三叉神經(jīng)痛診治指南

1、三叉神經(jīng)痛診治指南疾病簡介：三叉神經(jīng)痛 (Trigeminal neuralgia) 是最常見的腦神經(jīng)疾病， 以一側(cè)面部三 叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)， 國內(nèi)統(tǒng)計的發(fā)病率 10 萬， 女略多于 男，發(fā)病率可隨年齡而增長。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多 于左側(cè)。該病的特點是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電 樣、刀割樣、燒 灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或 微風(fēng)拂面，甚至走路時都會導(dǎo)致陣發(fā)性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘， 疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā) 作間歇期同正常人一樣。病因及發(fā)病機制就三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制， 至今尚無明確的定論

2、， 各 學(xué)說均無法解釋其臨床癥狀。 目前為大家所支持的是三叉神經(jīng)微血管壓迫導(dǎo)致神 經(jīng)脫髓鞘學(xué)說及癲癇樣神經(jīng)痛學(xué)說。臨床表現(xiàn)性別與年齡年齡多在40歲以上，以中、老年人為多。女性多于男性，約為 3 : 2。疼痛部位右側(cè)多于左側(cè)， 疼痛由面部、 口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經(jīng)某一 支或多支，以第二支、第三支發(fā)病最為常見，第一支者少見。其疼痛范圍絕對不 超越面部中線，亦不超過三叉神經(jīng)分布區(qū)域。偶爾有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛者，占 3%;疼痛性質(zhì)如倒割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛，甚至痛不欲生疼痛的規(guī)律三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無預(yù)兆， 而疼痛發(fā)作一般有規(guī)律。 每次疼痛發(fā)作時間由 僅持續(xù)數(shù)秒到12分鐘驟

3、然停止。初期起病時發(fā)作次數(shù)較少，間歇期亦長，數(shù) 分鐘、數(shù)小時不等，隨病情發(fā)展，發(fā)作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸 加重而劇烈。 夜晚疼痛發(fā)作減少。 間歇期無任何不適 ;5 、誘發(fā)因素：說話、吃 飯、 洗臉、剃須、刷牙以及風(fēng)吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，以致病人精神萎靡不振，行動 謹小慎微，甚至不敢洗臉、刷牙、進食，說話也小心，惟恐引起發(fā)作 ;扳機點扳機點亦稱“觸發(fā)點”，常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕 觸或刺激扳機點可激發(fā)疼痛發(fā)作 ;表情和顏面部變化發(fā)作時常突然停止說話、進食等活動，疼痛側(cè)面部可呈現(xiàn)痙攣，即“痛性痙 攣”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚

4、、 眉毛脫落、結(jié)膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態(tài) ;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常體征， 少數(shù)有面部感覺減退。 此類病人應(yīng)進一步詢問病史， 尤其詢問 既往是否有高血壓病史， 進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查， 必要時包括腰穿、 顱底和內(nèi) 聽道攝片、顱腦 CT、MRI 等檢查，以助與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別。分類三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性 （ 癥狀性 ）三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (Primary trigeminal neuralgia) 是指具有臨床癥狀，但 應(yīng)用各種檢查未發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變。繼發(fā)性三叉神經(jīng) (Secondary trigemina

5、l neuralgia) 痛除有臨床癥狀，同時 臨床及影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病如腫瘤、 炎癥、 血管畸形等。 繼發(fā)性三叉神 經(jīng)痛多見于 40 歲以下中、青年人，通 常沒有扳機點，誘發(fā)因素不明顯，疼痛常 呈持續(xù)性，部分患者可發(fā)現(xiàn)與原發(fā)性疾病的其它表現(xiàn)。腦部CT MR、鼻咽部活組織檢查等有助診斷。鑒別診斷牙痛三叉神經(jīng)痛常誤診為牙痛， 往往將健康牙齒拔除， 甚至拔除全部牙齒仍無效， 方引起注意。 牙病引起的疼痛為持續(xù)性疼痛， 多局限于齒齦部， 局部有齲齒或其 它病變，X線及牙科檢查可以確診。副鼻竇炎 (Deputy nose)如額竇炎、上頜竇炎等，為局限性持續(xù)性痛，可有發(fā)熱、鼻塞、濃涕及局部 壓痛

6、等。青光眼 (Glaucoma)單側(cè)青光眼急性發(fā)作誤診為三叉神經(jīng)第 1 支痛，青光眼為持續(xù)性痛， 不放射， 可有嘔吐，伴有球結(jié)合膜充血、前房變淺及眼壓增高等。顳頜關(guān)節(jié)炎疼痛局限于顳頜關(guān)節(jié)腔，呈持續(xù)性，關(guān)節(jié)部位有壓痛，關(guān)節(jié)運動障礙，疼痛 與下頜動作關(guān)系密切，可行 X 線及專科檢查協(xié)助診斷。偏頭痛 (Migraine)疼痛部位超出三叉神經(jīng)范圍，發(fā)作前多有視覺先兆，如視力模糊、暗點等， 可伴嘔吐。疼痛為持續(xù)性，時間長，往往半日至 1-2 日。三叉神經(jīng)炎 (Trigeminal nerve inflammation)病史短，疼痛呈持續(xù)性， 三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺過敏或減退， 可伴有運動障礙。 神經(jīng)炎多在感

7、冒或副鼻竇炎后等發(fā)病。小腦腦橋角腫瘤 (Pons cerebellum Angle tumor)疼痛發(fā)作可與三叉神經(jīng)痛相同或不典型，但多見于 30 歲以下青年人，多有 三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退， 并可逐漸產(chǎn)生小腦腦橋角其他癥狀和體征。 以膽脂 瘤 多見，腦膜瘤、聽神經(jīng)鞘瘤次之，后兩者有其他腦神經(jīng)受累，共濟失調(diào)及顱內(nèi)壓 增高表現(xiàn)較明顯。X線片、CT顱內(nèi)掃描及MRI等可協(xié)助確診。腫瘤侵犯顱底 (Skull base tumor invasion)最常見為鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多數(shù)腦神經(jīng)，頸淋巴結(jié)腫大， 作鼻咽部檢查檢查、活檢、顱底 X線檢查，CT及MRI檢查可確診。舌咽神經(jīng)痛 (Gloss

8、opharyngeal nerve pain)易于三叉神經(jīng)第 3 支痛相混，舌咽神經(jīng)痛的部位不同，為軟腭、扁桃體、咽 舌壁、舌根及外耳道等處。疼痛由吞咽動作誘發(fā)。用 1%可卡因等噴咽區(qū)后疼痛 可消失。三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤可見神經(jīng)節(jié)細胞瘤，脊索瘤，麥氏窩腦膜瘤等，可有持續(xù)性疼痛，病人三叉 神經(jīng)感覺、運動障礙明顯。顱底 X線可能有骨質(zhì)破壞等改變。面部神經(jīng)痛 (Facial neuralgia)多見于青年人，疼痛超出三叉神經(jīng)范圍，可延及耳后、頭頂、枕頸，甚至肩 部等。疼痛持續(xù)性，可達數(shù)小時，與動作無關(guān)，不怕觸摸，可為雙側(cè)性疼痛，夜 間可較重。預(yù)防和日常保養(yǎng)1. 飲食要有規(guī)律 宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因

9、咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及寒性食物等；飲食要營養(yǎng)豐富，平時應(yīng)多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮 水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。2. 吃飯漱口，說話，刷牙，洗臉動作宜輕柔。以免誘發(fā)板機點而引起三叉 神經(jīng)痛。不吃刺激性的食物如洋蔥等。3. 注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面 ；平 時應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動，不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂，心情平和，保持 充足睡眠。4保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發(fā)點”；起居規(guī)律，室內(nèi) 環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。同時臥室不受風(fēng)寒侵襲

10、。適當參加體育運動，鍛 煉身體，增強體質(zhì)。更多三叉神經(jīng)痛常識：三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療 流程治療方法治療細則一般適應(yīng)癥三叉神經(jīng)及半月神 經(jīng)節(jié)圭寸閉術(shù)卡馬西平(carbamazepine ): 對70%勺患者止痛有效，但大適合于不同類型的三叉神經(jīng) 痛患者。約1/3的患者不能耐受其 嗜睡、眩暈、消化道不適 等副作用。開始每日2次，以后可每日3次。每 日，分23次服用，每 日極量。2、苯妥英鈉(sodium phenytoin )： 療效不及卡馬西平。3、 中藥治療：有一疋療效。術(shù)通過注射的藥物直接作 用于三叉神經(jīng)，使之變性， 造成傳導(dǎo)阻滯，而得以止 痛。適合于年輕的三叉神經(jīng)痛患 者。半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射 頻

11、熱凝治療在X線或CT引導(dǎo)下將射頻 針電極插入半月神經(jīng)節(jié) 內(nèi)，通電后逐漸加熱至65 75度，對靶點進行毀 損，持續(xù)時間60秒。此法 適用于因高齡、不能或拒 絕開顱手術(shù)的患者。適用于因高齡、不能或拒絕開 顱手術(shù)的患者。微血管減壓術(shù)全麻下，于患側(cè)耳后、發(fā) 際內(nèi)縱行4cm的直切口， 顱骨開孔，直徑約2cm 于顯微鏡卜進入橋小腦角 區(qū)，對三叉神經(jīng)走行區(qū)進 行探查，將所有可能產(chǎn)生 壓迫的血管、蛛網(wǎng)膜條索 都“松懈”開，并將這些 血管以Tefflon墊片與神 經(jīng)根隔離，一旦責(zé)任血管 (見附1)被隔離，產(chǎn)生 刺激的根源就消失了，三 叉神經(jīng)核的高興奮性就 會隨之消失，恢復(fù)正常。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選的手 術(shù)治療方法。附常見的責(zé)任血管有: 小腦上動脈（75%）,小腦上動脈可形成一向尾側(cè)延伸的血管襻，與三叉神 經(jīng)入腦干處接觸，主要壓迫神經(jīng)根的上方或上內(nèi)方。 小腦前下動脈（10%），般小腦前下