gè) 月，做9-5班。她把維可萊誤以為就是沐舒坦，因?yàn)閮烧叩幕瘜W(xué) 名一樣。該護(hù)士核對過程中只核對了化學(xué)名，沒有核對商品名。2、因?yàn)樵撌录l(fā)生在星期六下午 3點(diǎn)，上班人較少，該護(hù)士一邊在 擺藥房送上來的藥，一邊看紅登（擺

3、藥過程中看了四次紅燈），把自己擺好的藥直接拿去病人床邊更換。3、該護(hù)士為2012年8月分配來的新護(hù)士，不知道該科室常用的品名、 品相相似的藥物。4、擺藥、接藥為同一人，整個(gè)過程沒有執(zhí)行雙人核對。（三）近端原因問題：給藥錯(cuò)誤1、病人因素：病人對自己的用藥情況不夠了解與關(guān)注，當(dāng)接上一瓶重未用過的維可萊靜脈滴注時(shí)，病人沒有質(zhì)疑。2、個(gè)人因素：發(fā)錯(cuò)藥的護(hù)士為2012年8月分配來的新護(hù)士，在該科 室工作4個(gè)月。不知道該科室常用的品名、品相相似的藥物，沒 有很好執(zhí)行三查七對。3、工作因素：沒有明確工作職責(zé)，雙休日的 9-5班不同于周一至周 五的班，是為了雙休日設(shè)置的，但沒有明確工作職責(zé)。如誰接受 藥房送上

4、來的藥？誰擺藥？誰核對？4、工作狀況因素：雙休日上班護(hù)士較少，一共4人，比平時(shí)少了 2-3 人，但工作量沒有太大變化。5、教育培訓(xùn)因素：對新上崗的護(hù)士沒有根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)與工 作流程進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。6、布局設(shè)置因素：下午的擺藥比較凌亂，沒有放進(jìn)病人固定的框內(nèi)，沒有固定的位置表明這個(gè)是今天的藥還是明天的藥（靜脈用藥）。7、 機(jī)構(gòu)與政策因素：該科室為新開科室，2007年開科，各項(xiàng)工作流 程的制定由護(hù)士長參照別的科室自行制定，沒有經(jīng)過充分的討論 和論證，也沒有特定的組織部門予以把關(guān)。該護(hù)士長比較年輕， 上崗2年。（四）根本原因1、接藥流程，擺藥流程，配藥流程不夠合理。2、雙休日工作職責(zé)需要完善。3

5、、對新上崗的護(hù)士沒有根據(jù)本科室的工作特點(diǎn)與工作流程進(jìn)行系統(tǒng) 培訓(xùn)。（五）需要加強(qiáng)和改善的流程1、重新制定合理的接藥流程，擺藥流程，配藥流程。2、完善雙休日工作職責(zé)。3、根據(jù)放療科的工作特點(diǎn)與工作流程建立新上崗護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃， 并進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，護(hù)理教育中心建立核查制度。（六）整改措施行動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容部門/執(zhí)行者完成日期重新制疋合理的接 藥流程，擺藥流程， 配藥流程。1、重新制疋合理的接 藥流程，擺藥流程， 配藥流程。2、護(hù)理部審核3、全體護(hù)士培訓(xùn)、考 核放療科病房、護(hù)理部/xxx,2012.12.26完善雙休日工作職 責(zé)。1、制定雙休日各班工 作職責(zé)。2、護(hù)理部審核3、全體護(hù)士培訓(xùn)、考 核。放療科病

6、房、護(hù)理部/xxx2012.12.26根據(jù)放療科的工作 特點(diǎn)與工作流程建 立新上崗護(hù)士的培 訓(xùn)計(jì)劃，并進(jìn)行系1、制定與放療科工作 特點(diǎn)與工作流程相關(guān) 的新上崗護(hù)士培訓(xùn)計(jì) 戈V。放療科病房、護(hù)理教育中心/xxx2012.12.30統(tǒng)培訓(xùn)，護(hù)理教育 中心建立核查制 度。2、護(hù)理教育中心審核3、新護(hù)士培訓(xùn)、考核。（七）RCA小組成員xxxxxxxxx附件：、異常事件報(bào)告單報(bào)告時(shí)間：2012.12.27發(fā)生時(shí)間：2012.12.23事件類別：給藥錯(cuò)誤傷害程度：無發(fā)生地點(diǎn)：放療科病房（6B-10）相關(guān)人員；發(fā)錯(cuò)藥的護(hù)士、該病人的責(zé)任護(hù)士、 護(hù)士長處理進(jìn)度：進(jìn)行根本原因分析事件描述：該患者原本醫(yī)囑予沐舒坦

7、 45mg、靜推、BID，但操作者將16:00的維可萊錯(cuò)看成沐舒坦 靜滴，當(dāng)液體靜滴一半時(shí)，被責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，經(jīng)醫(yī)生全面評估后， 患者無不適主訴，且沐舒坦及維可萊冋為氨溴索系列藥物，遵醫(yī)囑予繼續(xù)靜滴維可萊， 結(jié)束后患者無不適主訴。、時(shí)間序列表日期2012.2012.122012.12.232012.12.232012.12.22012.12.232012.12.23時(shí)間12.23.2310:3011：11:3013:314:15:9 :9:003013:00 15: 000016 : 0000 9301030 14 :30:30(00事件清點(diǎn)看紅發(fā)藥（飯看紅燈，擺測所有病整理治

8、療當(dāng)液體靜物品燈、接前、飯中、明天的小人的體溫盤、看紅滴一半時(shí)，鹽水飯后起量。燈、擺下午被責(zé)任護(hù)發(fā)）2點(diǎn)鐘藥房士及時(shí)發(fā)送上來的現(xiàn)，立即通藥。把維可知醫(yī)生，經(jīng)萊錯(cuò)看成 沐舒坦靜 滴，標(biāo)簽粘 貼錯(cuò)誤，3 點(diǎn)鐘把維 可萊給病 人靜滴。醫(yī)牛全面 評估后，患 者無不適 主訴，且沐 舒坦及維 可萊同為 氨溴索系 列藥物，遵 醫(yī)囑予繼 續(xù)靜滴維 可來，結(jié)束 后患者無 不適主訴。補(bǔ)充 資料病區(qū) 所有 物品 的清 占八、病區(qū)所 有的紅 燈責(zé)任組擺 藥，9-5班 發(fā)藥發(fā)藥方法： 先叫名字， 給藥，刷PDA。擺明天的 小量無人 核對。脈搏由責(zé) 任制護(hù)士 下午上班 后再測。擺藥過程 中共接了 4 次紅燈，自 己擺好的

9、 藥物無人 核對，自己 去接瓶。16: 00擺次 日大量，無 人核對。三、原因樹分析護(hù)士給藥錯(cuò)誤（把維可萊誤以為就是沐舒坦）why該護(hù)士核對過程中只核對了化學(xué)名，沒有核對商品名why不知道該科室常用的品名、品相相似的藥物該護(hù)士為新來的護(hù)士，上崗才4個(gè)月科室沒有相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容、護(hù)理教育中心沒有相應(yīng)的核查制度護(hù)士給藥錯(cuò)誤（把維可萊誤以為就是沐舒坦）why理r一邊核對，一邊接紅燈why*雙休日上班人員減少 2-3人，沒有明確的工作職責(zé)（9-5班），誰有空誰做why該科室為新開科室，2007年開科，各項(xiàng)工作流程的制定由護(hù)士長參照別的科室自行制定，沒有經(jīng)過充分的討論和論證，也沒有特定的組織部門予以把關(guān)。

10、該護(hù)士長比較年輕，上崗2年。護(hù)士給藥錯(cuò)誤（把維可萊誤以為就是沐舒坦）why自己擺藥，沒進(jìn)行雙人核對why接藥流程，擺藥流程，配藥流程不合理why該科室為新開科室，2007年開科，各項(xiàng)工作流程的制定由護(hù)士長參照別的科室自行制定， 沒有經(jīng)過充分的討論和論證，也沒有特定的組織部門予以把關(guān)。該護(hù)士長比較年輕，上崗2年。護(hù)理部參考意見關(guān)于XX科給藥錯(cuò)誤一、配置中心給藥流程（此流程供參考）用PDA掃描接收與責(zé)任護(hù)士雙人同時(shí)擺放藥物按標(biāo)簽日期擺放在當(dāng)日、次日藥物核對無誤（擺放大、小量已核對”標(biāo)識(shí)）科室錯(cuò)誤1、接收護(hù)士與擺藥護(hù)士為同一人，擺藥后未雙人核對2、在未核對藥物正確無誤的情況下給藥。3、擺藥后有藥物多余或缺少未追查原因。二、口服藥（此流程供參考）放療科錯(cuò)誤：1、發(fā)放口服藥時(shí)未按餐前、餐中、餐后發(fā)放，科室無此制度和流程。2、低年資護(hù)士在發(fā)放口服藥時(shí)在確認(rèn)患者身份流程有錯(cuò)誤。建議：1、每日晨由辦公班打印輸液巡視卡，放置在每位患者輸液盤前，配置中心送藥后，與巡視卡核對、確認(rèn)，如有誤及時(shí)查找原因， 輸液結(jié)束后巡視卡無需保存。（臨時(shí)醫(yī)囑也如此執(zhí)行）2、打印項(xiàng)目執(zhí)行單（靜脈注射、肌肉注射、皮下注射等），與執(zhí)行 單核對。（臨時(shí)